鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)

高峰等

摘要： 目的：報(bào)道經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)，術(shù)后處理，療效及術(shù)后造口再次堵塞的處理。方法： 采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)治療的慢性淚囊炎患者40例（41眼）。男性10例，女性30例。年齡35～79歲，平均57歲，隨訪6個(gè)月。結(jié)果：40例（41眼）慢性淚囊炎，35例治愈，癥狀消失，鼻腔造孔通暢，2例緩解，癥狀改善。3例術(shù)后1-2個(gè)月造口瘢痕閉鎖，在內(nèi)鏡下和眼科配合切開(kāi)堵塞處并置入淚囊支架后造口再次通暢，觀察6個(gè)月，患者癥狀消失，提示治愈；總有效率100 %（40/41眼）。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)是治療慢性淚囊炎的有效方法，置入淚囊支架在術(shù)后造口堵塞的處理中也非常有效。

關(guān)鍵詞：鼻內(nèi)鏡 鼻腔淚囊造孔術(shù) 鼻腔粘膜瓣 Kerrison咬骨鉗 淚囊支架

慢性淚道炎癥疾主要包括慢性淚囊炎和鼻淚管阻塞 主要表現(xiàn)為淚溢，結(jié)膜炎和淚囊積膿。多因感染，淚道結(jié)石和外傷引起。保守治療可以使大多數(shù)非鼻淚管堵塞獲得治愈，但鼻淚管堵塞常不能解除。最后不得不依靠外科手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)方法是由意大利眼科醫(yī)師Toti首創(chuàng)淚囊鼻腔吻合術(shù)，效果很好，為臨床廣泛應(yīng)用，但該術(shù)式是經(jīng)鼻外切開(kāi)徑路，易損傷內(nèi)眥韌帶致淚腺泵功能障礙，且遺留面部瘢痕；自從1988年Rice首次進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻淚囊鼻腔造孔術(shù)的尸體解剖研究。1989年后McDonogh和Meiring相繼在鼻內(nèi)鏡下實(shí)施經(jīng)鼻淚囊鼻腔造孔術(shù)，為慢性淚囊炎手術(shù)治療提供了一條新途徑。我國(guó)的同仁醫(yī)院周兵教授1994年首先在國(guó)內(nèi)報(bào)道在鼻內(nèi)鏡下完成淚囊鼻腔造口術(shù)，后來(lái)還進(jìn)行了一些改進(jìn)，大大提高了手術(shù)療效。本科2013年9月～2014年10月間鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)淚囊鼻腔造孔術(shù)治療慢性淚囊炎患者40例（41眼）取得良好治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 病例資料。2013年9月～2014年10月共13個(gè)月時(shí)間內(nèi)完成鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)的慢性淚囊炎患者40例（41眼）。男性10例，女性30例。年齡最大者79歲，最小者35歲，平均57歲。隨訪時(shí)間6個(gè)月-12個(gè)月。

1.2 手術(shù)設(shè)備

手術(shù)用器械為Storz生產(chǎn)鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械，SONY高清成像系統(tǒng)。術(shù)中操作以0°鏡為主。特殊專用手術(shù)器械包括淚道探針、淚點(diǎn)擴(kuò)張器和骨鑿等。動(dòng)力系統(tǒng)使用Storz -UNIDRIVE ECO，術(shù)中應(yīng)用的3 mm直徑切割鉆及金剛石磨鉆。上頜骨額突咬除使用Kerrison咬骨鉗。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 第一步 制作鼻腔外側(cè)壁粘膜瓣：于平中鼻甲前端附著處，鉤突為后界的鼻粘膜麻醉后，以鐮狀刀做一蒂位于中鼻甲腋上方，約為2.0cm×1.5cm，深達(dá)骨膜下的粘骨膜瓣。向上分離該粘膜瓣致蒂部，并將其向上翻轉(zhuǎn)至嗅裂固定，暴露上頜骨額突及前部淚骨，有時(shí)可見(jiàn)一縫隙（淚頜縫）。

1.3.2 第二步 制作骨窗： 以鉤突為后界用電鉆先磨薄淚骨，再用咬骨鉗用自上頜骨額突下部與淚骨接合處開(kāi)始咬除上頜骨額突，分離前部淚骨并將其鉗除，形成直徑約為1.0cm×1.5cm的骨窗，如鼻丘無(wú)過(guò)度氣化，即可暴露淚囊內(nèi)壁，微呈淡藍(lán)色。為了更加確定為淚囊內(nèi)壁，可由助手由下淚小點(diǎn)導(dǎo)入淚道探針，用鼻內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔觀察，此時(shí)可見(jiàn)淚囊壁被探針撐起

1.3.3第三步 切開(kāi)淚囊壁及造口：用鐮狀刀沿淚囊壁前緣縱行切開(kāi)，一定要切透淚囊壁全層，切開(kāi)前可用淚道探針撐緊淚囊內(nèi)壁，這樣切開(kāi)更容易，切開(kāi)淚囊后，可見(jiàn)內(nèi)容物溢出，在切口上下各作一橫切口，形成一蒂在后緣并翻轉(zhuǎn)向后的粘膜瓣，與鉤突前緣粘膜相貼，此時(shí)淚囊腔完全敞開(kāi)。再將鼻腔外側(cè)壁事先做好的粘膜瓣復(fù)位，覆蓋上頜骨額突裸露骨質(zhì)，此時(shí)即形成一個(gè)造口，此時(shí)經(jīng)下淚小點(diǎn)沖洗淚囊，鼻內(nèi)鏡下可見(jiàn)引流通暢。

1.3.4固定淚囊壁粘膜瓣：用小塊可吸收止血紗布平鋪于暴露的淚囊腔及淚囊與鉤突粘膜相連處，這樣可使造瘺口下緣更服帖。

1.3.5擴(kuò)張?jiān)炜诩肮潭ū乔徽衬ぐ辏涸俅螌?dǎo)入淚道探針，在探針引導(dǎo)下放入專用淚囊支架，用小方塊膨脹海綿放置在鼻腔粘膜瓣和鼻中隔之間，固定鼻腔粘膜瓣，防止粘膜瓣移位，堵塞造口。

2 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

治愈：鼻內(nèi)鏡下淚囊造口形成，寬敞，造瘺口緣上皮化，淚道沖洗通暢，臨床癥狀完全消失；好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)鏡下淚囊造瘺口形成，上皮化，但較狹窄，淚道沖洗欠通暢；失敗：臨床癥狀無(wú)改善，淚囊造口閉鎖，癥狀無(wú)緩解。

術(shù)后隨訪 1月后取出淚囊支架，術(shù)后持續(xù)使用鼻噴激素輔舒良6～8周。術(shù)后前1月每周復(fù)診1次，以后依粘膜恢復(fù)情況確定隨訪間隔時(shí)間，至痊愈。隨訪主要內(nèi)容包括淚道沖洗和鼻腔分泌物，血痂清理，造口周?chē)錾^(guò)多組織清理。

3 結(jié)果

40例（41眼）治愈，癥狀消失，鼻腔造孔通暢，手術(shù)治愈率95% （38/39眼），40例（41眼）慢性淚囊炎，35例治愈，癥狀消失，鼻腔造孔通暢，2例緩解，癥狀改善。3例術(shù)后1-2個(gè)月造口瘢痕閉鎖，在內(nèi)鏡下和眼科配合下切開(kāi)閉鎖處置入專用淚囊支架或硬膜外導(dǎo)管后造瘺口再次通暢，觀察6個(gè)月，患者癥狀消失，提示治愈；總有效率100 %（40/41眼）。

4 討論

1988年Rice首次報(bào)道經(jīng)鼻內(nèi)鏡行淚囊鼻腔造口術(shù)，后經(jīng)過(guò)耳鼻咽喉科醫(yī)師不斷研究研改進(jìn)，目前已經(jīng)非常成熟，已經(jīng)是鼻眼相關(guān)外科的經(jīng)典技術(shù)之一，其優(yōu)勢(shì)包括：損傷小、定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)捷、無(wú)面部瘢痕及并發(fā)癥少，并且手術(shù)成功率高；我們經(jīng)過(guò)臨床觀察，認(rèn)為影響該手術(shù)成功與否的因素主要有：合適的病人，造口定位，骨窗制作，術(shù)后粘膜瘢痕增生。

4.1病人選擇 病人選擇對(duì)手術(shù)成功與否非常關(guān)鍵，我們開(kāi)展的手術(shù)病人都是從眼科轉(zhuǎn)診而來(lái)，大部分患者均在眼科治療過(guò)（如淚道沖洗，鼻淚管探通，淚道激光治療），所以術(shù)前我們均行淚囊碘油造影（1、可以了解淚囊大小 2、確認(rèn)鼻淚管是否不通）；術(shù)前常規(guī)鼻竇CT檢查，排查是否有解剖變異及合并鼻竇病變，這些可提高手術(shù)成功率。

4.2造口定位 是手術(shù)成功的第一要素。造口位置偏低，甚至在鼻淚管上，重新閉合率高。以淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影位置為標(biāo)志，絕大多數(shù)在鼻腔外側(cè)壁的投影是恒定的。我們喜歡用槍狀鑷定位法——將槍狀鑷的一端放在鼻外眼內(nèi)眥處，另一端在鼻內(nèi)所指向的位置即是淚囊在鼻腔外側(cè)壁的中心位置。此法簡(jiǎn)單實(shí)用并且準(zhǔn)確，定位時(shí)要注意槍狀鑷在鼻內(nèi)的一端需放在中鼻道和中鼻甲腋前方，否則易造成前后定位錯(cuò)誤。

4.3骨窗制作 后端一定不能超過(guò)鉤突，否則易損傷眼眶，我們用Kerrison咬骨鉗結(jié)合電鉆去除骨質(zhì)，初學(xué)者盡量不要用骨鑿，骨窗要盡可能大（至少12mm×10mm），這樣淚囊造口就相對(duì)大，術(shù)后閉合率小。

4.4 術(shù)后疤痕增生 造口術(shù)后早期較大，沖洗淚道通暢，越往后為什么就很小了——這往往是術(shù)后疤痕增生引起，術(shù)中制作蒂在上方的粘膜瓣，術(shù)終，用該粘膜瓣覆蓋裸露骨面，可有效防止和減少粘膜瘢痕，粘膜瓣一定要固定好，移位了就堵塞造口；有些術(shù)者在切粘膜瓣時(shí)喜歡用電刀減少出血，我認(rèn)為不宜用，電刀可使粘膜瓣萎縮損傷，出血可用腎上腺紗條壓迫輕松控制。

4.5術(shù)后造瘺口閉鎖的處理

我們共有3例患者術(shù)后出現(xiàn)造瘺后完全閉鎖，患者再次表現(xiàn)流淚不適，在眼科配合下，我們先用淚道探針探明造口處，鉤突刀切開(kāi)，我們置入淚囊支架，后期配合鼻內(nèi)鏡下鼻腔清理，淚道沖洗，口服少量潑尼松（0.5mg/kg.d），2月左右取出支架后，繼續(xù)沖洗淚道，觀察隨訪6月，造口復(fù)通，患者癥狀消失。

總之，鼻腔淚囊造口術(shù)在國(guó)內(nèi)外前輩不斷研究改進(jìn)，已經(jīng)成為治療慢性淚囊炎的有效方法，他具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后面部不留疤痕，治愈率高，不損傷內(nèi)眥血管和韌帶，無(wú)面部瘢痕，住院周期短諸多優(yōu)點(diǎn)，而且可同時(shí)處理影響淚囊造口引流的病理因素（如鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻甲肥大和鼻竇炎），提高手術(shù)治愈率，目前深受廣大患者青睞，值得臨床推廣。

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