中央入路路徑在腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中的應(yīng)用

趙海劍 平洪 沈歷宗 楊金云 張曉雨

【摘要】目的探討中央入路手術(shù)路徑在腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中應(yīng)用的可行性。方法回顧性分析2013年1月～2014年5月開展的12例經(jīng)中央入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除患者的臨床資料。結(jié)果所有手術(shù)均順利進(jìn)行，平均手術(shù)時(shí)間125.4±46.5min，平均出血量為70.6±31.9ml，平均住院日為9.1±3.4d，無并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論在腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中使用中央入路途徑，能降低手術(shù)操作難度，符合腫瘤根治原則。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)路徑

【中圖分類號(hào)】R735.35【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2015）01-00080-01

隨著外科醫(yī)師對(duì)微創(chuàng)理念理解的不斷加深及腹腔鏡技術(shù)的日益發(fā)展成熟，腹腔鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用消化道腫瘤的根治性手術(shù)，尤其腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸癌治療中的安全性及根治性已得到認(rèn)可。右半結(jié)腸切除術(shù)在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中難度較大，多數(shù)手術(shù)醫(yī)師在行該類手術(shù)時(shí)仍習(xí)慣于傳統(tǒng)的手術(shù)路徑及操作。我科自2013年1月至2014年5月使用中央入路路徑行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)（laparoscopicrighthemicolectomyLRH）12例，取得滿意效果，報(bào)告如下。

1、資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析我科自2013年1月至2014年5月使用中央入路路徑行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)12例患者，其中男性7例，女性5例；年齡最大81歲，最小47歲，平均68.1歲。其中盲腸癌4例，升結(jié)腸癌6例，結(jié)腸肝曲癌2例?；颊咝g(shù)前皆行電子結(jié)腸鏡檢查，并行病理活檢證實(shí)為結(jié)腸腺癌。術(shù)前通過胸部X線及腹部CT檢查排除遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移及腹腔內(nèi)擴(kuò)散。通過術(shù)前評(píng)估，12例患者無腹盆腔手術(shù)史，無嚴(yán)重的心肺肝腎功能不全，能耐受腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)方式擬定為腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，手術(shù)由相對(duì)固定的團(tuán)隊(duì)完成，手術(shù)方式經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過，并取得患者及家屬充分知情同意。

1.2手術(shù)方法

患者均接受氣管內(nèi)插管全身麻醉?；颊哐雠P位，雙腿分開呈“大”字型，術(shù)者位于患者左側(cè)，第一助手位于患者右側(cè)，第二助手站立于患者雙腿之間。采用5孔法，于臍下建立觀察孔，左上腹作為主操作孔（12mmtrocar），左下腹為輔助操作孔（10mmtrocar），右上腹及右下腹為輔助孔（5mmtrocar），如圖1所示。操作完成后，將右側(cè)腹兩孔連線切開作為取腫瘤腸段的小切口，長(zhǎng)約6cm。

圖1.5孔法穿刺套管位置（S：Surgeon；A：Assistant）圖2.手術(shù)路徑及切除范圍[1]使用超聲刀進(jìn)行分離操作，遵循由內(nèi)而外、自下而上、無菌無瘤原則，首先處理血管。以右髂窩小腸系膜和升結(jié)腸系膜之間系膜內(nèi)藍(lán)色的條紋定位腸系膜上靜脈（SMV），自此處由下而上打開后腹膜，沿途解剖并定位出回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管及中結(jié)腸血管右側(cè)支，并使用Hemolock結(jié)扎相應(yīng)血管，沿途清掃相應(yīng)淋巴結(jié)，如圖2[1]所示。沿SMV血管鞘右側(cè)打開結(jié)腸系膜，進(jìn)入Toldt和Gerota筋膜之間的融合間隙，由內(nèi)向外進(jìn)行分離達(dá)右側(cè)腹壁及結(jié)腸肝曲韌帶背側(cè)后，游離大網(wǎng)膜和右側(cè)胃結(jié)腸韌帶，切斷肝結(jié)腸韌帶及膈結(jié)腸韌帶，切開升結(jié)腸外側(cè)腹膜并由此再次進(jìn)入融合間隙，充分游離右半結(jié)腸。解除氣腹，將右側(cè)腹兩穿刺孔之間腹壁切開入腹，切口保護(hù)后將游離腸管提出腹外并一同切除右半結(jié)腸，行回腸、橫結(jié)腸端側(cè)吻合。

2、結(jié)果

所有病例無中轉(zhuǎn)開腹，均順利完成手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間125.4±46.5min；平均出血量為70.6±31.9ml。術(shù)后石蠟切片病理證實(shí)12例均為結(jié)腸腺癌，平均住院日為9.1±3.4d。術(shù)后患者恢復(fù)順利，無術(shù)后出血、肺部感染、切口及腹腔感染、淋巴漏及吻合口瘺、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，無住院期間死亡病例。

3、討論

第一例腹腔鏡輔助結(jié)腸切除手術(shù)開展1991年[2]，隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟和應(yīng)用，對(duì)此的研究也越來越多。LacyAM等[3]通過對(duì)比腹腔鏡手術(shù)組及開腹手術(shù)組病例資料發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組具有以下優(yōu)點(diǎn)：失血少，腸蠕動(dòng)恢復(fù)快，禁食時(shí)間短，住院時(shí)間短以及并發(fā)癥發(fā)生率低等，因而他們認(rèn)為腹腔鏡輔助結(jié)腸切除手術(shù)是安全的并且值得推廣。關(guān)于其手術(shù)路徑，目前較為公認(rèn)的有四種：（1）從右結(jié)腸旁溝由外向內(nèi)、從下向上血管根部清掃；（2）從外向內(nèi)、從下向上分離系膜，最后在臍上正中作一小切口，直視下血管清掃；（3）從內(nèi)向外、從下向上的淋巴清掃；（4）按開放手術(shù)模式，從內(nèi)向外、從上向下，沿腸系膜上靜脈干清掃[4]。前兩種可以認(rèn)為是外側(cè)入路法，而后兩種可視為中央入路法。

中央入路腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)步驟包括：（1）游離結(jié)扎各血管根部，包括回、結(jié)腸血管，右結(jié)腸血管及結(jié)腸中血管右支等；（2）逐步打開系膜并清掃淋巴組織；（3）游離各部位腸段。由于其游離方法具有實(shí)際操作上的優(yōu)勢(shì)，被越來越多的運(yùn)用于腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)中，并在2004年歐洲內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會(huì)會(huì)議上被正式確認(rèn)為腹腔鏡輔助下結(jié)腸切除術(shù)的推薦徑路[5]。在中央入路途徑中，我們的體會(huì)是腸系膜上靜脈（SMV）的定位具有比較重要的解剖學(xué)意義：內(nèi)鏡下可見起于右髂窩上緣、腸系膜內(nèi)、小腸系膜和升結(jié)腸系膜交界部寬約1cm的藍(lán)色條紋，向頭側(cè)越過十二指腸水平部[6]；于藍(lán)色條紋處切開腸系膜即可進(jìn)入SMV的血管鞘，并向頭側(cè)依次定位SMV右側(cè)回結(jié)腸靜脈、右結(jié)腸靜脈、上右結(jié)腸靜脈、中結(jié)腸靜脈和胃網(wǎng)膜右靜脈等及其伴隨動(dòng)脈，離斷血管后，可于SMV右側(cè)打開升結(jié)腸系膜，并由此進(jìn)入Toldt和Gerota筋膜之間的融合間隙。

在我們的操作中，所有的操作均遵循上述步驟。在進(jìn)行血管的解剖時(shí)，牽拉緊張升結(jié)腸系膜并確認(rèn)回結(jié)腸血管后，定位腸系膜上靜脈，并由此以超聲刀進(jìn)行血管的解剖、離斷。血管的處理，減少了出血，保證了手術(shù)視野的清晰；解剖血管的同時(shí)，清除血管鞘周圍的淋巴結(jié)締組織，阻止了腫瘤細(xì)胞的血管轉(zhuǎn)移，符合結(jié)腸腫瘤根治性原則。同時(shí)，由于解剖在疏松的融合間隙內(nèi)進(jìn)行，無大血管存在，超聲刀輕柔分離即能充分游離，具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）減少了出血，符合微創(chuàng)原則；（2）維護(hù)了腎前筋膜的完整性，避免了右側(cè)腎、輸尿管和生殖血管的損傷；（3）保證了結(jié)腸系膜的完整性，達(dá)到了完整結(jié)腸系膜切除（completemesocolicexcision，CME）的目的，而右半結(jié)腸癌根治術(shù)中執(zhí)行CME符合腫瘤根治性切除原則，同時(shí)具備可行性及安全性[7]。

總之，在腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中使用中央入路途徑，能夠獲得良好的手術(shù)視野，并能降低手術(shù)操作難度及術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，符合腫瘤根治原則，具有良好的應(yīng)用前景。在后續(xù)的研究中，將進(jìn)一步增加病例數(shù)，并對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥、遠(yuǎn)期療效及生存率等進(jìn)行隨訪，以期望進(jìn)一步發(fā)掘中央入路途徑在結(jié)直腸癌中的應(yīng)用價(jià)值。

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