剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的診治進(jìn)展研究

張鵬飛

摘要：剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠實(shí)際上是一種比較少見的異位妊娠，但隨著近些年我國臨床剖宮產(chǎn)率的逐漸升高，子宮疤痕妊娠的發(fā)病率也逐漸上升。迄今為止，對于子宮疤痕妊娠的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，在其臨床診斷方面也無一致標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際誤診率較高。

關(guān)鍵詞： 剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮疤痕妊娠；診治進(jìn)展

CSP（cesarean scar pregnancy，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠）指的是妊娠物在剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕處種植，其周邊被子宮肌層、纖維疤痕組織等包圍，這是剖宮產(chǎn)手術(shù)一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥[1]。CSP約占剖宮產(chǎn)總并發(fā)癥中的0.45‰。CSP危險(xiǎn)性極高，若不能及時(shí)得到妥善處理可引起子宮破裂或大出血，危急患者生命[2]。及時(shí)診斷及有效干預(yù)對CSP患者非常重要。本文就剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的臨床診治進(jìn)展情況進(jìn)行詳細(xì)論述。

1. 子宮疤痕妊娠發(fā)病機(jī)制

1978年Larson首次報(bào)道CSP，在文獻(xiàn)檢索中發(fā)現(xiàn)CSP早期診斷都依賴于TVS（陰道超聲）技術(shù)的應(yīng)用。還有研究報(bào)道既往剖宮產(chǎn)次數(shù)與CSP發(fā)生率無明顯相關(guān)性[3]。迄今為止，對于CSP的發(fā)病機(jī)制仍不明確，但多數(shù)研究者都認(rèn)同以下機(jī)制：孕囊經(jīng)剖宮產(chǎn)疤痕、子宮內(nèi)膜間的細(xì)小裂隙侵入而導(dǎo)致疤痕處植入。有人使用超聲掃描剖宮產(chǎn)手術(shù)切口發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)子宮疤痕愈合過程中50%以上CSP患者會存在楔狀愈合缺陷。因此得出結(jié)論認(rèn)為CSP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)受切口愈合不良影響。

2. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的臨床診斷進(jìn)展

CSP臨床誤診率非常高，極易被誤診成宮內(nèi)妊娠或?qū)m頸妊娠或流產(chǎn)。早期診斷CSP則可避免子宮破裂、大出血等嚴(yán)重后果的發(fā)生。在CSP診斷中還需綜合考慮患者病史、臨床表現(xiàn)、TVS檢查結(jié)果等[4]。CSP的最終確診還有必要與自然流產(chǎn)、宮頸妊娠等鑒別診斷。一般宮頸妊娠者出血嚴(yán)重，婦科檢查時(shí)也可發(fā)現(xiàn)宮頸明顯膨大，還會變軟變藍(lán)、宮頸口擴(kuò)張、邊緣較薄、內(nèi)口緊閉。在超聲掃描中也見宮腔內(nèi)空虛，孕囊在膨大的宮頸管以內(nèi)。自然流產(chǎn)者經(jīng)超聲與TVCDU都可發(fā)現(xiàn)孕囊在宮頸管處，而且無胎心和胚芽，若宮腔內(nèi)存在孕囊及血塊則可能胎死宮內(nèi)。

2.1 CSP患者病史與臨床表現(xiàn)特征 CSP患者肯定存在子宮下段切口剖宮產(chǎn)史，有停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血的特征表現(xiàn)，陰道流血為持續(xù)點(diǎn)滴狀或爆發(fā)性大出血，而且出血量還與絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞入侵子宮肌層或破壞局部血管的程度有關(guān)[5]。突發(fā)性大出血可危急患者生命安全。

2.2 CSP輔助診斷手段

2.2.1 TVS診斷 這是CSP診斷的主要手段。Godin曾將CSP患者TVS影像學(xué)特征總結(jié)如下：① 子宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)未見妊娠囊；② 孕囊在子宮峽部前壁生長；③ 膀胱與孕囊間的肌壁較薄。還有研究報(bào)道宮頸管內(nèi)未見孕囊可作為CSP與宮頸妊娠兩者鑒別診斷的標(biāo)志。孕早期妊娠囊發(fā)育快速，可延伸至宮腔內(nèi)。在診斷中還需進(jìn)一步了解血流狀況，這就需要TVCDU（彩色多普勒超聲）輔助檢查，TVCDU診斷敏感性可達(dá)86.4%以上，并有望成為CSP診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”。所以說，CSP患者經(jīng)TNVS初步篩查后有必要進(jìn)行TVCDU輔助檢查[6]。

2.2.2 β-HCG檢測 β-HCG也是復(fù)診診斷CSP的重要手段，也是在治療過程中評估療效的一種手段。

2.2.3 磁共振診斷 MRI（磁共振成像）可以經(jīng)多維圖像分辨子宮內(nèi)膜腔與剖宮產(chǎn)疤痕、孕囊之間的關(guān)系，還能清楚顯示異位妊娠特異性表現(xiàn)、血塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)，這些都是TVS掃描所不能顯示的[7]。但MRI成本較高，因此在CSP診斷時(shí)還應(yīng)該先做TVS初篩，對于難以診斷的疑似病例做MRI進(jìn)一步檢查。

2.2.4 宮腔鏡或腹腔鏡檢查 現(xiàn)在，隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡探查也成為CSP診斷手段之一，可以讓醫(yī)師在直視下了解盆腔、子宮、輸卵管、卵巢等，還能探及CSP浸潤深度[8]。在擴(kuò)張宮頸后利用宮腔鏡也可探查帶子宮下段及宮內(nèi)情況。

3. CSP治療進(jìn)展

眾所周知，CSP后果嚴(yán)重，一般在確診后都建議終止妊娠。對于CSP的治療同樣也尚無一致意見，但要遵循保障患者生命安全、盡可能保留生育功能的原則，現(xiàn)在治療方法主要為藥物治療和手術(shù)治療。

3.1 藥物治療CSP 對于下腹不痛、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、子宮尚未破裂、孕周<8周、孕囊與膀胱肌層低于2mm等CSP患者可選擇保守治療。保守治療目的在于達(dá)到治愈效果或術(shù)前用藥降低出血或術(shù)后促進(jìn)β-HCG下降。

3.1.1 MTX（甲氨蝶呤） 這是CSP臨床首選藥物，患者接受MTX藥物24h內(nèi)可發(fā)揮抑制二氫葉酸還原酶的作用，繼而抑制細(xì)胞胸腺嘧啶與嘌呤核苷酸結(jié)合，引起滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡及絨毛變性，最終導(dǎo)致胚胎死亡，如此可減少清除妊娠物時(shí)的出血量[9]。另外，MTX可經(jīng)肌肉注射、靜脈滴注、子宮動(dòng)脈給藥、胚囊注射等多種途徑給藥，一般全身劑量在50mg/d。在超聲引導(dǎo)下CSP患者還可經(jīng)腹部或經(jīng)陰道穿刺注入MTX。最新的研究成果認(rèn)為血β-HCG在5000IU/L時(shí)可全身聯(lián)合局部給予MTX，療效更佳[10]。在治療期間有必要定期測定β-HCG、復(fù)查超聲，掌握包塊吸收的情況。MTX保守治療中β-HCG需要1～4個(gè)月才能恢復(fù)至正常，包塊需要2個(gè)月～1年才能被吸收，也有可能β-HCG降至正常，而陰道仍然流血。保守治療需警惕大出血的風(fēng)險(xiǎn)，若子宮破裂則要立即切除子宮[12]。

3.1.2 其他藥物 米非司酮是孕激素受體拮抗劑，能促進(jìn)蛻膜壞死，引起胚胎死亡。米非司酮單用或聯(lián)合MTX用藥治療CSP有效，一般劑量在25mg/次，3次/d，口服，2～7天為1療程。氟尿嘧啶治療CSP的作用機(jī)制與MTX相似[12]。而天花粉則是核糖體失活蛋白的一種，存在胚胎毒性，經(jīng)肌肉注射或?qū)m頸注射1.2mg可以取得滿意的效果。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 經(jīng)腹手術(shù) 包括局部切除術(shù)、子宮修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)等。局部切除術(shù)可完整切除病灶，修復(fù)疤痕，β-HCG下降較快[13]。藥物治療后仍出血較多、β-HCG在100IU/L以上、孕囊在3cm醫(yī)生、距離細(xì)胞質(zhì)膜在2mm以內(nèi)、TVCDU提示血流豐富的病例應(yīng)進(jìn)行局部切除手術(shù)[14]。而子宮切除手術(shù)一般只用于保守治療不能止血或無生育功能保留需求的患者，這也是CSP患者治療的不得已選擇。

3.2.2 UAE（子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)） UAE作為介入治療手段之一，指的是經(jīng)股動(dòng)脈進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞。血栓一般在栓塞手術(shù)后2～3周開始被吸收，完全吸收需要3個(gè)月。UAE不僅能安全、快速、準(zhǔn)確的栓塞，還能保留子宮，尤其是對于危重癥患者來說是個(gè)不錯(cuò)的應(yīng)急止血方法。有研究表明UAE治療CSP在住院時(shí)間、不良反應(yīng)、預(yù)后等方面都優(yōu)于藥物治療（P<0.05）[15]。

3.2.3 宮腔鏡及腹腔鏡手術(shù)治療 宮腔鏡及腹腔鏡手術(shù)是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)。腹腔鏡可用于妊娠組織朝腹腔及膀胱方向生長的CSP患者治療中，具有安全、用時(shí)短、出血少、恢復(fù)快、可保留生育功能等優(yōu)勢。宮腔鏡則主要用于妊娠組織朝宮內(nèi)生長的患者。

4. 小結(jié)

CSP的發(fā)生需要從源頭加以預(yù)防，產(chǎn)科應(yīng)掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥，減少疤痕子宮。剖宮產(chǎn)手術(shù)中要做好切口縫合工作，降低切口愈合不良率。對于有剖宮產(chǎn)史的女性要加強(qiáng)監(jiān)控宣教，減少意外妊娠[16]。總之，CSP患者的臨床診斷要在考慮病史、臨床表現(xiàn)后，進(jìn)行TVS初篩，再經(jīng)MRI、腹腔鏡或?qū)m腔鏡探查等進(jìn)一步確診。而CSP治療則要考慮患者需求及實(shí)際病情，選擇保守治療或手術(shù)治療，確?；颊甙踩?。

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