關(guān)于兒童血液透析的血管通路的研究綜述

梅彩云 高弼虎

【摘要】隨著血液透析技術(shù)發(fā)展，在終末期腎臟病的患兒中接受血液透析人數(shù)在增加。在兒童進行血液透析前，準備好良好的血液透析血管通路是重要的一步。本文現(xiàn)將作一篇關(guān)于兒童血液透析的血管通路及其進展方面的綜述，尤其詳細介紹——兒童透析患者的血管通路的分類、各種血管通路應用的優(yōu)缺點、選擇原則、護理發(fā)展方向。

【關(guān)鍵詞】；兒童；血液透析；血管通路

【中圖分類號】R518【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0038-01

對于終末期腎臟病兒童來說，腎移植是長遠的治療手段，但成功移植比預期要付出的多。因此在終末期腎臟病的患兒中接受血液透析人數(shù)在增加，據(jù)美國腎臟數(shù)據(jù)年度報告顯示：2001年接受血液透析的兒童數(shù)是1000，而2011年是1508.[1]在成人領(lǐng)域透析技術(shù)已較成熟，而在兒童領(lǐng)域起步較晚。上個世紀末期我國透析技術(shù)在兒童中應用才剛剛起步，但現(xiàn)今它已廣泛應用于兒童各種疾病，尤其是兒童腎臟疾病。除此，在兒童多臟器衰竭、中毒和免疫性疾病等疾病中它起到了至關(guān)重要的作用。

在兒童進行透析前，最重要的一步——準備好良好的透析血管通路。血液透析順利有效完成很大程度上依賴于穩(wěn)定良好的血管通路的建立，因此，它對于兒童血液透析患者的重要性不言而喻。但是現(xiàn)今關(guān)于兒童透析的血管通路方面的文獻資料，與成人相比較少。所以，本文將詳細介紹---兒童血液透析患者的血管通路分類，優(yōu)缺點及適應征、選擇原則、護理及發(fā)展方向，供大家在臨床上參考。

1兒童血管通路選擇

1兒童血管通路分類

a：動靜脈內(nèi)瘺：包括自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）、人造血管移植內(nèi)瘺（AVG）等。b：中心靜脈導管（CVC）；CVC傳統(tǒng)意義上包括中心靜脈臨時導管和中心靜脈永久導管，而依據(jù)北美血管通路協(xié)會血液透析通路最新標準的定義，根據(jù)是否建立隧道、根據(jù)是否帶滌綸套，分為無隧道無滌綸套導管（也叫非隧道導管non-tunneledcatheter，NTC，或無滌綸套（non-cuffedcatheter，NCC，或稱臨時導管）和帶隧道帶滌綸套導管（Tunneledcuffedcatheter，TCC，

或稱長期導管）[2]。C：外周血管直接穿刺.

2兒童血管通路的優(yōu)缺點及適應征

小兒患者長期血液透析效果和生存質(zhì)量依賴于穩(wěn)定可靠血管通路建立。穩(wěn)定可靠的血管通路要求：（1）能提供大于3～5ml/（kg？min）穩(wěn)定足夠的血流量；（2）可以反復使用，操作簡便；（3）不容易出現(xiàn)并發(fā)癥，比如感染、血栓、缺血等。[3]

2.1.動靜脈內(nèi)瘺

由于兒童血管纖細、皮下脂肪厚、不清楚的體表血管標示及患者不配合，建立有效的動靜脈內(nèi)瘺并不容易。但是，被K-DOQI推薦的終末期腎臟病患兒的的永久性血管通路是自體[]動靜脈內(nèi)瘺或人造血管內(nèi)瘺，并為1年內(nèi)不能進行腎移植、體重超過20kg的需要血液透析的兒童推薦的血管通路是AVF或AVG[4]。K-DOQI、CPM、FFI等研究指南中均認為自體AVF是透析患者的第1選擇。而對于部分血管條件較差，不能行AVF的患者來說，AVG是第2選擇，但是AVG價格昂貴，技術(shù)要求較高，因此選擇AVG較少。

AVF手術(shù)選擇部位的原則：先上側(cè)肢體后下側(cè)肢體，先非慣用側(cè)肢體后慣用側(cè)肢體、先遠端后近端、先選自體血管后人造血管；部位不僅可在上肢前臂，也可在軀干、下肢等；自體動靜脈內(nèi)瘺最優(yōu)選擇--靜、動脈端側(cè)吻合。[5]

AVF手術(shù)術(shù)后應建議患兒適當抬高手術(shù)側(cè)肢體以便減輕水腫。同時，術(shù)者應密切聽診內(nèi)瘺是否有雜音、觀察傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發(fā)涼等。術(shù)后常規(guī)使用罌粟堿，抗菌素及抗凝劑是不被建議常規(guī)應用的，但人造血管內(nèi)瘺術(shù)后可使用抗生素預防感染。握球等肌肉鍛煉建議在術(shù)后7天進行。穿刺順序與方法：我們通常建議責任護士采用階梯式或紐扣式從遠心端到近心端進行穿刺，最好避免定點穿刺及吻合口附近穿刺.

AVF血管通路優(yōu)點（與CVC相比）：較低的感染率及血栓形成、透析更充分、通路壽命長、更大的活動自由（如游泳和洗澡等）；缺點是成熟時間長（需要近2-6個月）、穿刺時疼痛、透析時前臂需固定等。

依據(jù)DOPPS（透析預后與實踐模式研究）報道，在澳大利亞、意大利、新西蘭、法國、西班牙、英國等國家，AVF的使用率為67%一91%，而在比利時、加拿大、瑞典為50%～59%；在美國，AVF使用率從24%升至47%，但在意大利、德國、西班牙卻是下降的。然而，AVG的使用下降了近50%（從1996年58%到2007年的28%。

2.2.中心靜脈置管（CVC）

盡管AVF關(guān)聯(lián)到更高的生活質(zhì)量及透析效果，K-DOQI更優(yōu)先推薦AVF作為首選通路，但實際上兒科腎臟病專家在短期血液透析時更喜歡用CVC作為通路。在進行血液透析的兒童中，大家最常選用的血管通路依舊是CVC。據(jù)國外NAPRTCS發(fā)現(xiàn)——78.9%的血液透析的患兒將CVC作為主要血管通路，AVF只占12.3%，AVG占8.5%。

2.2.1無隧道無滌綸套導管（NCC）--導管置入部位有：頸內(nèi)靜脈、股靜脈及鎖骨下靜脈。

在各種中毒，急性腎衰竭，自體動靜脈內(nèi)瘺未成熟時，我們通常首選NCC。除此之外，急性心力衰竭、膿毒癥、腫瘤溶解綜合征等疾病需要短期血液透析時我們也常用NCC.

據(jù)NFK/K-DOQI指南推薦，CVC首選置入血管為右頸內(nèi)靜脈。頸內(nèi)靜脈置管優(yōu)點：感染率低，血流量好，技術(shù)難度中等，保留時間較長，日?；顒硬皇芟?；缺點：因頸內(nèi)靜脈緊鄰頸內(nèi)動脈，容易出現(xiàn)血腫及誤穿，同時因解剖位置易變異，容易出現(xiàn)心律失常、血腫、血氣胸等置管并發(fā)癥。

股靜脈置管--因小兒股靜脈置管易污染且易滑脫，通常我們不作為首選，以下情況除外：已不適合置管于頸內(nèi)靜脈或頸內(nèi)靜脈置管不成功的兒童。股靜脈置管優(yōu)點：因解剖位置相對固定操作成功率高；缺點：因股靜脈臨近會陰易污染，血流量不足，保留時間短，易滑脫等。

鎖骨下靜脈置管法優(yōu)點：不易感染，血流量好；缺點：操作難度大，因毗鄰動脈極易誤穿出現(xiàn)血腫、因毗鄰重要臟器，容易出現(xiàn)血氣胸、臂叢神經(jīng)損傷等置管并發(fā)癥。據(jù)國外報道，鎖骨下靜脈置管不僅存在血栓形成的風險，長期也會導致血管狹窄從而破壞血管通路。

穿刺后護理建議常規(guī)使用普通肝素溶液封管預防血栓形成。術(shù)者穿刺成功后應觀察穿刺部位有無紅腫及滲血，責任護士在每次透析前或不透析時隔日更換局部插管傷口敷料[6]

2.2帶隧道帶滌綸套導管（Tunneledcuffedcatheter，TCC，或稱長期導管）。

TCC因其帶隧道及帶滌綸套，相對[]NCC，它更不易感染同時保留時間更長。通常半年到1年內(nèi)即可行腎移植的過渡期的患兒，不能建立AVF也不能進行腎移植的患兒以及AVF還未成熟而需等待較長時間的患兒，我們可考慮應用TCC。除此之外，不能建立AVF且需要長期血液透析的患兒，我們也推薦應用TCC。

其優(yōu)點是（1）較NCC，感染率低；（2）可以使用時間相對較長；缺點：長期容易導致血栓形成，相對AVF長期血液透析效果差，除此對術(shù)者技術(shù)要求高并且目前國內(nèi)供應兒童的管路相對較少。所以目前在國內(nèi)，TCC在兒童血液透析中應用不多。

2.3外周血管直接穿刺法：

主要應用于體表血管標示清楚且大于5歲的不適合中心靜脈置管的或短期透析的患兒；常見穿刺靜脈血管：肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈、股靜脈或大隱靜脈。若不滿意，部分患者穿刺于橈動脈，尺動脈、肱動脈或足背動脈。建議血液透析結(jié)束后常規(guī)應用肝素液封管。每日通管1次，可保留1周。

外周血管直接穿刺法優(yōu)點：穿刺快且容易。缺點：兒童血管纖細直接容易導致出血、血管損害、血腫等；除此，直接穿刺容易給患兒造成痛苦及恐懼；所以目前并不推薦外周動靜脈直接穿刺為血液透析兒童的首要通路。[7]

3.結(jié)語

綜上所述，在兒童血液透析時，血管通路關(guān)聯(lián)著患兒的長期生活質(zhì)量及透析效果。與成人相比，由于兒童存在特殊的生理特點，我們在選擇血管通路時，不僅要依據(jù)患兒的病情，同時還要考慮到患兒年齡、體重、移植前需要等待的時間、患兒合作程度等，從而提高血液透析效果及生活質(zhì)量。結(jié)合我國患兒國情及各種國際指南，關(guān)于血液透析的兒童血管通路的選擇與使用我們建議：AVF依舊是我們首選的長期血管通路。在手術(shù)前建議進行血管超聲檢查，血管直徑細小的患兒可以通過握拳鍛煉來增加血管直徑。在緊急或短暫血液透析時，我們首選NCC，首選置入血管為右頸內(nèi)靜脈。在無法建立AVF且需要長期血液透析的患兒，腎移植等待時間較長的患兒，我們可以考慮應用TCC，但是結(jié)合我國國情目前應用較少。隨著自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)不斷成熟，同時外周血管直接穿刺并發(fā)癥多，目前我們不推薦外周血管穿刺為首要血管通路。希望通過這篇文章供大家在臨床上參考。

參考文獻

[1]RossanaB.T，MattooA.J，GauravK.Reta1Reducingcentralvenouscathetersinchronichemodialysis—acommitmenttoarteriovenousfistulacreationinchildrenPediatrNephrol2014，29：2013–2020.

[2]LeeT，MokrzyckiM，MoistL，eta1.Standardizeddefinitionsforhemodialysisvascularaccess[J].SeminDial，2011，24：515-524.

[3]王輝沈穎梁穎.兒童血液凈化血管通路的相關(guān)問題[J].中華實用兒科臨床雜志，2014，3，330-332.

[4]NationalKidneyFoundation.KDOQIclinicalpracticeguidelinesand

clinicalpracticerecommendationsfor2006updates：hemodialysisadequacy，peritonealdialysisadequacy，andvascularaccess.AmJKidneyDis2006；48（Suppl1）：S1–S322.

[5]中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）[J].中國血液凈化，2014，8：549-558.

[6]高巖，鄧會英，陶建平.小兒血液凈化臨時性血管通路的建立[J].中國血液凈化，2007，6：379-381.

[7]趙燕.臨時性血管通路在小兒血液凈化中的應用現(xiàn)狀[J].