持續(xù)無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在外傷性腦積水中的預(yù)判應(yīng)用

鐘向球 寧錦龍

摘要：目的：通過(guò)對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行持續(xù)無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的研究，評(píng)價(jià)持續(xù)無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能否早期預(yù)警腦積水發(fā)生。方法： 選取我院2012-2014年136例顱腦外傷患者，使用閃光視覺(jué)誘發(fā)電位無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)壓值，同時(shí)復(fù)查CT。 結(jié)果：顱內(nèi)壓呈持續(xù)升高者，或下降后繼續(xù)增高者，均發(fā)生腦積水。 結(jié)論：持續(xù)閃光視覺(jué)誘發(fā)電位無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在外傷性腦積水中能起到預(yù)判發(fā)生的作用，對(duì)早期預(yù)防腦積水的發(fā)生有指導(dǎo)性作用。并且安全、簡(jiǎn)便、可靠。

關(guān)鍵詞：腦外傷，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；無(wú)創(chuàng)；腦積水

腦積水是顱腦外傷的并發(fā)癥中較為常見(jiàn)的一種，尤其是在去骨瓣減壓術(shù)的廣泛使用后，發(fā)病率逐漸升高不易于發(fā)現(xiàn)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，重型顱腦損傷后，腦積水的發(fā)病率可達(dá)29-72%[1]；是引起患者高致殘率和高死亡率的重要原因，也是嚴(yán)重導(dǎo)致腦外傷長(zhǎng)期昏迷的重要原因，直接影響患者預(yù)后[2]。由于其臨床表現(xiàn)起初都較為輕，早期較難發(fā)現(xiàn)，一經(jīng)診斷腦積水，治療效果也不盡如人意，是令神經(jīng)外科醫(yī)師較為困惑的問(wèn)題。所以如果能早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，降低腦積水的發(fā)生，顯得尤為重要。選取我院腦外傷后136例，進(jìn)行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，通過(guò)顱內(nèi)壓變化的分析，結(jié)合CT檢查，能夠早期的預(yù)判腦積水的發(fā)生。

1臨床資料

1.1 一般資料

本組研究病例136例，均屬于閉合性顱腦外傷，其中車禍傷90例，墜落傷40例，重物擊傷6例，男99例，女37例，年齡20～70歲，平均38歲，傷后即昏迷，入院時(shí)GCS 小于8分，生命征正常，經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)有不同程度的腦挫裂傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，合并硬膜外血腫30例，合并硬膜下血腫60例，顱骨骨折100例。本組病例無(wú)復(fù)合傷病例。無(wú)手術(shù)病例。

1.2顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法

應(yīng)用NIP410型無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀（重慶海威康公司生產(chǎn)），被測(cè)試者平臥，雙眼閉合。將眼罩緊貼于眼眶并固定，記錄電極分別置于枕骨粗隆上1.5cm兩側(cè)，相距3cm。參考電極置于額部中線發(fā)際處，接地電極位于眉間，電極間阻抗低于50kΩ。光源為黃色氖光，波長(zhǎng)（590±5）nm，亮度20000cd/M2，閃光刺激頻率1.0 Hz，閃光脈沖寬度2ms，閃光次數(shù)70次。FVEP波形識(shí)別：N2波如果是標(biāo)準(zhǔn)的尖頭波，取值點(diǎn)在波峰；如果是平頭波或馬鞍型波，則取值點(diǎn)在平頭波或馬鞍型波的中間部分。觀察N2波潛伏期，以N2波潛伏期的延遲時(shí)間為指標(biāo)，機(jī)器測(cè)算出顱內(nèi)壓值。同時(shí)輸入血壓參數(shù)，機(jī)器計(jì)算出腦灌注壓。

1.3治療方法

入院后使用閃光視覺(jué)誘發(fā)電位無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀對(duì)136例研究病例進(jìn)行顱內(nèi)壓檢查，每日一次，持續(xù)4周。入院前3天每日復(fù)查頭顱CT，以后每周復(fù)查一次頭顱CT。持續(xù)4周。入院時(shí)顱內(nèi)壓高者給以脫水降顱壓等治療，并在第一周維持顱內(nèi)壓在正常水平，第二周逐步停脫水治療。

1.4結(jié)果

入院時(shí)顱內(nèi)壓 80～180mmH2O 68例，180～200mmH2O 48例，大于200 mmH2O小于250 mmH2O 28例，經(jīng)過(guò)治療，第一周顱內(nèi)壓均下降至正常，第二周有8 例顱內(nèi)壓升高，第三周有 12 例顱內(nèi)壓升高，第四周有13 例顱內(nèi)壓升高，復(fù)查頭顱CT顱內(nèi)壓升高的 34 例出現(xiàn)腦室不同程度擴(kuò)大，出現(xiàn)腦積水。顱內(nèi)壓正常者未見(jiàn)腦室擴(kuò)大表現(xiàn)，顱內(nèi)壓正常者意識(shí)逐步恢復(fù)清醒；顱內(nèi)壓逐步升高者意識(shí)未完全恢復(fù)，第2周后病情進(jìn)步緩慢，甚至停滯，其中25例意識(shí)好轉(zhuǎn)后又下降；意識(shí)有所恢復(fù)者，有持續(xù)的頭痛煩躁癥狀。

2討論

外傷性腦積水又稱為創(chuàng)傷后腦積水，是顱腦外傷后常見(jiàn)的并發(fā)癥，多見(jiàn)于損傷后長(zhǎng)時(shí)間昏迷患者，是引起患者持續(xù)昏迷，高致殘率、病死率的重要原因之一[3]， 給患者生活質(zhì)量和生命安全造成了嚴(yán)重的威脅。 目前外傷性腦積水分為急性和慢性兩種，急性腦積水發(fā)生在傷后 2 周內(nèi)，由于其起病急，癥狀明顯，較易發(fā)現(xiàn)； 慢性外傷性腦積水發(fā)生于傷后 2 周后，癥狀不明顯，并且病程長(zhǎng)，不易發(fā)現(xiàn)，易導(dǎo)致治療延誤，影響治療的效果及預(yù)后。

急性腦積水，其發(fā)生的原因主要是由于腦脊液通路的急性梗阻引起，主要表現(xiàn)為梗阻性腦積水，是由于顱內(nèi)血腫或者水腫造成的腦組織移位，特別是腦疝造成的中腦導(dǎo)水管、第三腦室及環(huán)池受壓，腦脊液無(wú)法進(jìn)行循環(huán)，進(jìn)而形成腦室擴(kuò)張 ，此外外傷性腦室出血也是導(dǎo)致急性腦積水的主要機(jī)制，尤其是外傷后基底池四腦室出口以及中腦導(dǎo)水管的開(kāi)口處有血塊時(shí)更容易發(fā)生[4]，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)通路受阻， 引發(fā)急性腦積水，急性腦積水的臨床表現(xiàn)為急性顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，嚴(yán)重的頭痛嘔吐及意識(shí)改變，癥狀較為明顯典型，通過(guò)及時(shí)的復(fù)查頭顱CT，易于發(fā)現(xiàn)。

慢性腦積水則常常表現(xiàn)為交通性腦積水，一般在損傷后 3 ～6 周發(fā)病， 其致病機(jī)制較為復(fù)雜，最常見(jiàn)的就是外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，大量紅細(xì)胞存在于腦脊液中，蛛網(wǎng)膜絨毛受到紅細(xì)胞堵塞影響腦脊液的吸收，顱底蛛網(wǎng)膜繼發(fā)性纖維粘連，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收障礙，以及紅細(xì)胞溶解后腦脊液中蛋白含量明顯增高，均使腦脊液循環(huán)和吸收受阻，腦室壓力增高，腦積水發(fā)生[5]。其臨床表現(xiàn)則與急性相比，發(fā)生的時(shí)間更長(zhǎng)，癥狀較輕，起病隱匿，表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，頭痛嘔吐意識(shí)改變不明顯，意識(shí)的恢復(fù)往往停止不前，甚至呈現(xiàn)持續(xù)狀態(tài)，嚴(yán)重的影響患者的預(yù)后， 尤其是老年人，不易于發(fā)現(xiàn)。

目前確診腦積水主要靠頭顱CT或者M(jìn)RI檢查，影像學(xué)表現(xiàn)為，頭部 CT 示腦室系統(tǒng)進(jìn)行性擴(kuò)大，表現(xiàn)為第三腦室變圓和側(cè)腦室額角增大Evans 指數(shù) >0.3 、顳角≥ 2 mm ，是診斷腦積水的必備條件，MRI 有助于診斷導(dǎo)水管有無(wú)梗阻T2 加權(quán)成像更有利于確認(rèn)腦室周圍有無(wú)腦脊液滲出[6]。一般情況下腦外傷患者定期復(fù)查CT是可以發(fā)現(xiàn)腦積水，大部分病人是出現(xiàn)臨床癥狀后才就診，檢查，確診腦積水。往往有一部分病人，早期臨床癥狀狀態(tài)改善后，又出現(xiàn)意識(shí)障礙加重或是神經(jīng)狀態(tài)惡化表現(xiàn)，常常是由于慢性腦積水導(dǎo)致，由于癥狀臨床表現(xiàn)不明顯，隱匿，造成延遲發(fā)現(xiàn)，延誤診斷，延遲治療。

由于腦積水是臨床嚴(yán)重的病癥， 如不能及時(shí)查明病因并作出準(zhǔn)確的診斷， 極有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，能否通過(guò)一種方法能夠早期預(yù)警腦積水的發(fā)生，并能采取干預(yù)措施，使腦積水發(fā)生率下降，減少分流的必要，則大大提高外傷患者的預(yù)后及療效。我們科室通過(guò)對(duì)136例腦外傷的病人進(jìn)行持續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，能夠早期發(fā)現(xiàn)腦積水的發(fā)生，

閃光視覺(jué)誘發(fā)電位無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)經(jīng)過(guò)多年的研究，已經(jīng)得到臨床的廣泛認(rèn)證，準(zhǔn)確性與腦室壓力監(jiān)測(cè)一致，可以較準(zhǔn)確無(wú)創(chuàng)的檢查顱內(nèi)壓值[7]。 閃光視覺(jué)誘發(fā)電位（fVEP）的工作原理是通過(guò)反映從視網(wǎng)膜到枕葉皮層視覺(jué)通路的完整性，當(dāng)顱內(nèi)壓升高引起腦組織缺血缺氧，代謝障礙，腦脊液pH值下降，乳酸濃度增高，神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生阻滯，電信號(hào)在腦內(nèi)傳導(dǎo)速度減慢，fVEP波峰潛伏期延長(zhǎng)。延長(zhǎng)時(shí)間與顱內(nèi)壓呈正比，fVEP即利用這一原理反映顱內(nèi)壓的改變。

本組病例中通過(guò)持續(xù)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)腦外傷后病人的顱內(nèi)壓逐漸趨于平衡的，觀察未發(fā)現(xiàn)發(fā)生腦積水，而監(jiān)測(cè)中，顱內(nèi)壓改變較大，持續(xù)升高者發(fā)生均發(fā)生急性腦積水，傷后顱內(nèi)壓升高，經(jīng)過(guò)治療后下降，平穩(wěn)一段時(shí)間，再次持續(xù)升高，經(jīng)過(guò)復(fù)查頭顱CT均發(fā)生腦積水，因此通過(guò)持續(xù)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)，獲得顱內(nèi)壓值的改變趨勢(shì)，可以預(yù)判腦積水的發(fā)生，這將在臨床工作中起到指導(dǎo)作用，如果在顱內(nèi)壓出現(xiàn)下降后再次升高趨勢(shì)的病人中，給以干預(yù)處理，如腰穿，腰大池引流、腦室穿刺等方法，可以降低腦積水的發(fā)生率，從而避免分流術(shù)帶來(lái)的種種不必要，改善預(yù)后及治療效果。

我科應(yīng)用無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)顱腦外傷患者的監(jiān)測(cè)中，很好的對(duì)腦積水的發(fā)生起到預(yù)警作用，通過(guò)早期干預(yù)，降低其發(fā)生率，改善治療的效果及預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

【1】Grossman H，Karttunen A ，Jartti A，et al.Factors related to acute hydrocephalus after subararchnoid hemorrhage.Acta Radiol，2004，45（3）：333-339.

【2】Denes Z，Lantos A，Szel I，et al.Significance of hydrocephalus following severe brian injury during post-acute rehabilitation.Ideggyogy Sz，2010，63（11-12）：397-401.

【3】張?zhí)戾a.腦外傷后腦積水[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，1986（5）：264-266.

【4】劉明鐸.實(shí)用顱腦損傷學(xué)[M].人民軍醫(yī)出版社，1995：433.

【5】 姚潔明.腹腔鏡下腦積水腦室腹腔分流術(shù)59例臨床分析.廣西醫(yī)學(xué)，2004 9（26）：1348.

【6】 楊小鋒，詹仁雅.外傷性腦積水的概念和流行病學(xué)[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29（2）：97-99.

【7】 葉珩，霍家聰，閃光視覺(jué)誘發(fā)電位無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可行性研究，廣東醫(yī)學(xué)，2011，14：1877-1878.