腦卒中患者肌痙攣的研究進(jìn)展

湯海梅 甄希成 賀婧斐

【摘要】腦卒中是中老年人的常見病及多發(fā)病。絕大多數(shù)患者都有不同程度的功能障礙，其生存質(zhì)量的高低很大程度上取決于癱瘓肢體功能恢復(fù)的程度，痙攣狀態(tài)是影響癱瘓肢體功能的主要因素，也是腦卒中恢復(fù)過程中最常遇到的問題之一。過高的肌張力如不能及時(shí)恢復(fù)正常，可使隨意運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)受阻，精細(xì)技巧動(dòng)作不能完成，導(dǎo)致了運(yùn)動(dòng)功能難于恢復(fù)。本文收集了腦卒中患者肌痙攣的相關(guān)研究資料，旨在為痙攣的預(yù)防和治療提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；偏癱；肌痙攣；治療

【中圖分類號(hào)】R562.21【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1005-0019（2015）01-0034-01

基金項(xiàng)目：CPM訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者肌痙攣生物學(xué)特征的影響（遼寧省教育廳NO：L2013443）。

腦卒中是突然發(fā)生的、由腦血管病變引起的局限性腦功能障礙[1]。目前，腦卒中是世界疾病死因的重要因素，也是城鄉(xiāng)居民最主要的死因[2]，腦卒中死亡人數(shù)預(yù)計(jì)會(huì)持續(xù)增加[3]。

腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)因素有很多，如高血壓、糖尿病和血脂異常等。其中，高血壓是最為重要的危險(xiǎn)因素[4]。在世界上超過一半的腦卒中的發(fā)生都與高血壓有關(guān)[5]；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[6]與臨床觀察[7]均表明腦卒中的發(fā)病率、死亡率與糖尿病密切相關(guān)，且不受性別、年齡的限制；血脂異常也是腦卒中重要危險(xiǎn)因素之一，血膽固醇的降低可減少其發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8]；除這些危險(xiǎn)因素外，地域差距也較為重要。腦卒中的發(fā)病率、死亡率在我國(guó)存在北高南低的梯度變化，發(fā)病率城市居民高于農(nóng)村，死亡率則無明顯差別[9]。還有心臟病[10]，年齡與性別[11]等危險(xiǎn)因素。

腦卒中是導(dǎo)致殘疾發(fā)生的首要原因[12]，主要表現(xiàn)為肢體功能障礙，而痙攣是其功能恢復(fù)的重要障礙。大約有65%的患者在腦卒中后都會(huì)出現(xiàn)不同程度的痙攣[13]。適度的痙攣對(duì)于患者的站立和轉(zhuǎn)移是有幫助的，也可減輕水腫；但過度的痙攣嚴(yán)重影響大多數(shù)患者的功能恢復(fù)，降低了其生活質(zhì)量[14]。同時(shí)護(hù)理工作也受到影響，病人出現(xiàn)疼痛會(huì)影響其功能的恢復(fù)，使康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)[15]。因此，本文從痙攣以下幾個(gè)方面進(jìn)行綜述：

1痙攣的發(fā)生原因及影響因素

腦卒中患者常會(huì)出現(xiàn)痙攣狀態(tài)，但其發(fā)生機(jī)制尚不清楚。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腦卒中患者由于中樞性運(yùn)動(dòng)抑制失衡，使其抑制系統(tǒng)作用減弱，導(dǎo)致低級(jí)中樞的原始功能釋放，致使運(yùn)動(dòng)環(huán)路的興奮性增強(qiáng)，從而使患側(cè)肢體的肌張力增高呈現(xiàn)痙攣狀態(tài)。并且認(rèn)為腦卒中后癱瘓肢體的肌張力增高是其康復(fù)過程的一個(gè)階段[16]。

痙攣的表現(xiàn)形式和程度受多種因素的影響。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損的部位和程度及其發(fā)生的快慢、病程、肢體位置的擺放和使用等均可影響痙攣[17]。

1.1病變部位、大小對(duì)偏癱肢體痙攣的影響臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，并不是所有患者都依照Brunnstrom6階段學(xué)說進(jìn)行，有部分患者會(huì)出現(xiàn)跳躍式恢復(fù)，而這部分患者其腦病變多位于額葉、顳葉、枕葉或頂葉腦皮質(zhì)區(qū)[18]。Shelton等[19]與王興林等[20]發(fā)現(xiàn)腦部病變部位不同，對(duì)于上肢及手的恢復(fù)難易程度不同，且有密切聯(lián)系。

1.2溫度對(duì)偏癱肢體痙攣的影響國(guó)外報(bào)道認(rèn)為在腦卒中后偏癱側(cè)肢體的皮膚溫度會(huì)有一定程度的改變，而溫度的變化對(duì)肌張力也會(huì)有影響，因此對(duì)感覺遲鈍的患者（或感覺缺失部分）禁用熱療或給予特殊防護(hù)[21]。

1.3心理對(duì)偏癱肢體痙攣的影響軀體的變化和臨床癥狀的改善可以改變患者的心理[22]，而其心理的改變對(duì)患側(cè)肢體痙攣也有很大影響。偏癱患者恢復(fù)較慢，尤其當(dāng)活動(dòng)不便時(shí)，患者就會(huì)出現(xiàn)焦慮心理，情緒低落等癥狀[23]。

2痙攣的評(píng)價(jià)方法

痙攣是影響肢體功能恢復(fù)的關(guān)鍵問題，因此評(píng)定是否存在痙攣和痙攣的嚴(yán)重程度是最基礎(chǔ)的工作，而痙攣的評(píng)定可分為主觀和客觀兩種方法。

2.1主觀評(píng)定方法：常用的主觀評(píng)定方法有兩大類，一是在1964年由Ashworth提出的Ashworth量表法（AshworthScaleforSpasticity，ASS），以及1987年Bohannon和Smith在ASS基礎(chǔ)上形成的“改良Ashworth量表法（ModifiedAshworthScale，MAS）”。二是加拿大學(xué)者Levin和Hui-Chan依據(jù)臨床實(shí)踐提出的臨床痙攣指數(shù)（ClinicSpasticityIndex，CSI）[24]，評(píng)定內(nèi)容包括腱反射、肌張力及陣攣3個(gè)方面。兩者均是徒手痙攣評(píng)定法，操作簡(jiǎn)單，且用于評(píng)定屈腕肌、屈肘肌和股四頭肌具有良好的評(píng)定者間和評(píng)定者內(nèi)信度，與其他方法對(duì)比，如H反射等，具有良好的相關(guān)性，因此，MAS在臨床用于評(píng)定肌張力中具有應(yīng)用價(jià)值[25]。CSI在臨床上應(yīng)用較久，效度無需置疑，且燕鐵斌[26]通過研究表明CSI具有良好的信度，值得在臨床評(píng)定中推廣應(yīng)用。

2.2客觀評(píng)定方法：臨床上評(píng)價(jià)痙攣的基本節(jié)段性病理生理機(jī)制常運(yùn)用肌電圖檢查了解脊髓節(jié)段內(nèi)A運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、C運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、Renshaw細(xì)胞及其他中間神經(jīng)元的活性。生物力學(xué)方法中評(píng)定痙攣廣泛應(yīng)用等速裝置，即借助等速裝置描記重力擺動(dòng)試驗(yàn)曲線進(jìn)行痙攣量化評(píng)定[27]；另一種則是國(guó)外報(bào)道的應(yīng)用等速裝置控制運(yùn)動(dòng)速度，以被動(dòng)牽張方式完成類似Ashworth評(píng)定的痙攣量化指標(biāo)的評(píng)定方法[28]，這一方法提供了痙攣量化指標(biāo)的同時(shí)可作為其他痙攣量化評(píng)定可靠性的參照[29，30]。

2.3表面肌電圖Cheng等[31]應(yīng)用表面肌電圖儀描記腦卒中患者從坐位到站位過程中下肢肌肉運(yùn)動(dòng)模式，發(fā)現(xiàn)患者在椅子上站起時(shí)偏癱側(cè)的脛骨前肌無或僅有較小的波幅出現(xiàn)并伴隨比目魚肌提早啟動(dòng)或者過度活動(dòng)，健側(cè)的股四頭肌和脛骨前肌出現(xiàn)代償性的過度收縮以防止跌倒。有報(bào)道應(yīng)用表面肌電描記輕偏癱患者在踩腳踏車和步行時(shí)的肌電信號(hào)發(fā)現(xiàn)踩腳踏車可以引導(dǎo)股外側(cè)肌即刻改變而腘繩肌卻無變化的運(yùn)動(dòng)模式，輕偏癱側(cè)股外側(cè)肌較早啟動(dòng)，無偏癱側(cè)股外側(cè)肌稍后啟動(dòng)可增加踩腳踏車和步行時(shí)姿態(tài)的對(duì)稱[32]。劉世文等[33]隨后通過對(duì)早期腦卒中患者的軀干屈伸肌群的表面肌電信號(hào)觀察發(fā)現(xiàn)，早期重度坐位及步行能力低下者雙側(cè)豎脊肌前傾功能減退，雙側(cè)腹直肌后伸功能減退。孫棟等[34]通過對(duì)偏癱患者下肢股直肌和股二頭肌肌電積分值的觀察發(fā)現(xiàn)，腦卒中偏癱患者膝關(guān)節(jié)痙攣以伸肌群為主，并以此為基礎(chǔ)提出訓(xùn)練方法。