結(jié)腸鏡下高頻電及氬束凝聯(lián)合治療332例大腸息肉療效分析

馬瑞卿 劉松豪

【摘? 要】目的：總結(jié)探討結(jié)腸鏡下利用高頻電及氬束凝聯(lián)合治療大腸息肉的效果及體會(huì)。方法：門診及住院大腸息肉332例，共計(jì)500余枚息肉。采用結(jié)腸鏡下高頻電凝、高頻圈套、氬束凝等聯(lián)合治療方法。結(jié)果：本組332例患者只有1例乙肝患者術(shù)后遲發(fā)性大便潛血陽性，其余均未發(fā)生出血及穿孔并發(fā)癥。討論：結(jié)腸鏡下高頻電+氬束凝聯(lián)合治療大腸息肉經(jīng)濟(jì)、安全、療效好、并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】結(jié)腸鏡;高頻電;氬束凝;大腸息肉

大腸息肉是一種常見病、多發(fā)病，任何年齡都可發(fā)病。其主要臨床表現(xiàn)為便血，腹痛、腹瀉及大便習(xí)慣改變，部分息肉如不及時(shí)處理可發(fā)生惡變，被視為癌前病變。我院2002年至2012年自開展結(jié)腸鏡檢查及結(jié)腸鏡下治療后共檢出大腸息肉332例。由原來單純的高頻電切及電凝逐漸改為與氬氣電凝聯(lián)合治療。根據(jù)其息肉的大小、形態(tài)不同選擇合適的聯(lián)合及輔助方法。其治療效果滿意、治愈率高、并發(fā)癥極少，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1? 臨床資料

2002年至今共檢出大腸息肉332例，共500余枚。其中：男208例（62.7%），女124例（37.3%），年齡18—84歲平均46.2歲。臨床表現(xiàn)為血便及粘液便140例（42.2%）、腹痛、腹瀉112例（33.7%），大便習(xí)慣及形狀改變72例（21.7%），大腸癌術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)息肉8例（2.4%），332例息肉患者中單發(fā)者198例（56.6%），多發(fā)性息肉144例（43.4%），332例500余枚息肉中直徑<0.5cm200枚（40%），0.6—2.Ocm210枚（42%），2.0—3.0cm56枚（11.2%），>3 cm34枚（6.8%），分布于直腸160枚（32%），乙狀結(jié)腸105枚（21%），降結(jié)腸98枚（18.6%），橫結(jié)腸85枚（17%），升結(jié)腸52（10.4%），回盲部50 枚（10%）。息肉多呈圓型、半圓型、乳頭型或分葉狀。息肉粘膜表面光滑或顆粒狀，部分息肉表面有糜爛或出血。其中有蒂160枚（32%），亞蒂180枚（36%），無蒂260枚（32%），病理為腺瘤型180例（54.2%），炎癥型116例（34.9%），增生型32例（9.6%），癌變4例（1.2%）送外科手術(shù)。

2? 儀器設(shè)備

富士EG-201FP電子結(jié)腸鏡：奧林巴斯cv-260電子結(jié)腸鏡;上海威爾遜UES-30高頻電灼器;山東玉華YHA300氬氣高頻電凝器及其他圈套器、網(wǎng)籃、注射器、異物爪等輔助器材，1：1000腎上腺素溶液。

3? 操作方法

按常規(guī)的結(jié)腸鏡檢查進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前查血常規(guī)及出凝血時(shí)間、測(cè)量血壓、心電圖檢查。確定無禁忌癥者方可進(jìn)行診療。對(duì)己做過結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的息肉必須進(jìn)行病理分析，確診為非惡性腫瘤者方可進(jìn)行治療。治療前先觀察息肉的大小及形態(tài)，如果是有蒂或者亞蒂的小息肉可直接一次性用高頻電圈套器切除，而對(duì)個(gè)別有蒂或亞蒂的大息肉，因其體積大，很難一次性圈套切除者可先從息肉的頂部或側(cè)部分塊切除，逐漸將息肉的蒂部顯露出來，然后再做徹底的切除。摘除息肉后，對(duì)息肉的蒂部行氬束凝噴射燒灼，使其泛白、泛黃，甚至出現(xiàn)黝黑樣變?yōu)橹埂?duì)于少于0.5cm的無蒂小息肉，可用高頻電熱活檢鉗直接咬除，或用氬束凝電極頭直接噴射灼除。對(duì)無蒂甚至與腸壁分界不清的巨大扁平息肉，無法用常規(guī)方法直接圈套也可用氬束凝直接噴射灼除，也可根據(jù)其形態(tài)及部位先用注射針在息肉基底部粘膜下注射腎上腺素液2—4點(diǎn)，每點(diǎn)注射0.5—1 ml，使局部粘膜發(fā)白并腫脹隆起，然后用圈套器套住腫脹部位將息肉切除，再用氬束凝處理其基底部殘留病變組織。注意：高頻電切的指數(shù)是2.5—3.5范圍內(nèi)，在圈套器切除時(shí)要電切、電凝交替應(yīng)用，氬束凝流量在2.0—2.5之間，其電極頭距病變粘膜0.3—0.5cm，以1—3秒/次的時(shí)間施以氬束凝治療，燒灼時(shí)以息肉變黑變白為止。如有出血可再點(diǎn)灼數(shù)次，觀察無出血時(shí)方可停止治療。多發(fā)性息肉分次由高位到低位燒灼。術(shù)后給予流質(zhì)飲食、止血、抗炎、補(bǔ)液觀察2—3天，如無異常表現(xiàn)才可囑病人出院。

4? 結(jié)果

198例單發(fā)息肉一次性切除占100%，144例多發(fā)息肉中6枚以下息肉一次性切除108例（占88%），7枚以上息肉者根據(jù)情況，如有較大息肉可分2次切除（12%），治療過程中，除有1例乙肝患者出現(xiàn)遲發(fā)性大便潛血陽性，其余無出血及穿孔并發(fā)癥發(fā)生。所有經(jīng)過治療的患者在術(shù)后2—3月及半年后復(fù)查，小數(shù)可見手術(shù)部位色澤較周圍正常粘膜變白外，其它基本正常，病變部位難以找到。其中18例患者在術(shù)后6個(gè)月—1年后出現(xiàn)腹痛、腹瀉，復(fù)查腸鏡再次發(fā)現(xiàn)息肉可再次治療。

5.討論

5.1大腸息肉是指起源于粘膜上皮并向強(qiáng)內(nèi)隆起的的病變組織，可發(fā)生在直腸、結(jié)腸的任何部位，是腸道常見的良性腫瘤。而腺瘤性息肉與大腸癌關(guān)系密切，曾有資料報(bào)道^【1】以為70%腺瘤性息肉在增生過程中癌變的機(jī)會(huì)增大。Morson^【2】則認(rèn)為：約有半數(shù)以上的結(jié)腸癌是由腺瘤性息肉演變而來的。二本組的腺瘤性息肉的發(fā)病率最高，以180例（54.2%）。因此為預(yù)防息肉惡變，最好的辦法是及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)切除。以往﹥2cm的腺瘤性息肉都是通過外科手術(shù)治療的。因?yàn)橛匈Y料報(bào)道﹥2cm的腺瘤性息肉，其惡變率為27.8-58%、﹥4cm的腺瘤性息肉幾乎100%癌變^【3】.所以，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為只有手術(shù)治療才安全、有限。而手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，又可引起多種并發(fā)癥。有的患者由于自身的體質(zhì)差，又不適合外科手術(shù)治療。自開展消化內(nèi)鏡下的治療以來，大腸息肉的內(nèi)鏡治療越來越受到臨床治療的青睞，成為首選的治療方法。我院通過10余年的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高和發(fā)展，大部分大腸息肉只要病理證實(shí)無癌變，完全可以通過結(jié)腸鏡來替代外科手術(shù)治療。這不僅免除了外科手術(shù)的治療風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，也簡(jiǎn)化了息肉手術(shù)的過程，減少了患者因外科手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

5.2治療體會(huì)：在治療過程中，可根據(jù)息肉的大小及性質(zhì)選擇合適的功率與氬氣流量。手術(shù)前要清理干凈病灶周圍的粘液和血痂，以清晰的視野進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)病變的部位調(diào)節(jié)好鏡身的深度與角度，交換患者的體位，取得最佳手術(shù)方位。對(duì)廣基小息肉氬束凝治療時(shí)電極頭要對(duì)準(zhǔn)病灶，部位要準(zhǔn)確，點(diǎn)射速度要快，盡量不要傷及周圍的正常粘膜而擴(kuò)大損傷部位。氬束凝的電極頭距病變粘膜的距離為0.3～0.5CM為宜。使用圈套器時(shí)不要圈套過深，以免造成穿孔。對(duì)大息肉的根基處理要干凈徹底，以免引起復(fù)發(fā)。也不能過深燒灼，以免引起過度治療造成潰瘍及穿孔。腸道的術(shù)前準(zhǔn)備要干凈徹底，有便秘者可提前2-3天服用緩瀉藥，不可用甘露醇清潔腸道，以免手術(shù)中引起爆炸^【4】。術(shù)后視病人的情況及息肉的大小囑病人流質(zhì)飲食3-5天，給予補(bǔ)液、止血、抗炎等治療。如有腹痛及腹脹及時(shí)排查穿孔等并發(fā)癥，必要時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診。

5.3目前內(nèi)鏡下的大腸息肉治療手段有多種，包括傳統(tǒng)的注射療法（無水乙醇、硬化劑）、套扎法、微波治療法、激光治療法、高頻電凝法、射頻療法、氬束凝療法等。我院自結(jié)腸鏡下息肉切除主要使用高頻電及氬束凝兩種方法配合治療，在治療大腸息肉過程中使用高頻電的比例比較高，尤其是帶蒂的息肉使用高頻電圈套器套切干凈，簡(jiǎn)便。而<0.5CM的小息肉可直接用高頻電熱活檢鉗進(jìn)行夾除。但高頻電是直接與粘膜接觸，治療過程中可發(fā)生粘連，須經(jīng)常拔出進(jìn)行擦洗，而延誤治療時(shí)間，而且在結(jié)束治療時(shí)，粘連的組織可隨高頻電極頭的脫離引起局部出血。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)曾報(bào)道有11-16%^【5】。而氬束凝治療時(shí)其電極頭是不接觸組織的，就不會(huì)引起電極頭粘連現(xiàn)象，也就不會(huì)引發(fā)創(chuàng)口出血。尤其對(duì)于直徑>2CM的有蒂息肉，在圈套器摘除后再用氬束凝處理其息肉的粗大蒂基就不會(huì)有出血的并發(fā)癥了。

另外，對(duì)于較大的廣基無蒂息肉，不適宜圈套者可直接使用氬束凝有效治療，這是高頻電無法代替的。氬束凝可迅速止血，不粘連，且速度也較高頻電快，但比起高頻電來也有缺點(diǎn)。許多患者反映手術(shù)后可出現(xiàn)局部疼痛及脹氣等。本組患者中無嚴(yán)重的出血基穿孔等并發(fā)癥。針對(duì)腸道的大息肉及難切性息肉，探討其安全有效的治療手段是許多消化內(nèi)鏡工作者一直討論的熱題。我院通過10余年的內(nèi)鏡治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為，高頻電與氬束凝配合治療，可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，是治療大腸息肉安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法，值得推廣。

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