腫瘤患者PICC導管相關性感染與集束干預策略

馬亮亮

摘要：目的： 探討腫瘤患者PICC導管相關性感染的最佳干預策略。方法： 回顧2013年4月前未開展集束干預策略的腫瘤患者254例，選擇2013年4月后開展集束干預策略的腫瘤置管患者267例，比較集束干預前后PICC導管相關性感染發(fā)生率。結(jié)果：集束干預前PICC導管相關性感染率為14.6%，集束干預后PICC導管相關性感染率降為3.7%。結(jié)論： 實施集束干預策略能有效減少PICC導管相關性感染的發(fā)生。

關鍵詞：腫瘤；經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管；感染；護理；

近年來，外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter， PICC）置管術(shù)在腫瘤化療中應用越來越廣泛。因其避免了患者反復外周靜脈穿刺的痛苦，一次穿刺成功率高，并發(fā)癥低、留置時間長、安全性能較高，一定程度上提高了病人治療的耐受性。但是患者因為置管發(fā)生感染的危險性也在增加[1]。我科于2009年7月至2013年3月為腫瘤患者成功留置PICC導管254例，發(fā)生導管相關性感染32例，發(fā)生率達12.6%，針對感染原因，我們進行了分析，并制定了針對性的集束干預策略。2013年4月至2014年7月，實行集束干預策略后，成功置管267例，發(fā)生導管相關性感染10例，發(fā)生率降至3.7%。現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

2009年7月至2014年3月成功留置PICC導管254例，其中男148例，女106例；年齡35～82歲，平均年齡54.3歲；導管留置時間為7～264天，平均128.5天，導管相關性感染發(fā)生率12.6%。2013年4月至2014年7月，成功置管267例，其中男155例，女112例；年齡38～83歲，平均年齡56.7歲；導管留置30～287天，平均132.4天；針對以上發(fā)生導管相關性感染的原因進行分析，制定并采取了針對性的集束干預策略，發(fā)生導管相關性感染4例，發(fā)生率降至3.7%。

2 PICC導管相關性感染原因分析

2.1 局部感染

（1）PICC導管維護不正確不到位導致局部感染發(fā)生12例。分析原因：對護士的培訓不到位，對并發(fā)癥的認識和重視程度不夠；在培訓時只重視理論傳授，缺乏實際操作指導，特別是年輕護士，理論與實際不能很好地結(jié)合；未嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌技術(shù)操作。

（2）患者遵醫(yī)行為差，治療間歇期未按規(guī)定來醫(yī)院更換敷料及患者沐浴后敷料浸濕未能及時更換貼膜，導致發(fā)生10例。原因分析：護士對置管患者健康教育不到位，患者重視程度不夠，依從性差，患者住家離醫(yī)院較遠不方便，對PICC導管不規(guī)范換藥的危害性認識不夠。

（3）操作者的技術(shù)不熟練，反復穿刺造成對血管內(nèi)壁及皮下組織損傷導致感染發(fā)生3例。分析原因：護士PICC置管經(jīng)驗少，沒能熟練掌握PICC置管技術(shù)，不能達到一次置管成功。

（4）穿刺部位選擇不當導致發(fā)生2例。分析原因：護士對PICC置管穿刺部位的選擇的重要性未能充分認識。

（5）導管型號大導致發(fā)生2例。原因分析：護士評估病人的血管以及合理選擇導管型號不到位，對導管型號是PICC導管相關性感染重要影響因素認識不夠。

（6）患者太多緊張導致導管無法送入1例。分析原因：護士對患者進行術(shù)前心理護理沒有到位。

2.2 PICC導管相關血流感染

操作者在各種操作過程中無菌觀念不嚴格，日常護理不到位，污染導管裝置及病人長期化療，免疫力低下導致PICC導管相關血流感染發(fā)生2例。分析原因：護士的無菌觀念不強，不能充分認識導管相關血流感染的相關因素及危害性。

3 制定并實施PICC導管相關性感染集束干預策略

集束干預策略（Bundles of Care）指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，用來處理某種難治的臨床疾患[2]，也是提高醫(yī)療質(zhì)量和患者治療效果的一種結(jié)構(gòu)化方法[3]，它將分散的治療護理方法歸納、系統(tǒng)化，填補了指南與臨床實踐的間隙。PICC導管相關性感染集束干預策略就是指執(zhí)行一系列有循證基礎的治療及護理措施，以預防PICC導管相關性感染。需要強調(diào)的是，在臨床工作中一定要對所選擇的患者持續(xù)的執(zhí)行集束干預策略中的每一項措施，集束干預策略的內(nèi)容不是一成不變的，隨著新的證據(jù)及指南的出現(xiàn)，組成集束的項目也應不斷發(fā)展，否則違背了集束干預策略的精神，所執(zhí)行的措施也不會產(chǎn)生明顯的成效。PICC導管相關性感染集束干預性策略包括8項措施，具體內(nèi)容如下：

（1）正確導管維護。對全科護士定期進行系統(tǒng)的理論和操作培訓，采用實例參觀及多媒體講座、宣傳手冊等方式，把最新的操作指南和預防導管相關性感染的新理念、新產(chǎn)品介紹給護士，使每個護士都掌握導管維護的知識和技能，同時將正確的消毒和更換敷料的方法進行現(xiàn)場培訓。應用3M中心靜脈換藥包進行換藥，嚴格無菌技術(shù)操作、配備速干洗手消毒液，酒精、碘伏消毒，先用酒精棉簽中等力度擦拭置管部位皮膚至少3遍，直至棉簽上無肉眼可見的污垢為止，范圍10×10厘米，待干后再用碘伏棉簽消毒3遍，順時針與逆時針方向交替進行，消毒后自然待干，根據(jù)個體情況選擇無菌敷料種類，對于出汗較多，穿刺點有滲液 滲血的患者使用無菌紗布或藻酸鹽紗布，穿刺后24 h 內(nèi)予更換無菌敷料，紗布敷料更換 1 次/2 d ，3M透明敷料更換 1 次/7 d；當敷料潮濕、粘貼不牢固或有明顯污染時應立即更換。增加護士感性認識，讓每一名護士動手練習，PICC技術(shù)管理組成員旁邊指導及監(jiān)控。進行嚴格的培訓后，進行理論和技能的考核，確保人人過關。對剛到科室的新護士進行1對1帶教，規(guī)范PICC置管維護。

（2）置管期間保持導管通暢：盡量避免從PICC導管中采血和輸血，以免有較小的血凝塊沉積或粘附于導管內(nèi)壁；輸注脂肪乳、TPN時應每6-8小時用生理鹽水沖管一次，輸液過程中加強巡視。

（3）加強置管患者的全程健康教育，增加置管患者的遵醫(yī)行為。制定帶管出院須知和維護記錄檔案，內(nèi)容包括患者基本信息和帶管出院注意事項，穿刺前予心理指導，緩解患者緊張情緒。在院期間責任護士每天進行導管宣教。出院前由責任護士再次進行周到細致的出院指導，告知注意事項，緊急情況處理，更換貼膜及優(yōu)賽接頭、肝素帽的重要性等，執(zhí)行護士及患者家屬簽字，留患者聯(lián)系電話并存檔，每周電話隨訪，督促來院進行維護。

（4）制定置管技術(shù)資格準入制度。具有5年以上的腫瘤科臨床經(jīng)驗，并通過理論和技能規(guī)范化培訓，獲得PICC技術(shù)操作資格認證的護士才可行PICC置管術(shù)，避免反復穿刺，損傷血管壁，減少感染機率。

（5）選擇貴要靜脈，避免選擇頭靜脈，穿測點位于肘窩下2橫指處或肘窩上4橫指處。

（6）在非要求快速滴注的情況下，盡量選用小管徑的導管，減少感染的發(fā)生率。

（7）密切觀察置管局部皮膚情況：早期觀察及護理干預可減少感染發(fā)生率，故應每天仔細檢查穿刺點周圍皮膚情況。動態(tài)觀察有無局部感染或全身癥狀。

（8）在病情允許的情況下，在診療室進行置管，保持室內(nèi)安靜、整潔。置管前進行紫外線照射消毒1小時，減少不必要的人員流動。置管護士嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生，戴圓帽、口罩、無菌手套、無菌手術(shù)衣，置管時要求最大無菌屏障化，使用覆蓋患者全身的無菌布。使用分隔膜接頭，輸液時確保輸液接頭15秒的用力擦拭消毒，如果消毒不嚴格、不徹底，均可將細菌帶入輸液接頭或管腔而引起血流感染[4]肝素帽更換1 次/7 d分隔膜接頭更換1 次/14d，有血跡或污染隨時更換。用思樂扣妥善固定導管，穿刺點局部細菌繁殖，可隨導管反復移動被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端導致導管感染敗血癥。

4 小結(jié)

PICC集束干預策略是將政策和指南轉(zhuǎn)化成具體的臨床實踐，PICC導管相關性感染除導管材質(zhì)、型號、病人體質(zhì)等因素外，大部分的原因與護士操作不當有關。我們運用了PICC集束干預策略對護士進行相關知識的培訓，護士容易接受和理解，提高了護士的技術(shù)水平，能正確進行PICC置管和維護，做到嚴密觀察，及時更換敷料，發(fā)現(xiàn)PICC導管相關性感染及時處理，從而有效的降低了PICC導管相關性感染的發(fā)生率。目前PICC已成為腫瘤化療和癌癥晚期患者的常用靜脈通道，但是，PICC導管相關性感染為非計劃拔管的主要原因，如何制定更為完善的預防PICC導管相關性感染的集束干預策略，并運用與臨床，值得我們進一步探討。

參考文獻：

[1] Lynn C H， Hadaway. Keeping Central Line Infection at Bay [ J ]. Nursing，2006，36（4）：58-75

[2] 陳永強。呼吸機相關性肺炎與呼吸機集束干預策略[ J ].中華護理雜志，2010，45（3）：197-199

[3] Crocker C，kimnear W. Weaning from ventilation：does a care bundle approach work？[J].Intensive Crit care Nurs，2008，24（3）：180-186

[4]邱英美，鄒國亮，葉虹，無針正壓輸液接頭應用在靜脈留置中更換時間的研究【J】。中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（13）：2740-2741.