下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的防護進展

黃艷群

深靜脈血栓形成（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)所致的一種靜脈回流障礙性疾病。下肢骨折患者由于創(chuàng)傷、手術(shù)刺激及術(shù)后制動等因素容易發(fā)生深靜脈血栓形成，好發(fā)部位為下肢深靜脈。有研究報道，骨折后未采取預(yù)防措施者DVT的發(fā)生率為58%[1]，髖部骨折手術(shù)后DVT發(fā)病率達46%-60%[2]。研究顯示[3]，術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓患者年齡平均為58.6 歲，若未及時診斷，或未及時采取有效的治療措施，下肢DTV患者的死亡率為75%，是導(dǎo)致骨科術(shù)后患者死亡的主要因素?，F(xiàn)將下肢骨折術(shù)后護理及深靜脈血栓的預(yù)防綜述如下。

1 DVT的發(fā)病機制

DVT的機制，理論主體仍然是1856年Virchow提出血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀[4]。

1.1靜脈血流淤滯 下肢骨折手術(shù)前后長期臥床、長時間手術(shù)等，患者長時間處于被動體位、麻醉反應(yīng)、肢體制動、關(guān)節(jié)腫脹活動受限，血管扭曲，局部組織缺氧和代謝環(huán)境改變導(dǎo)致血管痙攣收縮，肌肉張力降低，可導(dǎo)致靜脈回流減慢，使DVT形成的風(fēng)險增加[5-6]。此外，患者年齡越大，以及伴有心血管系統(tǒng)疾病和糖尿病的患者，綜合因素的共同作用，使下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險明顯增加[7]。

1.2血管壁損傷 術(shù)中機械性操作、靜脈穿刺等造成靜脈壁損傷，使血小板黏附，出現(xiàn)纖維蛋白沉積致血栓形成，同時手術(shù)應(yīng)激可使血小板增高，黏附性增強，術(shù)中出血過多使血液黏稠導(dǎo)致血栓形成[8]。

1.3血液高凝狀態(tài) 術(shù)前的禁食水、創(chuàng)傷失血及手術(shù)造成的出血可導(dǎo)致血液濃縮、血細胞相對增多；輸入大量的血液制品和術(shù)后止血藥的應(yīng)用等等，均可使機體處于一種高凝狀態(tài)。

2 DVT的預(yù)防措施

2.1風(fēng)險評估和觀察識別血栓。根據(jù)患者的全身情況，結(jié)合其骨折創(chuàng)傷程度及手術(shù)方式，制定相應(yīng)的預(yù)防措施。對年齡>60歲，創(chuàng)傷嚴重、既往有靜脈血栓史或吸煙、酗酒、肥胖、糖尿病、慢性靜脈炎、心血管疾病等患者列為高危人群，加強觀察及識別血栓。DVT 多發(fā)生在早期，約50%發(fā)生在術(shù)后第1 天，約30%發(fā)生在術(shù)后第2 天，甚至手術(shù)過程中血栓已開始形成[9]。如果術(shù)后下肢突發(fā)疼痛加重、腫脹、皮溫升高和膚色加深應(yīng)警惕下肢DVT形成的可能，須加強觀察，及時通知醫(yī)師盡早診斷和治療。術(shù)后有引流管者應(yīng)保持引流通暢，記錄引流物變化情況[10]。

2.2 DVT相關(guān)知識宣教。患者及家屬缺乏DVT相關(guān)知識，術(shù)后由于切口疼痛或者認為早期活動會引起切口出血甚至裂開，或因帶有各種引流管以及靜脈輸液怕受到牽拉而靜止不動，這些是發(fā)生DVT的高危因素[11]。護士應(yīng)講解DVT發(fā)生的危險因素、常見癥狀及后果，提高患者及家屬對DVT的警惕性及預(yù)防意識。鼓勵患者堅持功能鍛煉，指導(dǎo)進食低脂、高蛋白、高維生素、高纖維的清淡飲食，多飲水，禁食高膽固醇食物，防止血脂偏高增加血液黏稠度[12]。注意避免富含維生素K食物的攝入，以免影響抗凝藥物的效果[13]。保持大小便通暢，避免增加腹腔壓力影響下肢靜脈血流。

2.3加強血管的保護。下肢血栓發(fā)生率是上肢的3倍以上[14]。因此，靜脈輸液或采血時盡量選擇上肢靜脈穿刺，力求一次穿刺成功。避免在同一部位反復(fù)穿刺，減少不必要的股靜脈穿刺。使用刺激性藥物與高濃度藥物時，需避免藥物外滲；行深靜脈導(dǎo)管留置患者，抗凝護理必須要盡快有效。

2.4早期功能鍛煉。鼓勵患者術(shù)后早期進行功能鍛煉。有文獻報道[15]，早期適量活動可減少血管栓塞75%～77%。定時或不定時做足趾伸屈、踝關(guān)節(jié)背屈跖屈、股四頭肌的收縮和舒張運動。資料顯示[16]，實施早期系統(tǒng)的功能鍛煉能降低全髖置換術(shù)后DVT形成的發(fā)生率。

2.5機械預(yù)防 有條件者可使用被動運動活動儀、循環(huán)運動儀、下肢靜脈加壓泵、足底靜脈泵、間歇氣體加壓裝置（ IPC），它們均利用機械性原理促進下肢靜脈血流加速、阻止深靜脈擴張，保護靜脈內(nèi)膜不致?lián)p傷，從而減少靜脈淤滯，有效降低下肢DVT 的發(fā)生率[17]。根據(jù)患者年齡、手術(shù)時間及手術(shù)等級選用彈力襪或彈力加壓裝置，彈力襪穿著長度為足部到大腿根部，要特別注意不能在襪近端有彈力圈，以免造成近端壓力過大而影響靜脈回流。

2.6 藥物預(yù)防 遵醫(yī)囑術(shù)后4 小時開始為患者皮下注射低分子量肝素鈉，連續(xù)7～10 天；口服阿司匹林，凝血因子Xa 抑制劑利伐沙班[18]。骨科大手術(shù)中應(yīng)該適當延長抗栓預(yù)防時限，這一措施可將有癥狀的DVT 降低60 %以上[19]。桃紅四物湯[20]配合低分子肝素鈣對于預(yù)防腰椎骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后DVT 形成具有明顯的效果，且價格低廉，符合中醫(yī)簡、驗、便、廉的特點，值得臨床推廣應(yīng)用。

3 DVT的處理

3.1治療

3.1.1藥物靜脈滴注

藥物治療中，抗凝、溶栓、降纖、祛聚為主要治療手段，其中溶栓藥物在血栓治療中起主導(dǎo)作用，抗凝療法作為其治療的基礎(chǔ)，已得到醫(yī)學(xué)界廣泛認可[21]。抗凝藥物主要包括肝素、低分子肝素、香豆素類藥物及新型抗凝血酶藥物；溶栓主要為尿激酶等；祛聚為低分子右旋糖酐等。病程不超過72h的病人，可給予溶栓治療。

3.1.2導(dǎo)管溶栓

馬鎖坤[22] 等、劉亞民[23]等DSA下行經(jīng)導(dǎo)管血管內(nèi)溶栓總有效率達100%；張凌宇[24]研究DSA 引導(dǎo)下，置入腔靜脈濾網(wǎng)對深靜脈血栓形成后PE 的預(yù)防作用，結(jié)果總有效率為96.0%高于對照組；王芳[11]等在介入治療深靜脈血栓中放置下腔靜脈過濾器治療總有效率為95%高于對照組。在下腔靜脈濾器血栓形成中局部置管溶栓效果明顯優(yōu)于外周靜脈溶栓治療[25]，同時，外周溶栓并發(fā)出血的風(fēng)險明顯大于局部導(dǎo)管溶栓，甚至有可能發(fā)生顱內(nèi)出血導(dǎo)致死亡可能[26]。

3.1.3熏洗輔助治療

荊淑紅[27] 運用活血消腫散熏洗輔助治療DVT總有效率100%。李氏[28] 采用硝礬洗藥治療DVT， 配合靜滴抗栓藥物，結(jié)果總治愈率66.67%。王可[29]等利用中西醫(yī)結(jié)合治療DVT，常規(guī)西藥綜合治療基礎(chǔ)上，配合驅(qū)瘀脈通湯加減治療，結(jié)果總有效率94. 6%明顯高于對照組。

3.2 體位。急性期患者應(yīng)絕對臥床10～14天，下肢抬高20～30°，膝關(guān)節(jié)屈曲5°，避免腘窩部受壓，以促進血液回流，降低靜脈腔內(nèi)壓，減輕水腫。局部嚴禁熱敷、針刺、按摩，以防血栓脫落造成肺栓塞等嚴重并發(fā)癥危及生命[30]。

3.3 疼痛的處理。對痛閾低的患者，遵醫(yī)囑適當應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑，如使用硬膜外止痛泵、靜脈止痛泵、肌內(nèi)注射哌替啶等。

4 小結(jié)

DVT是下肢骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥，起病急，原因復(fù)雜，對骨折術(shù)后的DVT形成關(guān)鍵是預(yù)防為主。因此在術(shù)前應(yīng)進行必要的健康宣教，認真評估患者發(fā)生DVT的風(fēng)險性及識別血栓，采取積極的防護措施，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理，減少骨折術(shù)后DVT發(fā)生率，提高手術(shù)療效。

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