綜合征伴十二指腸淤積征的64排CT表現(xiàn)

金靜強(qiáng)　楊紅波　胡桃夾

摘要：目的 ：分析胡桃夾綜合征伴十二指腸淤積征的64排CT征象 。方法： 回顧性分析5例臨床上診斷為胡桃夾綜合征的病例的CT圖片資料，重建矢狀位上測量腸系膜上動脈（SMA）與腹主動脈（AA）的夾角，記為α，軸位上測量左腎靜脈通過SMA 與AA的夾角間隙的狹窄管徑寬度，記為a值，以及近腎側(cè)擴(kuò)張的左腎靜脈寬度，記為b值，單位為毫米，并計(jì)算b/a值 ，觀察十二指腸通過SMA 下方時的受壓征象及受壓點(diǎn)近端的腸管擴(kuò)張充盈情況。結(jié)果： α為17°～40°，b/a比值為3.8～5.2 ，所有病例十二指腸升段通過腸系膜下方時明顯受壓，受壓點(diǎn)近端腸腔充盈、腸管擴(kuò)張，呈“鳥嘴樣”改變。結(jié)論： 胡桃夾綜合征及十二指腸淤積具有特征性CT表現(xiàn)，64排CT軸位可以測量a、b值，矢狀位重建可以準(zhǔn)確的測量α值，多角度顯示十二指腸受壓及受壓點(diǎn)近端的腸管擴(kuò)張，從而達(dá)到診斷目的。

關(guān)鍵詞 ：胡桃夾綜合征 十二指腸淤積征 左腎靜脈 64排CT

Abstract：Objective To analyze the features of nutcracker syndrome and duodenal stasia syndrome on 64-slice CT. Methods The CT imagings of 5 cases of clinically diagnosed NCS，were retrospectively analyzed， then the angle （α） between SMA and AA ， the width of confined LRV （a）throuhing the room between SMA and AA and expanded LRV （b） after compression were measured， the figs （b/a ） were computed endly. the features of CT in compressed duodenum and expanded duodenum were observed in addition .Results The angles （α） ranged from 17°to 40°， the figs （b/a ） ranged from 3.8 to 5.2， the duodenum before compression were expanded obviously and bill- likely. Conclusion The imagings of nutcracker syndrome and duodenal stasia syndrome on 64-slice CT were characteristic ，and 64-slice CT is helpful for their diagnosis .

KeyWords： nutcracker syndrome duodenal stasia syndrome left renal vein 64-slice computed tomography

胡桃夾綜合征（nutcracker syndrome，NCS）是一種少見病，臨床工作中容易被忽視，是指左腎靜脈（LRV）在匯入下腔靜脈的行程中，在穿過腸系膜上動脈（superior mesenteric artery SMA）與腹主動脈（addominal aorts AA）夾角時受到擠壓而引起的左腎靜脈高壓，從而引起的一系列臨床表現(xiàn)，如左腰部疼痛，血尿、蛋白尿，以及腎靜脈高壓代償后的性腺靜脈擴(kuò)張而引起的癥狀。十二指腸淤積征，是指十二指腸升段在左腎靜脈水平或稍下方通過腸系膜上動脈與腹主動脈夾角間隙時受腸系膜動脈壓迫，內(nèi)容物通過障礙，而引起的消化道癥狀，如餐后不適，腹痛腹脹，嚴(yán)重者嘔吐，胃儲留等。我們收集5例臨床確斷的病例，分析其CT圖片資料，提高本病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集的5例患者（臨床排除腎小球疾病、腎臟感染，腎腫瘤，腎結(jié)石等病變及外傷，參照Wolfish等[1]診斷NCS的標(biāo)準(zhǔn)），年齡18歲-46歲，平均年齡30歲，男性2例，女性3例。 所以患者均有左側(cè)腰部疼痛不適，餐后上腹脹痛，蛋白尿陽性3例，肉眼血尿或尿隱血陽性3例，1例女性患者月經(jīng)量明顯增多，下腹部墜脹。

1.2檢查方法

患者空腹，檢查前口服陰性造影劑至盆腔小腸充盈，采用GE公司64排 Optima660螺旋CT機(jī)掃描檢查。層厚/層間距 5mm，掃描范圍膈頂至恥骨聯(lián)合，增強(qiáng)檢查采用智能觸發(fā)技術(shù)，行三期掃描。使用非離子造影劑碘海醇，劑量90mL自動高壓注射，速率4ml/s。圖像后處理多平面重組（MPR）以及容積再現(xiàn)（VR）技術(shù)，最大密度投影（MIP），利用增強(qiáng)第1期或2期橫斷圖片進(jìn)行的0.625mm的冠狀位和矢狀位重建，64排CT采用智能觸發(fā)技術(shù)，掃描第2期相當(dāng)于動脈晚期，同時顯示腸系膜上動脈及左腎靜脈。

1.3 觀測指標(biāo) 腸系膜上動脈（SMA）與腹主動（AA）的夾角（α），左腎靜脈通過SMA 與AA的夾角間隙的狹窄管徑寬度（a），近腎側(cè)擴(kuò)張的左腎靜脈寬度（b），側(cè)枝血管曲張的顯示情況，十二指腸升段的受壓及受壓點(diǎn)近端的腸管充盈擴(kuò)張情況。

2 結(jié)果

5例患者，男性2例，女性，3例，均有間隙性左側(cè)腰酸痛和肉眼血尿或鏡下血尿，蛋白尿3例，一例男性患者訴陰囊墜脹感，一例女性患者訴闌尾炎術(shù)后食欲不佳，體重減輕，月經(jīng)量明顯增多，下腹部疼痛等不適感。兩例年輕患者反復(fù)小便顏色變深十多年，追問病史5例患者均訴有餐后腹部不適感，一例患者有時出現(xiàn)餐后嘔吐。5例患者的觀測指標(biāo)情況如下表

圖1-4來自同一患者：圖1矢狀位重建顯示，腸系膜與腹主動脈夾角變小，約為30.1°，圖2顯示左腎靜脈明顯受壓，近左腎端擴(kuò)張明顯，胃內(nèi)大量食糜殘留，圖3冠狀位顯示十二指腸近端明顯擴(kuò)張、積液，圖4顯示十二指腸受腸系膜上動脈壓迫、近端擴(kuò)張呈鳥嘴樣改變。圖5-8來自另一位患者：圖5-7為最大密度、矢狀位及3D重建，顯示腸系膜上動脈從腹主動脈發(fā)出后向后下方走行，夾角減小，左腎靜脈明顯受壓，近左腎端擴(kuò)張明顯，圖8顯示十二指腸受壓近端擴(kuò)張、積液。

3 討論

3.1 臨床癥狀 正常人腸系膜上動脈從腹主動脈發(fā)出后向身體前下走行，其夾角在45°～60°，國內(nèi)報(bào)道在41.6°～47.6°[2-3]， 國外報(bào)道為90°±10°[4]，可能與國外人體重指數(shù)較大有關(guān)，夾角空間內(nèi)富含腸系膜脂肪、淋巴結(jié)等充填，左腎靜脈和十二指腸通過時不會受壓[5]，各種原因（先天性的發(fā)育或后天性原因，如內(nèi)臟下垂、體型變化等）導(dǎo)致腸系膜上動脈與腹主動脈夾角空間變小，都有可能導(dǎo)致胡桃夾綜合征，伴或不伴十二指腸淤積征。青少年患者常因身高速增，椎體過度伸展，體型急劇變化時，使腸系膜上動脈從腹主動脈發(fā)出后急劇下腹部下降，夾角變小[6]。此病征好發(fā)于體型瘦高者，因?yàn)榇祟惢颊呦的に沙趦?nèi)臟下垂，腸系膜上動脈從腹主動脈發(fā)出后急劇下降，導(dǎo)致夾角變小，夾角間隙內(nèi)脂肪成分少，對左腎靜脈及十二指腸水平段壓迫。腎靜脈近端淤血，淤血的靜脈系統(tǒng)與腎集合系統(tǒng)之間發(fā)生交通或因左腎盞穹窿部靜脈竇變薄破裂，從而引起非腎小球性血尿[7]。蛋白尿的原因Wolfish等（1986）認(rèn)為由于靜脈壓增高致腎小球?yàn)V過的蛋白增加，當(dāng)超過了腎小管的重吸收時導(dǎo)致蛋白尿的出現(xiàn)[1]。右腎靜脈只接受同側(cè)輸尿管靜脈回流，左腎靜脈除接受同側(cè)輸尿管靜脈回流外，還接受左側(cè)性腺靜脈，左膈下靜脈和左側(cè)腎上腺靜脈的血液回流，這些靜脈間存在復(fù)雜的吻合，因此當(dāng)左腎靜脈高壓時，可見這些側(cè)枝的出現(xiàn)，相應(yīng)器官淤血，女性可出現(xiàn)左側(cè)卵巢靜脈擴(kuò)張迂曲，卵巢淤血可出現(xiàn)下腹部墜脹感，月經(jīng)紊亂、量多等癥狀。在男性可見左側(cè)精索靜脈迂曲，左側(cè)陰囊墜脹、疼痛等癥狀。

十二指腸淤積征又稱腸系膜動脈壓迫綜合征，十二指腸升段于第3腰椎水平在腸系膜上動脈與腹主動脈之間通過，若腸系膜開口過低，小腸系膜與后腹壁固定過緊，或系膜松弛內(nèi)臟下垂，使前述夾角變小，則壓迫十二指腸升段，近端腸管壓力增大，從而擴(kuò)張。臨床上基本靠鋇餐檢查來診斷，X線可見十二指腸腸腔擴(kuò)張，蠕動亢進(jìn)且逆蠕動頻繁，特征性的表現(xiàn)為十二指腸升段筆桿樣壓跡，即相當(dāng)于腸系膜上動脈走行一致的局限光滑整齊的縱形壓跡，狀如筆桿，粘膜鄒襞可變平?；颊卟秃蟾姑?、腹痛，嚴(yán)重者食糜通過受阻點(diǎn)障礙，出現(xiàn)嘔吐或胃內(nèi)容物儲留。由于十二指腸升段于腎靜脈偏下方向穿過腸系膜上動脈與腹主動脈之間，此處角度開大，十二指腸升段通過不會受壓，所以不是所有胡桃夾綜合征患者都伴十二指腸淤積。

3.2 CT 征象 胡桃夾綜合征的關(guān)鍵原因是左腎靜脈高壓，所以左腎靜脈壓力的測量是診斷此征的金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)左腎靜脈壓力與上腔靜脈壓力差大于0.4-0.53Pa，即可引起血尿，但具有創(chuàng)傷性，復(fù)雜，價格貴等因素，臨床實(shí)施較困難[5]。長期以來超聲作為了診斷的方便之選，超聲通過顯示左腎靜脈并測量相關(guān)參數(shù)，而且可以分別于臥位和立位狀態(tài)下側(cè)量，建立了診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是超聲易受腸氣、脂肪和操作者經(jīng)驗(yàn)的影響，有時不能準(zhǔn)確的測量SMA與AA的夾角，也不能顯示曲張的側(cè)枝靜脈[8]。多排螺旋CT則恰恰補(bǔ)充了超聲的不足，在矢狀位重建圖像測量腸系膜上動脈與腹主動脈夾角，夾角減小作為診斷的必要條件，小于45°為異常，可能會產(chǎn)生壓迫，小于20°一定會產(chǎn)生壓迫，應(yīng)考慮胡桃夾綜合征[5]。近腎側(cè)擴(kuò)張的左腎靜脈管徑與通過夾角處狹窄的左腎靜脈管徑比值，很多學(xué)者提出比值≥3比較可靠，更多學(xué)者認(rèn)為≥4為標(biāo)準(zhǔn)，≥3作為必要條件[9]。側(cè)枝循環(huán)的開通提示左腎靜脈高壓出現(xiàn)代償，本組兩例分別顯示左側(cè)卵巢靜脈或精索靜脈曲張，為診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)。我們理論上推出由于左腎靜脈高壓，影響靜脈回流，左側(cè)腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化及腎柱顯示較右側(cè)延遲，但本組病例未顯示此現(xiàn)象，可能病例數(shù)有限和掃描時相的選擇有關(guān)。

十二指腸淤積征的CT表現(xiàn)為十二指腸升段通過腸系膜上動脈與腹主動脈之間時明顯受壓狹窄，呈“鳥嘴樣”改變，受壓點(diǎn)近端腸管充盈、擴(kuò)張，嚴(yán)重者顯示胃擴(kuò)張，內(nèi)容物儲留。

綜上所述，胡桃夾綜合征在CT上具有特征性的表現(xiàn)，但我們臨床工作中發(fā)現(xiàn)假陽性病例很多，經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)患者的CT圖片資料顯示，SMA與AA的夾角小于45°，左腎靜脈通過SMA與AA的夾角間隙狹窄，左腎近端擴(kuò)張，擴(kuò)張與狹窄的比值大于3，但患者并沒有腰痛等臨床癥狀，尿常規(guī)也顯示正常，所以我們診斷胡桃夾綜合征時一定要密切結(jié)合臨床。

參考文獻(xiàn)：

[1] Wolfish NM， Mclaine PN ，Martin D，et alRenal Vein entrapment syndrome ：frequency and diagnosis ：A lesson in conservatism.Clin Nephrol， 1986，26：96-100

[2] 陳志新，張漢國，梁立華，腸系膜上動脈夾角的CT解剖研究.實(shí)用放射學(xué)雜志，2005，21：150-151

[3] 姜華東，仁國良，仁天榮，左腎靜脈解剖學(xué)觀察及臨床意義.中國解剖學(xué)雜志，2005，23：170-171

[4] Shokeir AA，EL-Diasty TA，Ghone im MA. The nutcracker syndrome： new methods of diagnosis and treatment. Br Jurol， 1994，74：139-143

[5] 賈亞男，朱海峰，何匯忱，等，多排螺旋CT診斷胡桃夾綜合征.中國CT與MRI雜志，2010，8（5）：55-57

[6] 馬艷花，張洪霞，兒童胡桃夾綜合征CT表現(xiàn)（附2例報(bào)告）.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2006，16（12）：1272-1273

[7] 張慶海，孔曉靜，蔡幼銓，等，胡桃夾綜合征在多層螺旋CT的表現(xiàn).中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2006，14（6）：442-443

[8] 史河水，樊艷青，韓平，等，多排螺旋CT診斷胡桃夾綜合征的價值.中華放射學(xué)雜志，2007，41（10）：1082-1083

[9] 胡元平，霍蘭，吳琪，等，不同體位超聲對胡桃夾現(xiàn)象的診斷意義.中華超聲影像學(xué)雜志，2004，13（2），143