肝癌TACE術(shù)后不同影像學(xué)隨訪的優(yōu)勢及限度

黃濤 劉勇 張艷麗

【摘? 要】經(jīng)動脈導(dǎo)管化療栓塞術(shù)（TACE）是目前應(yīng)用較為廣泛的中晚期肝癌患者非外科手術(shù)治療的首選方法，準(zhǔn)確判斷肝癌TACE治療術(shù)后的療效對臨床及時把握治療時機(jī)，選擇治療方案，提高患者的生存及預(yù)后有重要意義。肝癌介入治療后重復(fù)治療的主要評價指標(biāo)為AFP和影像學(xué)檢查，本文就超聲、CT、MRI幾種主要的影像學(xué)隨訪的優(yōu)勢及限度做簡要綜述。

【關(guān)鍵詞】肝癌;TACE;影像學(xué)檢查方法

Hepatocellular carcinoma TACE different imaging advantages and limits of follow-up

Huang Tao，Liu Yong，Zhang Yanli（corresponding author）

（Department of Radiology radiology Luzhou Medical College Affiliated Hospital of Sichuan Luzhou 646000）

Abstract：Transcatheter arterial chemoembolization（TACE）is widely used as the preferred method of surgical operation in the treatment of patients with advanced non HCC，accurately judge the curative effect of treatment of liver cancer after TACE for clinical to grasp the timing of treatment，treatment options，it is important to improve the survival and prognosis of the patients.The main evaluation index of interventional therapy of hepatocellular carcinoma after repeated treatment for AFP and imaging examination，the ultrasound，CT，MRI several main imaging advantages and limits of the follow-up review briefly.

Key words：Hepatocellular Carcinoma? TACE? Imaging methods

原發(fā)性肝癌（primary carcinoma of liver）在我國是比較常見的、死亡率高居第二位的惡性腫瘤。而早期肝癌癥狀不典型，且惡性程度高，進(jìn)展速度快，大部分病人在就診時已失去手術(shù)機(jī)會。TACE（transcatheter arterial chemoembolization）是選擇性或超選擇性插入到腫瘤供血靶動脈后，注入適量的栓塞劑及化療藥物的混合劑，使靶動脈破壞、閉塞，引起腫瘤組織的缺血壞死。由于對正常肝組織無損傷，也不受腫瘤大小、位置或數(shù)量的影響，現(xiàn)已成為中晚期肝癌非手術(shù)治療的首選方法^[1]。但由于TACE的局限性，很難一次性使所有腫瘤細(xì)胞完全壞死，且復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高^[2]。所以在TACE術(shù)后進(jìn)行準(zhǔn)確的療效評估對臨床及時把握治療時機(jī)，選擇治療方案，提高患者的生存及預(yù)后有重要意義。肝癌TACE術(shù)后重復(fù)治療的主要評價指標(biāo)為AFP和影像學(xué)檢查。DSA原為金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)檢查，不作為常規(guī)隨訪。本文就超聲、CT、MRI幾種主要的影像學(xué)隨訪的優(yōu)勢及限度做簡要綜述。

1超聲

1.1常規(guī)超聲（Ultrasonography US）

超聲檢查技術(shù)由于其廉價、安全、無損傷、無禁忌等優(yōu)點被廣泛用于腹部臟器病變的篩查和檢出。肝癌的常規(guī)超聲聲像圖表現(xiàn)多樣，可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的類圓形團(tuán)塊，內(nèi)部可顯示均勻或不均勻的低回聲、強(qiáng)回聲和混雜回聲，腫瘤周邊可見完整或不完整的低回聲暈，在側(cè)后方形成聲影，因此診斷特異性較低。且當(dāng)病灶較小，位置表淺，或是病灶回聲與正常肝組織接近時，常規(guī)超聲因分辨率較低常導(dǎo)致漏診 ^[3-4]。

1.2彩色多普勒（color doppler flow imaging，CDFI）

彩色多普勒超聲是評價肝癌的血流分布情況及血流性質(zhì)常用的一種無創(chuàng)手段，肝癌病灶內(nèi)可見豐富的動脈血供，為高速低阻血流頻譜，可發(fā)現(xiàn)“門靜脈偽像”，還可為肝癌侵犯周圍結(jié)構(gòu)提供靈敏可靠的信息。但彩色多普勒對腫瘤血供的檢測僅局限于主干或較大分支血管的血流，而對于微細(xì)血管及低速血流的檢測存在一定局限性。尤其是肝癌患者多合并慢性肝病和肝硬化等，致使微小的復(fù)發(fā)病灶與硬化結(jié)節(jié)的鑒別診斷更加困難。而由于肋骨、肺氣、呼吸運動等影響，導(dǎo)致超聲對部分特殊部位（近隔頂）的病灶顯示欠清。

1.3 超聲造影（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）

超聲造影也叫聲學(xué)造影，是通過靜脈注射超聲造影劑，來增強(qiáng)人體的血流信號，實時動態(tài)地觀察切面內(nèi)病灶和肝實質(zhì)血流灌注的全過程，通過相關(guān)軟件可計算出相關(guān)灌流參數(shù)，以提高病變的檢出率，并對病變的良惡性進(jìn)行鑒別。肝癌超聲造影圖像與CT增強(qiáng)類似，表現(xiàn)為造影劑的“快進(jìn)快出”，即動脈期明顯強(qiáng)化，門脈期增強(qiáng)信號減退，到延遲期完全減退。TACE術(shù)后如果腫瘤滅活，CEUS上表現(xiàn)為病灶增強(qiáng)部分三期均無明顯強(qiáng)化，呈 “黑洞樣”回聲。殘存腫瘤因體積大小不同導(dǎo)致在動脈期可表現(xiàn)為一處或多處壁結(jié)節(jié)狀、月牙狀或半環(huán)狀高增強(qiáng)，可作為殘存病灶的診斷依據(jù)^[5]。超聲造影具有無創(chuàng)、無過敏性、無運動偽影、易于重復(fù)等優(yōu)勢。對低速血流也較敏感，從而客觀地獲得病灶內(nèi)的微循環(huán)信息。而且國內(nèi)外有學(xué)者研究證實，在診斷準(zhǔn)確性上CEUS明顯優(yōu)于常規(guī)超聲及CDFI^[6]。但在肝癌介入治療中對位置較深或血流速度較慢的病灶漏診率較大;造影增強(qiáng)持續(xù)時間較短，不能觀察肝癌多個切面造影的變化，且一次超聲造影只能重點觀察一個病灶三期的造影過程，多個病灶需多次注射造影劑^[7]。

2? CT

2.1常規(guī)增強(qiáng)CT掃描

常規(guī)CT增強(qiáng)是評價原發(fā)性肝癌TACE療效較常用的無創(chuàng)隨訪方法。大量的研究證明肝癌TACE術(shù)后，腫瘤內(nèi)碘油的沉積形狀及含量直接影響治療效果。碘油沉積越密實，腫瘤壞死越明顯，反之，腫瘤的殘存、復(fù)發(fā)率越高。CT平掃可明確顯示TACE術(shù)后腫塊內(nèi)致密碘油沉積狀況。而腫瘤的強(qiáng)化與血供密切相關(guān)，所以螺旋CT三期動態(tài)增強(qiáng)掃描根據(jù)不同時相CT圖像特點及三維后處理能更好地顯示腫瘤的性質(zhì)、活性、血供及殘留所占比例等[8]。據(jù)文獻(xiàn)研究[9]，CT對較小的碘油沉積缺損區(qū)可因部分容積效應(yīng)而觀察不清;多次介入后腫瘤供血肝動脈變細(xì)，且碘油缺損區(qū)可能僅靠側(cè)支循環(huán)或門靜脈供血，導(dǎo)致增強(qiáng)時強(qiáng)化不明顯，而碘油在CT圖像上的高密度衰減，也影響增強(qiáng)后對碘油周邊殘存瘤灶強(qiáng)化的觀察。因此受多種因素的影響，常規(guī)增強(qiáng)CT在評價TACE后的腫瘤殘存或復(fù)發(fā)仍有一定的困難。

2.2CT灌注成像（computed tomography perfusion imaging CTPI）

CT灌注成像是在靜脈注射對比劑同時，對選定層面進(jìn)行連續(xù)多次同層掃描，以獲得該層面每一像素的時間--密度（time density curve，TDC）曲線，并利用不同的數(shù)學(xué)模型，計算出各種灌注參數(shù)值，并通過色階賦值形成灌注圖像，反映的是對比劑在病灶中的濃度變化，間接反映局部組織血流灌注量的改變，評價腫瘤血管生成情況。還可在TDC圖上測量血流量（BF）、血容量（BV）、門靜脈灌注量（PVP），肝動脈灌注量（HAI）等數(shù)據(jù)，根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，腫瘤組織的TDC曲線為速升、速降型，且達(dá)峰時間明顯縮短與正常肝組織截然不同;術(shù)后以BF、BV、HAI同時增高作為腫瘤生長的標(biāo)準(zhǔn)^[10-12]。較之常規(guī)動態(tài)增強(qiáng)CT，CTPI的優(yōu)勢在于不受碘油沉積的影響。TACE術(shù)后，碘油沉積區(qū)無血流灌注，在HAP灌注圖上成黑色，碘油稀疏或缺損區(qū)為腫瘤殘存或壞死，表現(xiàn)為黑色沉積區(qū)中出現(xiàn)血流高灌注。隨著CT設(shè)備的改進(jìn)，全肝CT灌注成像顯示出巨大的優(yōu)勢：（1）能全面、多方位顯示整個肝臟的灌注情況和血管立體結(jié)構(gòu)，對遠(yuǎn)離肝門區(qū)的病灶也能很好的顯示。（2）時間、空間分辨率提高，無需患者屏氣配合，不易產(chǎn)生漂移偽影，有利于TACE術(shù)后病灶局部活性的評價^[13]。即便是低劑量全肝CT灌注掃描病人接受的輻射量也較大。因此不宜作為常規(guī)術(shù)后隨訪。而且由于化療栓塞劑的異物刺激可引起瘤周正常肝組織的局部淋巴管炎，和非細(xì)菌性炎從而造成CTPI的誤診^[14]。

3? MRI

3.1 常規(guī)增強(qiáng)MRI（conventional magnetic resonance imaging）

由于碘油在MRI圖像上表現(xiàn)無信號，對圖像的信號強(qiáng)度無影響，因此在評估TACE療效方面較CT有優(yōu)勢。但TACE術(shù)后殘存腫瘤在SE序列T2WI上的信號多樣，且瘤內(nèi)出血、炎性細(xì)胞浸潤、粘液樣變和液化壞死均可表現(xiàn)為高信號，而TACE腫瘤內(nèi)部的凝固性壞死在T1、T2上均為低信號。因此T2WI對判斷腫瘤的存活有一定困難，對凝固性壞死的判斷十分可靠。還可對術(shù)后存活腫瘤的包膜進(jìn)行觀察，包膜的存在、完整與否極大地影響TACE的療效^[15-16]。因此MRI增強(qiáng)掃描對分辨腫瘤壞死組織和殘存少血供的瘤灶、活性腫瘤組織和炎性肉芽組織有一定困難^[17]。

3.2 磁共振彌散加權(quán)成像（MR diffusion—weighted imaging，MR—DWI）

DWI是利用水分子的彌散運動特性進(jìn)行成像，能夠直接觀察到人體的細(xì)胞結(jié)構(gòu)和細(xì)胞周圍以及內(nèi)部水分子的運動。肝癌TACE術(shù)后，腫瘤細(xì)胞大量壞死，微循環(huán)障礙，細(xì)胞膜完整性遭到破壞，導(dǎo)致水分子擴(kuò)散能力增強(qiáng)，表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值升高，DWI上表現(xiàn)為低信號，一旦腫瘤殘存或復(fù)發(fā)，腫瘤細(xì)胞增殖，細(xì)胞間隙變小，水分子活動受限，ADC值變小，DWI呈現(xiàn)出高信號 ^[18]。ADC圖能夠定量分析擴(kuò)散過程，存活瘤和壞死瘤的ADC值有明顯差異。潘奇^[19]等以TACE術(shù)后動態(tài)增強(qiáng)掃描早期瘤灶壞死≥50%為標(biāo)準(zhǔn)，以DWI結(jié)合增強(qiáng)掃描將32例肝癌患者分為有效及無效2組進(jìn)行對比分析，結(jié)果顯示無效組術(shù)前ADC值低于有效組，有效組術(shù)后ADC值高于無效組，有效組治療前、后ADC值變化顯著，無效組變化不大。彌散程度受b值的影響，b值越大，ADC值越小，受血流灌注影響就越小，越能真實地反映水分子的擴(kuò)散運動。隨著b值上升，偽影增加，圖像變形嚴(yán)重，圖像質(zhì)量隨之降低，因此在實際工作中應(yīng)綜合考慮圖像質(zhì)量和反映組織擴(kuò)散真實度方面選擇合適的b值。

3.3 磁共振波譜成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS）

MRS屬于無創(chuàng)傷性定量分析活體器官組織代謝方法。肝臟MRS能夠被應(yīng)用于針對原子核的科學(xué)測定，當(dāng)前應(yīng)用比較廣泛的有1H及31P。其中1H主要被用來檢測肝臟中膽堿（Cho）、脂質(zhì)（Lip）等物質(zhì)的含量。因Cho與細(xì)胞磷脂生物合成有關(guān)，其標(biāo)志著細(xì)胞增殖的活性。卞讀軍^[20]等對25例肝癌患者，分別在TACE術(shù)前后進(jìn)行MRS檢查，發(fā)現(xiàn)TACE使肝癌細(xì)胞Cho/Lip比值顯著降低，如腫瘤復(fù)發(fā)則明顯升高。但波譜成像技術(shù)對設(shè)備要求較高，成像時間過長且易受呼吸運動影響、數(shù)據(jù)處理煩瑣，研究樣本少，技術(shù)參數(shù)不統(tǒng)一等制約著其在臨床中的應(yīng)用和推廣。

3.4 磁共振灌注成像（MR perfusion weighted imaging，PWI）

PWI是運用EPI成像技術(shù)對局部組織在造影劑通過時發(fā)生的局部磁敏感性的改變，從而可以用來檢測局部血流的灌注量。其原理及目的與CTPI類似，造影劑注入后，腫瘤血管首先強(qiáng)化，血管內(nèi)外濃度梯度最大，通過此時信號強(qiáng)度改變的最大速率（SSmax）、局部肝血容量（rHBV）、局部肝組織血流（rHBF）和血流平均通過時間（MTT）可以反映腫瘤的血流灌注率;另外根據(jù)信號強(qiáng)度——時間曲線，可以了解組織或病變區(qū)域血液動力學(xué)特征，評價微循環(huán)狀態(tài)。國內(nèi)外學(xué)者研究認(rèn)為TACE術(shù)前所有的腫瘤，除了壞死區(qū)域在rHBV圖上都表現(xiàn)為高灌注，術(shù)后大部分腫瘤都表現(xiàn)為明顯的低灌注，時間-信號曲線表現(xiàn)為灌注階段信號幅度快速大幅回落，一旦對比劑重分布至細(xì)胞外間隙，信號回落消失。肝癌TACE治療后殘留組織顯示為高灌注區(qū)，血管造影為富血供區(qū) ^[21]。由于需要的對比劑劑量小，所以團(tuán)注效果好，而且?guī)缀鯖]有輻射損傷，但PWI方法還不夠成熟，設(shè)備硬件設(shè)施技術(shù)復(fù)雜、成本高昂^[22]。

綜上所述，不同影像學(xué)檢查方法在肝癌TACE術(shù)后隨訪中有重要價值且各有優(yōu)缺點，用幾種影像學(xué)方法互為補(bǔ)充能提高對殘留或復(fù)發(fā)腫瘤病灶的檢出，大大提高其評估肝癌介入治療療效的價值。

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