膽囊切除術(shù)后腹瀉相關(guān)因素研究進(jìn)展

趙高昆

【摘要】膽囊結(jié)石是臨床較為常見的一種疾病，膽囊切除術(shù)是目前臨床治療膽囊結(jié)石的首選，但是患者術(shù)后也極易出現(xiàn)便秘、腹痛、腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)。近年來，隨著膽囊結(jié)石發(fā)病率的不斷升高，膽囊切除術(shù)術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率也越來越高。其中腹瀉是較為常見的不良反應(yīng)，為了盡可能降低膽囊切除術(shù)后腹瀉的發(fā)生率，筆者主要收集了近年來關(guān)于膽囊切除術(shù)后腹瀉的相關(guān)報道資料，總結(jié)了其中的誘發(fā)因素，現(xiàn)將其研究進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù)；術(shù)后腹瀉；相關(guān)因素；研究進(jìn)展

【中圖分類號】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）04-0265-01

膽囊切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，治療效果好，但是由于術(shù)者操作技術(shù)或者其他各種原因，患者術(shù)后也容易出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，這也被稱為膽囊切除術(shù)后綜合征（PCS）。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)研究報道[1]，PCS發(fā)生率大概在13%-47.2%左右，PCS癥狀主要分為疼痛以及非疼痛兩種類型，腹瀉是非疼痛癥狀中最為常見的，膽囊切除術(shù)后腹瀉具有較高的發(fā)病率，持續(xù)時間也比較長。有的報道提出膽囊切除術(shù)后腹瀉會大大增加近端結(jié)腸癌的發(fā)生風(fēng)險，因此明確分析膽囊切除術(shù)后腹瀉的相關(guān)危險因素顯得尤為重要。

1.膽囊功能的影響

在人體結(jié)構(gòu)中，膽囊具有分泌黏液、濃縮并存儲膽汁等諸多功能，正常情況下，肝臟會產(chǎn)生膽汁，并且在膽囊內(nèi)存儲，膽囊濃縮膽汁后，待機(jī)體進(jìn)食后可以分泌出充足的膽汁成分來促進(jìn)食物中的脂肪組織消化。剛開始進(jìn)行膽囊切除術(shù)的過程中，肝臟會分泌出膽汁酸鹽會有節(jié)奏的進(jìn)入到膽總管內(nèi)，十二指腸大乳頭處的環(huán)形肌一旦當(dāng)膽總管內(nèi)壓力有30cmH2O時就會舒張，這樣就可以將膽汁排到腸道內(nèi)。人體進(jìn)食后，濃度比較低的膽汁酸鹽排入到腸道內(nèi)，無法完全消化、吸收脂肪，腸腔內(nèi)就會積累大量沒有被乳化的脂肪，導(dǎo)致滲透性脂肪瀉。

結(jié)束膽囊切除術(shù)后大概3個月，膽總管在一定程度上會通過膽管擴(kuò)張的方式對膽囊存儲功能起到代償作用，膽囊的部分功能也會被膽總管替代，胃腸道等機(jī)體其它器官會慢慢適應(yīng)膽囊功能缺失的情況，機(jī)體進(jìn)食后，會適當(dāng)增加膽管的膽汁酸鹽排出量以及膽汁排出濃度，腸道也可以相對充分的消化、吸收脂肪，這段時間會在一定程度上改善患者的腹瀉癥狀。有學(xué)者研究表明[2]，膽囊切除術(shù)后腹瀉發(fā)生率和膽囊排空率具有一定的相關(guān)性，術(shù)前膽囊排空率超過45%的話，術(shù)后腹瀉發(fā)生率越高，術(shù)前檢測患者的膽囊排空率越高，說明膽囊功能越佳，將膽囊切除后，突然喪失了膽囊功能，這樣機(jī)體的代償不完全，就容易出現(xiàn)腹瀉癥狀。

2.膽汁成分影響

有學(xué)者研究表明，大概30%-71%左右腹瀉患者主要是因為膽汁酸鹽吸收不良所致。經(jīng)過臨床隨機(jī)對照試驗研究表明，膽囊切除術(shù)患者或者合并膽汁酸吸收障礙患者，相對于正常人群的纖維母細(xì)胞生長因子19（FGF19）明顯偏少，膽汁酸鹽合成過程中，F(xiàn)GF19具有負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，如果患者的FGF19水平持續(xù)較低的話，肝臟會不斷合成膽汁酸，這樣會遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出回腸回吸收膽汁酸的上限，導(dǎo)致膽汁酸型腹瀉。有的學(xué)者認(rèn)為，患者進(jìn)行膽囊切除術(shù)后，膽汁排放節(jié)律發(fā)生紊亂，結(jié)腸內(nèi)會進(jìn)入過多的膽鹽，膽汁自身可加快結(jié)腸蠕動，這樣結(jié)腸內(nèi)的的水分大量增加，導(dǎo)致水樣便。而且，膽鹽由于腸腔內(nèi)的厭氧菌會發(fā)生羥基化反應(yīng)，形成雙羥膽酸，雙羥膽酸不僅有利于加快腸蠕動，同時對于結(jié)腸的水分吸收具有強(qiáng)效抑制作用，使患者的腹瀉癥狀進(jìn)一步加劇。也有學(xué)者認(rèn)為，在糞便帶走大量膽鹽的過程中，也容易導(dǎo)致腹瀉。

3.神經(jīng)內(nèi)分泌因素的影響

3.1 5-羥色胺（5-HT）

臨床上將5-HT也稱為血清素，屬于吲哚胺類腦腸肽，在消化道中有很多，大概占到95%左右。臨床已經(jīng)有學(xué)者研究證實，場內(nèi)5-HT屬于多功能信號分子，同時會參與分泌反射、調(diào)控胃腸運動、緩解內(nèi)臟疼痛等多個過程。如果5-HT信號系統(tǒng)出現(xiàn)異常，極易出現(xiàn)胃腸功能性疾病。患者機(jī)體內(nèi)5-HT水平在膽囊切除術(shù)后紊亂，會加快胃腸蠕動，縮短腸道運轉(zhuǎn)時間，也會導(dǎo)致腹瀉。

3.2血管活性腸肽（VIP）

臨床上將VIP也被稱為舒血管腸肽，其主要是由28個氨基酸共同組成，生理功能具有多樣化，也是極具代表性的一種腸神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)極其周圍神經(jīng)系統(tǒng)都可以生成VIP，胃腸道黏膜中散布的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞也會合成、釋放VIP。機(jī)體內(nèi)VIP含量最高的是胃腸道，其次是外周神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周血，胃腸道的VIP一般集中在肌間神經(jīng)叢以及黏膜固有層。VIP受體在心血管、消化道以及腦部等部位比較多，VIP結(jié)合受體后，經(jīng)過cAMP/PKA 信號通路會發(fā)生相應(yīng)的生物學(xué)效應(yīng)。VIP在消化道中會舒張膽囊、腸道及胃部，對幽門括約肌、食管下括約肌以及Oddi括約肌等收縮以及胃蛋白酶分泌、胃酸分泌具有強(qiáng)效抑制作用。患者進(jìn)行膽囊切除術(shù)后，機(jī)體內(nèi)VIP水平升高，也會誘發(fā)腹瀉。

4.患者個體因素

患者個體因素也是導(dǎo)致膽囊切除術(shù)后腹瀉的主要因素之一，患者的年齡、體重、腸道菌群以及精神狀態(tài)等各方面情況都有可能會導(dǎo)致腹瀉。有學(xué)者研究提出，中青年患者進(jìn)行膽囊切除術(shù)后腹瀉發(fā)生率相對于高齡老年患者明顯偏高，這主要是因為中青年人常常會進(jìn)食一些油膩食物，而且老年人的各項身體機(jī)能及器官功能慢慢衰退，但是衰退的部分膽囊功能會被膽管代償，但是中青年患者的膽管代償功能相對較差，大部分都是依賴膽囊功能，一旦切除膽囊后，突然喪失膽囊功能，一體進(jìn)食油膩的食物，短時間內(nèi)難以釋放充足的膽鹽，這樣很難完全吸收食物中的脂肪，容易導(dǎo)致脂肪性腹瀉。其次，體重高的患者膽囊切除術(shù)后腹瀉發(fā)生率會顯著高于體重低患者，精神狀態(tài)比較焦慮患者膽囊切除術(shù)后腹瀉發(fā)生率也會明顯偏高。

5.討 論

有學(xué)者研究提出，大概一半膽囊結(jié)石患者術(shù)前的疾病經(jīng)過膽囊切除術(shù)后并沒有非常顯著的治療效果，原來的臨床癥狀仍然沒有改善，而且術(shù)后出現(xiàn)了腹瀉等新的臨床癥狀，因此有必要重新考量膽囊切除術(shù)的手術(shù)指征。膽囊結(jié)石患者如果沒有合并其他臨床癥狀，術(shù)前應(yīng)該科學(xué)評估患者的膽囊功能，若患者術(shù)前膽囊排空率超過45%，而且膽囊并未出現(xiàn)其他惡性疾病，可以繼續(xù)觀察或者采用非手術(shù)保守治療。若患者合并臨床癥狀，應(yīng)該綜合考慮患者的年齡、體重以及膽囊功能等多方面情況，全面評估手術(shù)治療效果，并且合理預(yù)測出現(xiàn)PCS的風(fēng)險，注意手術(shù)適應(yīng)癥?；颊哌M(jìn)行膽囊切除術(shù)后，一定要注意合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多吃一些清淡、易消化的食物，時刻保持良好、愉快的心情，盡可能減少腹瀉發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫宜誠，朱海濤.膽囊功能的新認(rèn)識[J].世界華人消化雜志，2012，20（33）：3181-3185.

[2]鄒大中.膽囊排空功能與膽囊切除術(shù)后腹瀉的關(guān)系[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，35（6）：238.