PICC導(dǎo)管非計劃性拔管原因分析及護(hù)理對策

韓忠秀 覃秀玉 唐忠敏 周小梅 何乾英

【摘? 要】總結(jié)27例留置PICC導(dǎo)管患者非計劃性拔管原因，主要原因是靜脈血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)性感染、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管重度脫出、皮膚嚴(yán)重過敏等。出現(xiàn)上述問題后，是否要立刻拔管，要根據(jù)病人情況應(yīng)用評判性思維綜合分析考慮是否要拔除導(dǎo)管并提出護(hù)理對策。

【關(guān)鍵詞】PICC;非計劃性拔管;原因;護(hù)理

鼻咽癌患者住院治療時間長，PICC置管已成為鼻咽癌患者靜脈治療的安全通道，解決了鼻咽癌患者靜脈化療不適宜采用放射野范圍內(nèi)的頸內(nèi)、頸外和鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺的難題，PICC置管是鼻咽癌同步放化療靜脈治療的最佳選擇。但在臨床應(yīng)用中常常出現(xiàn)PICC導(dǎo)管非計劃性拔管[1]。如何降低PICC導(dǎo)管非計劃性拔管發(fā)生率，是值得廣大醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的問題。我科2013年1月至2013年12月行PICC置管372例，發(fā)生非計劃拔管27例，占7.2%，現(xiàn)就非計劃性拔管原因進(jìn)行分析，并提出護(hù)理對策。

1 臨床資料

27例非計劃性拔管病人中，男20例，女7例，年齡30～70歲，平均年齡50歲，均為鼻咽癌患者。置管時間2～240d。所有導(dǎo)管均選用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜PICC 4Fr導(dǎo)管，固定敷貼選用10×12cm透明貼膜。

2原因分析及護(hù)理對策

2.1靜脈血栓形成? 本組靜脈血栓形成9例，均經(jīng)B超確診證實(shí)。其中1例患者予低分子肝素鈣抗凝血治療7d后，復(fù)查B超提示未見血栓，保留導(dǎo)管繼續(xù)使用，但在使用過程中又出現(xiàn)血栓癥狀和體征，B超再次確診靜脈血栓形成，按醫(yī)囑予拔管。有3例患者置管后血栓形成后4天繼發(fā)金黃色葡萄球菌感染予拔管。有2例患者抗凝治療過程中出現(xiàn)3度血小板降低，不能繼續(xù)抗凝治療予拔管。有2例患者擔(dān)心溶栓、抗凝治療效果差，拒絕抗凝治療，強(qiáng)烈要求拔管。有1例抗凝治療過程中出現(xiàn)凝血酶時間延長、凝血酶原時間延長，皮下有淤血，穿刺口有滲血而拔管。

護(hù)理對策：血栓形成后，不推薦常規(guī)拔除導(dǎo)管[2]，根據(jù)病人情況應(yīng)用評判性思維綜合分析考慮是否要拔除導(dǎo)管，考慮的因素有病人是否需要進(jìn)一步靜脈用藥，獲得靜脈通路的困難程度，患者及家屬的意愿。有抗凝治療禁忌癥，有血栓形成史或同時并發(fā)深靜脈血栓，置管側(cè)鎖骨下靜脈區(qū)域?qū)⒔邮芊暖?，溶栓治療效果不佳、血栓消退不理想，深靜脈血栓癥狀和體征持續(xù)存在（盡管抗凝治療），復(fù)查B超血栓無好轉(zhuǎn)反而繼續(xù)沿導(dǎo)管蔓延，則應(yīng)考慮停止溶栓治療而拔管。血栓伴導(dǎo)管相關(guān)性感染亦可考慮拔管。同時，在拔管和用藥過程中加強(qiáng)護(hù)理。

2.2導(dǎo)管相關(guān)性血行感染? 導(dǎo)管相關(guān)性血行感染7例，其中導(dǎo)管相關(guān)性局部感染3例，對分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，證實(shí)為細(xì)菌感染。導(dǎo)管相關(guān)性全身感染4例，2例為金黃色葡萄球菌，2例為銅綠假單胞菌感染。

護(hù)理對策：（1）導(dǎo)管相關(guān)性局部感染的護(hù)理。穿刺處或穿刺口上方出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，首先要抬高患肢并制動，用50%硫酸鎂濕熱敷4次/d，每次20min，或外涂多磺酸粘多糖乳膏。同時可用微波局部照射3次/d，每次20min，且每天用慶大霉素8萬U加地塞米松5mg濕敷換藥，本組3例導(dǎo)管相關(guān)性局部感染，經(jīng)處理后2～3d癥狀不緩解并加重，予拔管。（2）導(dǎo)管相關(guān)性全身血行感染護(hù)理。本組2例實(shí)驗室微生物學(xué)檢查顯示金黃色葡萄球菌感染，2例顯示銅綠假單胞菌感染，遵醫(yī)囑予果斷拔管，用無菌剪刀剪下導(dǎo)管尖端5cm做細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果導(dǎo)管尖端培養(yǎng)出的致病菌及藥敏結(jié)果與外周血液的一致。遵醫(yī)囑予抗生素治療后，癥狀消失。值得注意的是不要單憑體溫升高為依據(jù)來拔除正常使用的PICC留置管，診斷需重視臨床表現(xiàn)和實(shí)驗室檢查，當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染拔除導(dǎo)管時，導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷導(dǎo)管相關(guān)性感染的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.3導(dǎo)管堵塞? 本組導(dǎo)管堵塞4例，其中有1例是患者劇烈嗆咳使靜脈壓力增大，血液返流至導(dǎo)管形成血栓堵塞導(dǎo)管，肉眼可見導(dǎo)管外露部分管腔內(nèi)充滿血液，注射器回抽無回血，輕推注射器液體阻力大，管腔完全阻塞。有2例使用全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、卡文、護(hù)肝藥、中成藥、維生素類、化療藥物，用藥多，不同藥物混合時產(chǎn)生微粒，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。另外1例可能是導(dǎo)管留置時間較長（125d），封管方法不當(dāng)，沒有做到脈沖式封管及正壓封管，引起血液回流時間太長致導(dǎo)管堵塞。

護(hù)理對策：本組4例患者予5000U/mL尿激酶經(jīng)20mL注射器及三通負(fù)壓溶栓，不能再通，予拔管。針對導(dǎo)管堵塞原因，對病人進(jìn)行知識宣教避免用力屏氣、劇烈咳嗽，對護(hù)士進(jìn)行專門培訓(xùn)，掌握正確封管方法，正壓脈沖式封管使沖洗液在管腔內(nèi)產(chǎn)生湍流，清潔和漂凈管壁是預(yù)防堵管的關(guān)鍵。此外，要注意觀察輸液速度，及時發(fā)現(xiàn)不完全阻塞，一旦發(fā)現(xiàn)及時處理。

2.4導(dǎo)管重度脫出? 本組導(dǎo)管重度脫出3例。

（1）導(dǎo)管重度脫出原因：病人缺乏自我保護(hù)導(dǎo)管方面的知識，主要是由于病人年齡大，行動不便，穿脫衣服時不慎強(qiáng)拉導(dǎo)管而導(dǎo)致導(dǎo)管脫出，病人的依從性差，對護(hù)士所交代的注意事項不以為然，沒有遵守執(zhí)行。

（2）護(hù)理對策：置管前做好病人及家屬的健康教育，提高病人對PICC置管的認(rèn)知程度和置管的依從性。置管后前7d導(dǎo)管容易脫出，應(yīng)加強(qiáng)巡視 加強(qiáng)置管后的護(hù)理，有脫管傾向的要做好預(yù)處理，密切觀察，做好交接班。穿脫衣服時動作應(yīng)輕柔，防止意外脫管。

2.5皮膚嚴(yán)重過敏? 本組出現(xiàn)皮膚嚴(yán)重過敏2例，局部皮膚出現(xiàn)紅、癢、丘疹、小水泡，范圍為10×12cm，考慮為接觸性皮炎，對敷貼過敏，予更換紗布敷料及皮炎平抗過敏治療后癥狀不緩解，水泡破潰局部化膿?；颊邚?qiáng)烈要求拔管。

護(hù)理對策：置管后密切觀察患者穿刺口周圍皮膚情況，及時發(fā)現(xiàn)過敏早期癥狀，及早查明原因，針對原因及時處理。皮膚過敏一旦發(fā)生，有漸漸加重的趨勢，故重在預(yù)防。對過敏體質(zhì)的患者，應(yīng)選擇合適的消毒液及抗過敏貼膜，必要時應(yīng)使用皮膚保護(hù)劑。避免接觸過敏源，做好各項防范措施。同時做好患者的解釋安撫工作，消除患者恐懼心理。

2.6導(dǎo)管與針炳分離，導(dǎo)管完全進(jìn)入血管內(nèi)? 本組導(dǎo)管與針炳分離，導(dǎo)管完全進(jìn)入血管內(nèi)1例。護(hù)士準(zhǔn)備為患者接輸液時，發(fā)現(xiàn) PICC穿刺口有滲血，導(dǎo)管與針炳分離，導(dǎo)管完全進(jìn)入血管內(nèi)。

（1）導(dǎo)管進(jìn)入血管內(nèi)原因：患者留管時間較長（240d），導(dǎo)管在接頭處曾經(jīng)損傷有滲漏，予裁管并更換接頭，失誤在沒有使用同一型號的接頭，致固定不牢靠，導(dǎo)管與針炳分離，患者在日常生活中活動上肢時導(dǎo)管隨著上臂肌肉收縮進(jìn)入血管內(nèi)。

（2）護(hù)理對策：囑患者制動，急行X線拍片確定導(dǎo)管位置，完整取出導(dǎo)管，傷口予加壓包扎。

2.7機(jī)械性靜脈炎? 機(jī)械性靜脈炎是PICC特有的并發(fā)癥，目前研究認(rèn)為主要是由于PICC穿刺置管過程中或穿刺后，穿刺鞘和導(dǎo)管在血管內(nèi)頻繁摩擦造成靜脈內(nèi)膜和靜脈瓣的損傷引起的無菌性變態(tài)反應(yīng)或極少數(shù)患者存在過敏體質(zhì)，對PICC導(dǎo)管材質(zhì)產(chǎn)生過敏免疫反應(yīng)。

護(hù)理對策：穿刺前應(yīng)選擇合適的血管和導(dǎo)管，避免細(xì)血管、粗導(dǎo)管，避免導(dǎo)管接觸手套上的滑石粉，提高一次穿刺成功率。同時掌握穿刺技巧，穿刺成功后，按穿刺部位上方時避開穿刺針尖端，以針尖上方2cm為宜，避免按壓針尖造成血管內(nèi)膜損傷。

參考文獻(xiàn)：

[1]金琳，許陽子，牛麗卿，等.根本原因分析法在腫瘤患者PICC非計劃拔管中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報，2012，11（19）：33～35.

[2]趙銳諱，申屠英琴，陳春芳，等.PICC相關(guān)性血栓形成后保留導(dǎo)管患者的觀察與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2012，11（47）：1014～1016.