髖部骨折術(shù)后隱性失血評估比較

陳建明　肖東民　葉明

摘要：目的：探討髖部骨折行關(guān)節(jié)置換及內(nèi)固定術(shù)后隱性失血量及對預(yù)后影響.方法： 2010年8月-2014年6月，股骨頸骨折行人工關(guān)節(jié)置換190例，其中男80例，女110例，年齡61-98歲，平均69歲，股骨粗隆間骨折行內(nèi)固定手術(shù)140例，其中男60例，女80例，年齡75-88歲，平均79歲。所有病人通過Cross方程，計算患者總失血量，減去顯性失血量為隱性失血量。結(jié)果：股骨頸骨折關(guān)節(jié)置換組總失血量為1410ml，隱性失血量為 652ml，股骨粗隆間內(nèi)固定組總失血量為1620ml，隱性失血量為 840ml，兩組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后隱性失血多于股骨頸骨折關(guān)節(jié)置換組，隱性失血量與骨折部位、年齡有關(guān)。早期輸血糾正貧血有利于患者康復(fù)

關(guān)鍵詞：髖部骨折 隱性失血

隨著人們平均壽命的不斷延長， 越來越多的老齡患者發(fā)生髖部骨折，接受了髖部手術(shù)治療。而術(shù)中術(shù)后失血是最常見的問題，通常我們評價患者的出血量主要是術(shù)中的出血量和術(shù)后的引流量， 往往忽略了外滲在組織間隙和積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的血液， 以及由于溶血作用引起的血紅蛋白丟失， 這些都是我們無法看見的隱性失血。隱性失血對老年髖部術(shù)后的恢復(fù)影響很大[1] ，尤其是患者術(shù)后的血紅蛋白的下降往往與預(yù)期的結(jié)果相差很遠(yuǎn)， 即使部分患者使用自體血回輸系統(tǒng)， 這一情況依然沒有顯著地改觀。本文通過研究髖部骨折不同手術(shù)方式后隱性失血的對比， 探討隱性失血在髖部骨折中對臨床工作的影響

一 資料與方法

1 一般資料

2010年8月-2014年6月，股骨頸骨折行人工關(guān)節(jié)置換190例，其中男80例，女110例，年齡61-98歲，平均69歲，股骨粗隆間骨折行內(nèi)固定手術(shù)140例，其中男，60例，女80例，年齡75-88歲，平均79歲。所有病例均為初次行髖部手術(shù)患者，手術(shù)由2組醫(yī)師完成。使用的人工髖關(guān)節(jié)假體類型包括愛康，Zimmer 和； 髖部鋼板的類型包括：江蘇創(chuàng)生，廈門大博。

2 丟失血液的處理

所有患者均未采用引流血回輸系統(tǒng)。根據(jù)需要，330例患者中308例在術(shù)中和術(shù)后輸入異體庫存血。其中41例患者采用自體血回輸系統(tǒng)。

3 相關(guān)指標(biāo)

（一）紅細(xì)胞壓積： 所有患者術(shù)前及術(shù)后48小時內(nèi)均進(jìn)行血常規(guī)檢查， 記錄紅細(xì)胞壓積（Hct）。

（二）身高和體重： 術(shù)前測量所有患者的身高和體重， 并根據(jù)此計算出體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）。BMI（kg/m2）=體重/身高2

（三）術(shù)中失血量： 術(shù)中失血的計算包括吸引器瓶中的液體減去術(shù)中使用的沖洗液， 再加上紗布、血墊稱量的增加凈重。

（四）術(shù)后可見失血量： 術(shù)后的可見失血主要是所記錄的傷口引流液，

4 隱性失血的計算

目前最常用的為Gross2][ 2 ]在1983年首次提出使用圍手術(shù)期平均Hct 計算循環(huán)血量的線性方程。Gross在實(shí)踐中驗(yàn)證了該方法的準(zhǔn)確性， 術(shù)后任何紅細(xì)胞容量的改變均可通過Hct 的變化差值來計算。事實(shí)上除非患者的失血量十分巨大或者非常迅速導(dǎo)致方程偏離正常基線， 通過圍手術(shù)期Hct 變化差值計算血液丟失量已經(jīng)非常接近實(shí)際情況。失血總量（total redbloodcell volumeloss）=術(shù)前血容量（patient bloodvolume，PBV）×（Hct 術(shù)前-Hct 術(shù)后）[3]可以通過Nadler等[4]方法計算：PBV=k1×height（m）3+k2×weight（kg）+k3。男性患者k1=0.3669， k2=0.03219， k3=0.6041； 女性患者k1=0.3561， k2=0.03308，k3=0.1833。如果患者輸入了庫存血或回輸了自體血，Hct會較沒有輸血的時候升高， 此時通過Hct 計算失血量將低于實(shí)際情況。所以， 實(shí)際失血量等于通過Hct變化計算的理論值加上額外的輸血量和回輸血量。另一方面， 實(shí)際失血量其實(shí)也就是我們所能直接測量的顯性失血和無法直接測量的隱性失血之和， 據(jù)此可以推算出， 隱性失血等于根據(jù)Hct 變化差計算的失血總量減去可直接測量的顯性失血， 再加上輸入異體血或引流血回輸?shù)目偭咳绻颊哌M(jìn)行了輸血， 一個單位的濃縮紅細(xì)胞等于200ml的標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量。術(shù)后傷口的引流液及回輸?shù)难簻y量后也要通過圍手術(shù)期平均Hct 轉(zhuǎn)換為紅細(xì)胞容量。值得注意的是， 患者接受了輸血也就意味著有新的紅細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，Hct 也隨之發(fā)生改變。因此， 在計算圍手術(shù)期平均Hct 時， 應(yīng)包括輸血后的Hct。計算出的結(jié)果是隱性失血的紅細(xì)胞容量， 通過圍手術(shù)期平均Hct， 可以再將其轉(zhuǎn)換為全血容量。

5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用t 檢驗(yàn)， 分別對股骨頸骨折關(guān)節(jié)置換組、股骨粗隆間骨折內(nèi)固定組、隱性失血量和手術(shù)前后血紅蛋白下降水平進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義

二 結(jié) 果

股骨頸骨折關(guān)節(jié)置換組總失血量為1410ml，隱性失血量為 652ml，股骨粗隆間內(nèi)固定組總失血量為1620ml，隱性失血量為 840ml，兩組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組的隱性失血量相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）

三 討 論

1 髖部骨折的失血量與隱性失血量：本研究中股骨頸骨折關(guān)節(jié)置換組隱性失血量為652ml，總失血量為1410ml，隱性失血量占46 %，股骨粗隆間骨折內(nèi)固定組隱性失血為840ml，總失血量為1620ml，隱性失血量占52 %，說明股骨粗隆間骨折失血量更多，隱性失血量更大，隱性失血占總失血量比例高?？赡芘c以下原因有關(guān)：（1）粗隆間骨折骨折多為粉碎性骨折；（2）粗隆間骨折骨折術(shù)中切口較大、損傷較多；滲血積留間隙的機(jī)會相對較多。

2 隱性失血的機(jī)制

隱性失血的機(jī)制目前尚不明確。Erskine等[5]認(rèn)為隱性失血的主要原因是由圍手術(shù)期血液大量進(jìn)入組織間室以及積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)而造成的。McManus等[6]使用放射性同位素標(biāo)記紅細(xì)胞， 發(fā)現(xiàn)術(shù)后大量標(biāo)記的紅細(xì)胞進(jìn)入組織間隙， 不參與體循環(huán)， 造成血紅蛋白水平進(jìn)一步下降。這可能與手術(shù)中骨髓脂肪、骨水泥及骨碎屑進(jìn)入血液循環(huán)引起毛細(xì)血管床異常開放有關(guān)， 但目前尚沒有充分證據(jù)支持該推斷。此外， 年齡可能也是引起隱性失血的一個因素。行關(guān)節(jié)置換的患者大多為老年患者， 其心血管系統(tǒng)代償能力差， 機(jī)體大量失血后不能有效調(diào)節(jié)毛細(xì)血管床張力， 組織間隙的體液不能及時進(jìn)入血管補(bǔ)充循環(huán)血量， 造成隱性失血。

3隱性失血的臨床意義

髖部骨折術(shù)后臨床上很容易忽視隱性失血的存在， 尤其是在股骨粗隆間骨折。術(shù)后的隱性失血對術(shù)后血紅蛋白含量的下降起主要作用。術(shù)后引流量不多，即使輸同型濃縮紅細(xì)胞， 術(shù)后仍有進(jìn)行性貧血，仍不能滿足恢復(fù)體循環(huán)的需要。而髖部骨折多為高齡患者，合并冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病較多，術(shù)后貧血很容易導(dǎo)致患者精神差、食欲不振、傷口滲出，術(shù)后恢復(fù)明顯延遲，住院時間長，因此術(shù)后密切監(jiān)控血紅蛋白的動態(tài)變化。及時補(bǔ)充異體血， 充分恢復(fù)患者的有效循環(huán)血量， 并早期行功能鍛煉。本研究僅限于髖部骨折不能類型的比較，未將年齡、基本疾病、體重等情況列入考慮，存在一定不足之處。

參考文獻(xiàn)：

1.Sehat KR， Evans R， Newman JH. How much blood is really lost in total knee arthroplasty？ Correct blood loss management should take hidden loss into account. Knee， 2000， 7： 151- 155，

2.G r o ss J B. E st i m at i ng a llo w ab l e b l oo d l o ss ： co r r e cted for d il u tion [ J ] . A ne st h es i o logy， 1 9 8 3 ， 5 8 （ 3 ） ： 27 7- 2 80.

3.Ward CF， Meathe EA， Benumof JL， et al. A computer nomogram for blood loss replacement. Anesthesiology， 1980， 53： 126- 128。PBV

4.Nadler SB， Hidalgo JU， Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery， 1962， 57： 224- 232.

5.Erskine JG， Fraser C， Simpson R， et al. Blood loss with knee joint replacement. J R Coll Surg Edinb， 1981， 26： 295- 297.

6.McManus KT， Velchik MG， Alavi A， et al. Non- invasive assessment of postoperative bleeding in TKA patients with Tc - 99m RNCs. JNuclear Med， 1987， 28： 565- 567