腦梗塞患者院內(nèi)肺部感染的危險(xiǎn)因素和預(yù)防對(duì)策

秦燕

【摘要】目的：探討引起腦梗塞患者院內(nèi)肺部感染的危險(xiǎn)因素和控制的措施。方法：對(duì)我院2005年8月至2007年8月的500例腦梗塞患者，根據(jù)臨床癥狀和病原學(xué)檢測(cè)確定院內(nèi)肺部感染并對(duì)其危險(xiǎn)因素予以分析結(jié)果：腦梗塞患者院內(nèi)肺部感染發(fā)生率為33.4%。引起院內(nèi)肺部感染的危險(xiǎn)因素主要有高齡、住院時(shí)間、呼吸機(jī)運(yùn)用、氣管切開(kāi)及是否存在基礎(chǔ)病等。

【關(guān)鍵詞】腦梗塞；肺部感染；危險(xiǎn)因素

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）04-0063-02

腦梗塞是神經(jīng)內(nèi)科的多發(fā)病，是嚴(yán)重危害人們健康的疾病，且起病急，病情危重，救治過(guò)程中諸多因素影響極易引起醫(yī)院感染。一旦發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性肺部感染不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且影響腦梗塞患者的病程和預(yù)后。隨著腦梗塞發(fā)病率的逐年增多，在本病的治療等方面也在逐漸發(fā)展和完善，在治療基本原則方面大致經(jīng)過(guò)了下述幾個(gè)時(shí)期：（1）早期的以擴(kuò)血管擴(kuò)容為主導(dǎo)治療方法時(shí)期（2）在擴(kuò)血管、擴(kuò)容方法基礎(chǔ)上又加入了抗凝等療法；（3）CT以及MRI問(wèn)世后，腦梗塞急性期腦水腫的重要性逐漸被臨床醫(yī)生重視，治療等方面也進(jìn)入了一個(gè)重要時(shí)期，即控制腦水腫（包括病灶周?chē)[及全腦水腫）成為治療腦梗塞的一個(gè)最基本的原則；（4）以控制腦水腫及抗凝降纖為主，擴(kuò)血管擴(kuò)容被列為禁用或慎用（重癥腦梗塞禁用）；（5）超早期溶栓治療的開(kāi)展。

肺部感染是慢性支氣管炎急性發(fā)作、急性支氣管炎、肺炎、支氣管擴(kuò)張感染等肺部感染性疾病的總稱，主要是指下呼吸道的感染。目前肺部感染仍然是威脅人民群眾特別是老年人生命的一類(lèi)重要疾病，因此規(guī)范化的診斷和治療相當(dāng)重要。絕大多數(shù)的病人目前還得面對(duì)梗塞時(shí)間窗內(nèi)非再通所造成的腦損害（包括局部的和全腦的）綜合對(duì)癥治療，在此方面，近30年來(lái)，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，有了較大的進(jìn)步。而國(guó)內(nèi)肺部感染的臨床和研究工作總體水平還比較低，譬如缺少社區(qū)獲得性肺炎確切的發(fā)病率和其它有關(guān)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)；病原學(xué)診斷技術(shù)落后，臨床與實(shí)驗(yàn)室配合不夠；抗生素不合理應(yīng)用或?yàn)E用司空見(jiàn)慣，細(xì)菌耐藥率不斷上升；難治性肺部感染特別是ICU獲得性感染和免疫低下患者感染的預(yù)后不佳；基礎(chǔ)研究相當(dāng)薄弱，起點(diǎn)也不高；臨床課題設(shè)計(jì)有時(shí)不甚嚴(yán)密，影響結(jié)果的正確性。綜合治療而個(gè)體化選擇是其總的原則，綜合治療的主導(dǎo)方法為控制腦水腫及加強(qiáng)腦保護(hù)，關(guān)于這一觀點(diǎn)目前已初步達(dá)成共識(shí)，而其它的一些聯(lián)合用藥方法還存在著一些分歧和爭(zhēng)論，且目前在臨床上還在廣泛應(yīng)用和繼續(xù)積累各自的經(jīng)驗(yàn)以探索最佳方法。因此，探討其引起院內(nèi)肺部感染的危險(xiǎn)因素對(duì)做好預(yù)防和控制工作極為重要。

本次調(diào)查腦梗塞患者的院內(nèi)肺部感染率為33.4%，比文獻(xiàn)報(bào)道的其他住院患者醫(yī)院感染發(fā)病率（24%）明顯升高②，導(dǎo)致這種結(jié)果的原因可能與腦梗塞患者的病情特點(diǎn)有關(guān)。腦梗塞多發(fā)于有長(zhǎng)期慢性病史的老年人群，突然起病，發(fā)病后很短時(shí)間內(nèi)達(dá)到疾病高峰，發(fā)病后可有不同程度的意識(shí)障礙、吞咽困難，以及肢體癱瘓、臥床等情況，住院時(shí)間可能更長(zhǎng)，勢(shì)必增加醫(yī)院感染的發(fā)病率。

院內(nèi)肺部感染危險(xiǎn)因素

1 年齡與肺部感染的關(guān)系：年齡≥60歲患者的感染率與<60歲的感染率經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年患者的肺部感染率高，與住院時(shí)間長(zhǎng)，自身的多器官功能減弱、免疫功能減退、基礎(chǔ)疾病等因素有關(guān)，在治療上及時(shí)治療原發(fā)病的同時(shí)、應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病、改善和增強(qiáng)免疫功能。

2 總住院時(shí)間與肺部感染的關(guān)系：本組資料顯示，患者總住院時(shí)間的延長(zhǎng)，感染發(fā)生率明顯增加P<0.01。這與住院時(shí)間越長(zhǎng)獲得感染的機(jī)會(huì)越多有關(guān)，同時(shí)住院時(shí)間長(zhǎng)的患者疾病相對(duì)比較嚴(yán)重，抗感染能力低下。因此，當(dāng)患者病情相對(duì)穩(wěn)定是應(yīng)及早轉(zhuǎn)移到康復(fù)病房或出院。

3 呼吸機(jī)的應(yīng)用：應(yīng)用呼吸機(jī)的患者肺部感染發(fā)病率較高P<0.01。本組病例感染率為50.0%，而未使用呼吸機(jī)的感染率為30.4%，也有研究表明，連續(xù)機(jī)械通氣者發(fā)生院內(nèi)肺部感染的危險(xiǎn)性比未用者高6-12倍。依靠呼吸機(jī)的患者，呼吸道黏膜受損，破壞了機(jī)體防御機(jī)制，同時(shí)氣體未經(jīng)上呼吸道過(guò)濾直接進(jìn)入下呼吸道，對(duì)空氣濕化作用和黏膜表面分泌型IgA抗體的作用也難以發(fā)揮，加之患者呼吸道分泌儲(chǔ)積，導(dǎo)致了下呼吸道感染。研究發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)管道及其冷凝水在使用3d后既有細(xì)菌生長(zhǎng)，這也是引起呼吸道感染的餓原因之一。

4 氣管切開(kāi)與肺部感染的關(guān)系：腦梗塞患者常因呼吸道梗阻、呼吸困難而實(shí)施氣管切開(kāi)，本組研究中氣管切開(kāi)患者肺部感染率與非氣管切開(kāi)的感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.01。氣管切開(kāi)肺部感染顯著增高，原因可能有：（1）患者常有嘔吐癥狀，尤其是昏迷患者常因誤吸胃內(nèi)容物堵積與呼吸道；（2）患者肺實(shí)質(zhì)淤血、水腫；（3）患者吞咽、咳嗽反射消失或腦干損傷呼吸道中樞功能不全，氣道內(nèi)分泌物不能及時(shí)清除而堆積于肺部，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)；（4）氣道的開(kāi)放、醫(yī)護(hù)人員的操作、病房空氣的潔凈度也是引起氣管切開(kāi)患者肺部感染的重要原因。

5 合并基礎(chǔ)病：如糖尿病、慢性支氣管炎等，糖尿病患者免疫功能減弱，對(duì)入侵微生物反應(yīng)的各階段被抑制，包括中和毒素吞噬細(xì)胞內(nèi)殺菌作用、血清調(diào)理素和細(xì)胞免疫作用，未獲得控制的糖尿病患者往往同時(shí)具有多種防御功能缺損，從而使患者極易感染且感染嚴(yán)重。

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