環(huán)枕畸形圍手術(shù)期護(hù)理

曹奕文

【摘要】環(huán)枕畸形（Atlanto occipital malformation）是指枕骨底部及頸椎發(fā)育異常，該病通常合并神經(jīng)系統(tǒng)及軟組織的發(fā)育異常，環(huán)枕畸形通常包括：扁平顱底，顱底凹陷，環(huán)枕融合，頸椎分節(jié)?全，環(huán)區(qū)錐脫位，小腦扁桃體下疝畸形。目的 討論環(huán)枕畸形術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理，配合治療，促進(jìn)患者早日康復(fù)。結(jié)論 護(hù)理要點如下：1、觀察瞳孔意識及生命體征。2、觀察有無嗆咳，呼吸困難，紫紺情況及血氧飽和度。3、指導(dǎo)患者軸位翻身，觀察患者肢體活動，指導(dǎo)家屬協(xié)助翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生。4、觀察患者眼瞼水腫情況，注意控制飲水。5、參考有關(guān)檢查結(jié)果，如 CT檢查，磁共振（MRI），血清電解質(zhì)等。

【關(guān)鍵詞】環(huán)枕畸形；圍手術(shù)期；護(hù)理

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）02-0135-02

環(huán)枕畸形 指枕骨底部及第一二頸椎發(fā)育異常，包括：扁平顱底，顱底凹陷。礙由于畸形的類型?同，常有各自?同的臨床表現(xiàn)。常見癥狀：四肢乏?，頭暈，偏身感覺障，共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫，步態(tài)蹣跚，癱瘓，二便失禁等。脊髓空洞癥通常與環(huán)枕畸形同時存在，其臨床表現(xiàn)主要有頸胸段的痛溫覺分離，手部肌肉多有萎縮和畸形。

【臨床表現(xiàn)】

嬰幼兒時期由于組織彈性較好，癥狀?明顯。成?后，局部組織的結(jié)構(gòu)發(fā)生變化（增

厚，粘連，瘢痕形成）導(dǎo)致局部組織血管，神經(jīng)受損，出現(xiàn)聲音嘶啞，飲水嗆咳，吞咽困難，頭暈?zāi)垦＃闹槟痉?，行走?穩(wěn)等。上述癥狀時好時壞，呈進(jìn)行性加重。常合并頸項粗短，枕后發(fā)際較低，頭顱歪偏，面頰和耳?對稱。

【臨床癥狀】

飲水嗆咳，吞咽困難，聲音嘶啞，頭暈?zāi)垦?，頸短，枕后發(fā)際線較低，面頰?對稱，

手部肌肉萎縮，四肢麻木乏?，偏身感覺障礙，共濟(jì)失調(diào)，步態(tài)蹣跚，癱瘓，二便失禁。

【治療方式】

一般采用枕下后正中入路枕下減壓術(shù)和/或經(jīng)口咽入路齒狀突磨除術(shù)。

【術(shù)前護(hù)理】

（1）心理護(hù)理：頸椎手術(shù)由于部位特殊，靠近延髓，周圍有大血管及神經(jīng)通過，故頸椎手術(shù)的風(fēng)險大，患者心理負(fù)擔(dān)重，存在高度精神?安，對治療前景悲觀。通過對手術(shù)患者及家屬做耐心的解釋工作，介紹疾病的相關(guān)知識，手術(shù)的必要性，交代術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后配合，增加患者的安全感，同時列舉以往成功的手術(shù)案例，或請病房同類手術(shù)后患者及家屬介紹如何配合手術(shù)的經(jīng)驗，以增強(qiáng)患者信心，消除顧慮，取得患者最佳的主觀配合，愉快接受手術(shù)。

（2）體位訓(xùn)練：頸椎手術(shù)由于術(shù)中術(shù)后有特殊的體位要求，術(shù)前應(yīng)加以鍛煉，這樣有助于術(shù)中術(shù)后的管理。除?常規(guī)進(jìn)行床上排便訓(xùn)練以外，行頸后路手術(shù)者，術(shù)前三天開始俯臥位，從最初每次20-30min，逐漸增加至2-3h。

（3）呼吸功能的鍛煉：由于病變部位較高，呼吸功能極易受影響。因此，術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能的練習(xí)，目的是增加肺活?，減少氣管和肺內(nèi)分泌物，促進(jìn)痰液排除，減少術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)前要求患者戒煙，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。增加肺部通氣功能的方法：a.深呼吸練習(xí)：吸氣時雙肩放松，氣體由鼻吸入，然后屏住2s左右，呼氣時用口慢慢呼出。b.有效咳嗽練習(xí)：先深吸氣，然后連續(xù)小聲咳嗽，將痰液咳至支氣管口，然后用?咳嗽，將痰液排出。c.吹氣球練習(xí)：鼓勵患者一次性將氣球吹得盡可能大，放松5-10s，然后重復(fù)以上動作。每次10-15min，每日三次。

（4）配置合適的頸托：由于手術(shù)使頸椎的穩(wěn)定性相對受到影響，因而配置適當(dāng)?shù)耐夤潭?，對限制頸部過度運(yùn)動，幫助頸部傷口愈合，促進(jìn)植骨的融合等，都是很有必要的。選擇?同的型號，并協(xié)助患者試戴，直到達(dá)到即能控制頸部活動，又感到比較舒適為宜。可讓患者術(shù)前戴頸托適應(yīng)一段時間，以使患者在術(shù)后獲得良好的外固定，為早日下床活動打下良好的基礎(chǔ)。

【術(shù)后護(hù)理】

頸椎手術(shù)的各種嚴(yán)重意外如傷口血腫形成大都出現(xiàn)于術(shù)后當(dāng)日，因此術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)視為并發(fā)癥多發(fā)的最危險時期，必須特別重視。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，為搶救提供良好時機(jī)。

（1）生命體征的觀察：患者回病房后，與麻醉師，手術(shù)室護(hù)送人員交接患者生命體征情況，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓，脈搏，呼吸，血氧飽和度及觀察意識狀態(tài)。因頸椎手術(shù)尤其術(shù)上頸椎手術(shù)可影響延髓呼吸中樞，易引起呼吸功能減弱，故應(yīng)嚴(yán)密觀察患者呼吸，直至平穩(wěn)，一旦有異常變化，立即匯報醫(yī)生并協(xié)助處理。

（2）體位的護(hù)理：患者返回病房向床上搬動時，人?要充足，動作要協(xié)調(diào)一致，一人固定頭部，保證搬運(yùn)時保持頭，頸，胸部一致，防止旋轉(zhuǎn)及擺動，與其他人員共同用?將患者平移至病床，然后予以去枕仰平臥，24h內(nèi)盡可能減少頸部的活動次數(shù)及幅度，特別是高位椎節(jié)施術(shù)者。因為，局部制動?僅可以減少出血，且可以防止植骨的滑脫。由于全麻術(shù)后肌肉處于麻痹松弛受壓狀態(tài)，易導(dǎo)致褥瘡發(fā)生，所以定時為患者做被動運(yùn)動，保護(hù)肌肉和關(guān)節(jié)的活動性。適當(dāng)做皮膚按摩，增加局部血液循環(huán)，可有效防止褥瘡發(fā)生。術(shù)后開始為患者翻身，保持軸位翻身，尤其防止頸部扭曲，術(shù)后3-5天采用頸托固定后逐步坐，立，

下地鍛煉。

（3）脊髓功能的觀察：由于手術(shù)的牽拉刺激，術(shù)中頸髓周圍減壓咬骨的操作及周圍血腫的壓迫均可造成或加重脊髓和神經(jīng)的損傷，患者可出現(xiàn)聲音嘶啞，術(shù)前癥狀加重，甚至可出現(xiàn)四肢感覺運(yùn)動障礙，大小便功能障礙或癱瘓，所以因密切觀察患者的四肢感覺和運(yùn)動是否存在?？蓢诨颊呶杖?，抬腿，每2h檢查一次，連續(xù)檢查兩天。大部分損傷是可以逆轉(zhuǎn)的，漸進(jìn)的，故及時發(fā)現(xiàn)，及時處理至關(guān)重要。

（4）硬脊膜破裂及腦脊液漏的護(hù)理：腦脊液漏多在術(shù)后3-4天發(fā)生。其預(yù)防措施除?術(shù)中按規(guī)定仔細(xì)縫合蛛網(wǎng)膜，切口部位放置明膠海綿或用肌肉組織覆蓋外，術(shù)后可給予a.去枕平臥。b.拔除引流管，以厚紗布覆蓋頸部切口適當(dāng)加壓，防止腦脊液繼續(xù)流失。c.每日補(bǔ)充液體1000-3000ml，適當(dāng)補(bǔ)鹽，并觀察有無顱壓降低癥狀。d.應(yīng)加大抗生素用?，保持切口敷料清潔，預(yù)防感染發(fā)生。

（5）切口感染的護(hù)理：切口感染可蔓延至椎管，脊髓，腦脊膜，后果嚴(yán)重，注意預(yù)防。

頸后路?易發(fā)生，主要原因為術(shù)后長時間仰臥，局部潮濕?透氣，切口滲血多或血腫等為細(xì)菌繁殖提供?有利條件。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)傷口周圍護(hù)理，及時?換敷料，保持局部清潔干燥，注意觀察患者的體溫變化，局部的疼痛性質(zhì)（有跳痛者可疑），頸部活動嚴(yán)重受限者必須重視。如發(fā)生感染，應(yīng)加大抗生素用?，可拆除縫線引流，必要時，視具體情況做進(jìn)一部處理。

（6）功能鍛煉：術(shù)后對肢體功能加強(qiáng)鍛煉。

（7）健康教育：頸托要持續(xù)佩戴3個月，出院后要繼續(xù)功能鍛煉，促進(jìn)肌?及神經(jīng)恢復(fù)。禁止劇烈的體育活動及頸部劇烈活動。

參考文獻(xiàn)：

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