胸腔鏡肺段切除術(shù)治療肺癌的最新進展

鄧海青

摘要：肺癌是呼吸系統(tǒng)最為多見的一種惡性腫瘤，在我國的發(fā)病率出現(xiàn)逐年升高的趨勢。對于臨床治療肺癌，主要進行以手術(shù)為主的綜合治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為肺葉切除聯(lián)合縱隔淋巴結(jié)清掃，但是隨著生理學(xué)、生物學(xué)、麻醉學(xué)等多學(xué)科的不斷發(fā)展，以及肺癌外科理論及技術(shù)的不斷更新，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式在治療肺癌時存在較多的不足。因此，采用肺段切除術(shù)治療肺癌的報道逐漸增多。另外，隨著胸腔鏡技術(shù)在胸外科應(yīng)用的增加，臨床進行胸腔鏡肺段切除術(shù)的患者越來越多。本研究就近年來胸腔鏡肺段切除術(shù)治療肺癌的療效進行了綜述。

關(guān)鍵詞：胸腔鏡；肺段切除術(shù)；肺癌；進展

隨著影像學(xué)技術(shù)的提高以及新的肺癌分期方法的出現(xiàn)，使得臨床醫(yī)生能夠選擇較好的解剖性肺切除。對于肺段切除術(shù)而言，該術(shù)式主要應(yīng)用于腫瘤直徑小于2cm且肺功能較差的患者[1]。隨著該術(shù)式在臨床廣泛的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)肺段切除術(shù)可以有效減少胸管的引流量，降低住院時間及術(shù)后并發(fā)癥等[2-3]。隨著胸腔鏡技術(shù)在胸外科手術(shù)中的應(yīng)用，采用胸腔鏡肺段切除術(shù)進行手術(shù)的報道越來越多。研究認為，胸腔鏡下肺段切除能夠達到開胸手術(shù)相同的效果[4-5]。但是，目前胸腔鏡肺段切除仍存在以下兩個方面的問題[6]：①無論是進行肺段切除術(shù)還是肺葉切除術(shù)治療早期肺癌，影像學(xué)診斷顯得十分重要；②腹腔鏡肺葉切除與肺段切除術(shù)比較，哪種術(shù)式在治療肺癌時更具有優(yōu)勢。

1 胸腔鏡肺段切除術(shù)與開胸肺段切除術(shù)的比較

近年來，關(guān)于胸腔鏡肺段切除術(shù)與開胸肺段切除術(shù)的臨床療效對比研究的文獻報道較多。大多數(shù)研究結(jié)果顯示，兩種手術(shù)方式在治療肺癌時取得的效果是相同的[7]。但是，采用胸腔鏡肺段切除術(shù)的患者住院時間更短，術(shù)后并發(fā)癥更少[8]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)胸腔鏡肺段切除術(shù)后患者的全身感染及肺部感染情況發(fā)生較少，而術(shù)后胸腔引流管的留置時間較短，引流量較少[9]。Leshnower等人研究顯示，胸腔鏡肺段切除術(shù)后30d患者的死亡率為0%，而開胸肺段切除術(shù)后則為5.6%。表明胸腔鏡肺段切除術(shù)除療效優(yōu)于開胸肺段切除術(shù)外，其手術(shù)安全性亦較高[10]。不可否認的是，外科手術(shù)的操作與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗存在著密切的聯(lián)系。有研究發(fā)現(xiàn)，采用胸腔鏡肺段切除術(shù)需要的手術(shù)時間更長[11]。但另一些研究結(jié)果卻顯示，胸腔鏡肺段切除術(shù)與開胸肺段切除術(shù)的手術(shù)時間接近[12]。另外，淋巴結(jié)清掃是肺癌手術(shù)過程中的標準步驟。有研究認為胸腔鏡進行手術(shù)時，手術(shù)視野暴露欠佳，導(dǎo)致被清掃的淋巴結(jié)量較少[13]。但是，也有研究報道胸腔鏡肺段切除術(shù)與開胸肺段切除術(shù)在清掃淋巴結(jié)方面無明顯差異[14]。上述結(jié)束表明，對于兩組手術(shù)方式的研究，還需要進一步納入手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗因素，才可以客觀評價胸腔鏡肺段切除術(shù)是否優(yōu)于開胸肺段切除術(shù)。

2 胸腔鏡肺段切除與肺葉切除和肺楔形切除的比較

目前，胸腔鏡肺段切除與肺葉切除和肺楔形切除均是臨床研究的熱門課題。有研究對159例采用胸腔鏡手術(shù)的非小細胞肺癌（Non-small-cell carcinoma，NSCLC）患者進行了臨床回顧性研究，發(fā)現(xiàn)進行鏡楔形切除21例，肺段切除43例，肺葉切除95例。對各組患者的腫瘤的復(fù)發(fā)率進行分析，發(fā)現(xiàn)鏡楔形切除、肺段切除、非楔形切除患者的復(fù)發(fā)率分別為18.0%、7.9%、15.5%。作者認為，胸腔鏡楔形切除的手術(shù)效果不如肺葉切除和肺段切除。但是，肺段切除術(shù)后患者合并癥的發(fā)生率卻明顯多于其它兩組。而楔形切除手術(shù)后的有意低風險組的生存率則與肺段及肺葉切除組接近[15]。Nakamllra等人對比了289例接受胸腔鏡肺葉切除術(shù)、38例接受胸腔鏡肺段切除術(shù)以及84例接受胸腔鏡楔形切除術(shù)的NSCLC患者，亦發(fā)現(xiàn)胸腔鏡楔形切除的手術(shù)效果不如肺葉切除和肺段切除，與上述研究結(jié)果相同[16]。

3胸腔鏡肺段切除術(shù)是否優(yōu)于胸腔鏡肺葉切除術(shù)

通過上面的研究，我們發(fā)現(xiàn)對經(jīng)選擇的肺癌患者而言，采用胸腔鏡肺段切除術(shù)比肺葉切除術(shù)更具優(yōu)勢。雖然胸腔鏡肺段切除術(shù)的手術(shù)操作較胸腔鏡肺葉切除術(shù)更為復(fù)雜，但是相關(guān)文獻表明，兩種手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、5年復(fù)發(fā)率、5年生存率等指標均未見較大的差異[17]。但是，隨著臨床研究的深入，發(fā)現(xiàn)既往對于胸腔鏡肺段切除術(shù)以及胸腔鏡肺葉切除術(shù)的研究存在者一定的局限性。首先，就胸腔鏡肺葉切除術(shù)而言，接受該手術(shù)的肺癌患者腫瘤直徑均較大，與胸腔鏡肺段切除術(shù)主要應(yīng)用于腫瘤直徑小于2cm肺癌患者比較，存在較大的差異[18]；其次，對于病理結(jié)果提示為支氣管肺泡癌或腺癌原位癌的肺癌患者，在相關(guān)手術(shù)研究的文獻中很少被提及[19]。除Yamashita等人對90例胸腔鏡肺段切除術(shù)與124例胸腔鏡肺葉切除術(shù)的IA期肺癌患者進行了回顧性研究[20]。而這種變化恰恰可能屬于一種極其重要的相關(guān)控制因素。目前臨床上僅有2個研究對胸腔鏡楔形切除與胸腔鏡肺段和肺葉切除進行了對比。但是，經(jīng)通過兩個研究判斷胸腔鏡肺楔形切除是否合適存在較大的困難，因此還需要下一步研究的深入。通過兩個正在進行的臨床研究，我們可以提高對NSCLC局限性切除效果的認識。首先，由腫瘤臨床實驗聯(lián)盟發(fā)起的肺段切除術(shù)和肺葉切除術(shù)孰好孰壞隨機試驗（CALGB140503），用于評價胸腔鏡下局限性肺切除（肺段或者楔形切除）或肺葉切除的患者的治療效果[21]。另外，由日本腫瘤臨床組織和西日本腫瘤組織（JC0G0802/WJOG4607L）聯(lián)合進行的肺段切除和肺葉切除患者的效果評價，不包括肺楔形切除[22]。隨著上述兩個研究的深入，必然能夠明確肺段切除術(shù)的地位。但是，需要注意的是，CALGB140503研究中由于將楔形切除術(shù)包括在局限性肺切除組中，因此可能導(dǎo)致最終的分析結(jié)果受到一定程度的局限。此外，上述兩個研究中胸腔鏡切除術(shù)與開放性手術(shù)并不是主要的變量。

4技術(shù)方面的考慮

目前，進行腔鏡肺段切除術(shù)的步驟與胸腔鏡肺葉切除術(shù)是相同的。雖然胸腔鏡肺段切除術(shù)的可行性已經(jīng)得到廣泛的證實，但是對于手術(shù)技術(shù)及技巧方面的問題，仍存在較大的爭議。比如，如何進行段平面的確定，以及肺實質(zhì)切除所采用的技術(shù)等。其中，膨肺技術(shù)在操作時存在一定的缺陷，特別對于肺癌合并嚴重肺氣腫的患者，由于其肺容易過度膨脹，導(dǎo)致外科肉眼的觀察效果有限。對于胸腔鏡肺段切除術(shù)而言，手術(shù)醫(yī)師面臨的一個技術(shù)挑戰(zhàn)為解剖肺的動脈，尤其是手術(shù)中對于右側(cè)上肺后升動脈的處理。就目前臨床情況而言，絕大多數(shù)手術(shù)室中使用的切割縫合裝置較大，導(dǎo)致進行結(jié)扎時較難完成。另外，為了避免手術(shù)過程中進行不必要的淋巴結(jié)清掃，一些學(xué)者主張采用引進靛氰綠熒光圖像技術(shù)，在手術(shù)過程中可以引導(dǎo)對前哨淋巴結(jié)的活檢。

5縱隔淋巴結(jié)清掃的臨床可行性

目前研究認為，縱隔淋巴結(jié)評估屬于胸腔鏡下肺段切除治療NSCLC的一個核心組成部分。雖然完整的縱隔淋巴結(jié)評估與系統(tǒng)的淋巴結(jié)采樣的優(yōu)劣尚不能確定，但是胸腔鏡肺段切除術(shù)已經(jīng)被證明具有足夠的淋巴結(jié)清掃能力。

6手術(shù)的局限性與未來研究方向

由于大多數(shù)臨床研究均采用的是回顧性研究，因此潛在性的手術(shù)醫(yī)師的偏差能夠影響到不同手術(shù)類型患者的收集。目前國內(nèi)外相關(guān)研究尚沒有報道肺癌患者對再發(fā)癌癥手術(shù)的耐受性，這可能是一個重要的評價要點。由于胸腔鏡肺段切除術(shù)比開胸肺段切除術(shù)帶來更少的損傷，具有比肺葉切除更好保護肺功能。筆者認為，進行胸腔鏡肺段切除術(shù)的患者比肺葉切除術(shù)患者對再發(fā)癌癥的手術(shù)耐受性更好。此外，在未來的臨床研究中，還應(yīng)該考慮增加現(xiàn)在所缺乏的淋巴結(jié)采用、清掃以及數(shù)量等資料。

最后，再對目前已經(jīng)進行的胸腔鏡肺段切除術(shù)隨機對照實驗進行分析。筆者認為這兩個實驗的結(jié)果以及依據(jù)國家與國際肺癌篩選實驗進行的胸腔鏡肺段切除實驗結(jié)果將顯得格外重要。雖然臨床上學(xué)習(xí)胸腔鏡的使用可能存在一定的困難，但胸腔鏡的使用將逐漸成為解剖性肺切除的一個重要方法。根據(jù)國家肺癌篩選實驗的結(jié)果來看，胸腔鏡在臨床上的使用頻率越來越高。因此，未來微創(chuàng)技術(shù)將越來越普遍應(yīng)用于經(jīng)過選擇的腫瘤直徑<2cm的肺癌患者或已做過肺葉切除的患者以及心肺功能受限的患者。

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