頸椎病手術(shù)治療減壓方式選擇綜述

崔若敏

【摘要】頸推病的手術(shù)治療頸推病是一種骨科常見病及多發(fā)病，以頸椎間盤退變?yōu)榛A(chǔ)，進(jìn)一步繼發(fā)相鄰椎體與關(guān)節(jié)突、韌帶等軟組織結(jié)構(gòu)的退變，最終導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)根、椎動(dòng)脈等結(jié)構(gòu)受壓，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，包括頸肩痛、脊髓、神經(jīng)根受壓癥狀，以及腦缺血癥狀等。目前尚沒有能有效解除壓迫的保守治療手段，故手術(shù)治療被認(rèn)為是治療的有效手段。手術(shù)的目的是解除壓迫，恢復(fù)頸椎曲度、椎間隙高度，手術(shù)方法的正確選擇是取得良好手術(shù)效果的保障。

【關(guān)鍵詞】頸椎病手術(shù)治療；減壓方式

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）04-0016-02

頸椎病的發(fā)病根源公認(rèn)是頸椎間盤推行性變后，椎體間松動(dòng)，導(dǎo)致椎體邊緣骨贅形成，椎間盤突出，韌帶增生肥厚等壓迫脊髓、神經(jīng)根，椎動(dòng)脈而引起各種癥狀。椎間盤的退變是頸椎病的根源，其退變與多種因素相關(guān)，與勞損外傷有重大關(guān)系。椎間盤的功能與它的含水量關(guān)系密切。退變間盤含水量降低，導(dǎo)致髓核功能喪失以及纖維環(huán)生物力學(xué)的失衡，使纖維環(huán)薄弱并失去彈性，即可能出現(xiàn)髓核突出，椎間盤高度的丟失及椎間盤關(guān)節(jié)的不穩(wěn)。椎體間不穩(wěn)、間盤膨出使纖維環(huán)受到異常壓力，刺激竇椎神經(jīng)引起頸肩痛，頸肌痙攣等癥狀，并導(dǎo)致頸椎骨和軟組織的繼發(fā)性病理改變。

不論采用何種手術(shù)方式，對(duì)頸椎病患者施行手術(shù)的目的是統(tǒng)一的。前后路手術(shù)均可以對(duì)脊髓和神經(jīng)根進(jìn)行有效減壓、恢復(fù)頸椎的正常序列、穩(wěn)定頸椎。如何選擇手術(shù)入路，選擇單一手術(shù)入路還是聯(lián)合如路，要根據(jù)具體情況辯證使用，只要選擇合理，操作準(zhǔn)確，均可獲得滿意效果。對(duì)1～3個(gè)節(jié)段椎間盤突出，椎體后緣骨贅較大，局限性后縱韌帶骨化，椎體間失穩(wěn)，局限性椎管狹窄，頸椎曲度減小，變直甚至反曲者，以及臨床上以運(yùn)動(dòng)障礙為主的，以頸前入路為宜。對(duì)發(fā)育性頸椎管狹窄癥、多節(jié)段后縱韌帶骨化癥（OPLL）、黃韌帶肥厚致脊髓背側(cè)受壓，頸椎病多節(jié)段退變所致椎管狹窄或前路術(shù)后療效不佳及病因不明者，臨床上以感覺障礙為主的，以頸后入路為宜。對(duì)于多節(jié)段間盤突出的患者，在綜合考慮以上因素后，選擇合適的手術(shù)方式：對(duì)于頸椎曲度基本正常者，臨床證明后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)可以取得比較好的減壓效果，如果沒有連續(xù)后縱韌帶骨化、發(fā)育性椎管狹窄及退變導(dǎo)致的多節(jié)段椎管狹窄，前路手術(shù)同樣可以取得比較好的減壓效果，但6個(gè)有效頸椎間盤的大部分將被融合，頸椎的活動(dòng)將會(huì)受到一定的影響。若患者具備從椎間隙減壓的條件，也可考慮非融合技術(shù)，以保留頸椎的活動(dòng)功能。對(duì)于頸椎嚴(yán)重反曲者，椎管擴(kuò)大脊髓后移受限，難以達(dá)到徹底減壓的目的，則應(yīng)考慮從前方減壓，同時(shí)恢復(fù)頸椎的曲度和椎間隙高度。對(duì)于有發(fā)育性椎管狹窄多節(jié)段退變，脊髓前后受壓，且前方有巨大突出間盤者可選擇前后路聯(lián)合手術(shù)。

減壓方式的選擇。前路手術(shù)，是直接減壓，可以選擇經(jīng)椎間隙減壓或/和椎體次全切植骨融合術(shù)，對(duì)于椎體次全切，在切除部分椎體和其上下椎間盤后，可以直接解除頸脊髓和神經(jīng)根的壓迫，椎體次全切除的寬度應(yīng)該保持在15-19mm之間，一般認(rèn)為此距離是安全的，不會(huì)損傷椎動(dòng)脈。在手術(shù)過程中，可以根據(jù)雙側(cè)的頸長肌和椎間盤的弧度來定位椎體中線，根據(jù)鉤椎關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)壁決定減壓的范圍。當(dāng)減壓寬度達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，可以看到脊髓波動(dòng)時(shí)可以確定減壓徹底。有學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式存在術(shù)中易誤傷脊髓，內(nèi)植物或骨塊植入深度不易控制且可能脫入椎管等問題，并對(duì)經(jīng)典的頸前路椎體次全切除植骨融合術(shù)進(jìn)行了改良，采用保留椎體后壁的頸前路椎體次全切除植骨融合術(shù)治療頸椎病。經(jīng)椎間隙減壓，通過椎間隙撐開，徹底刮除終板的軟骨，不切椎體只刮除椎體后緣部分骨質(zhì)，進(jìn)行充分減壓，置入矩形Cage，具有良好的椎間穩(wěn)定性和撐開作用。椎間融合后存在臨近階段應(yīng)力增加的問題，有學(xué)者認(rèn)為頸椎人工椎間盤置換相對(duì)于傳統(tǒng)前路融合手術(shù)有保持接近正常的頸椎活動(dòng)度和穩(wěn)定性、

改善鄰近椎間隙內(nèi)壓力、減少鄰近節(jié)段新發(fā)病的發(fā)病率的優(yōu)勢(shì)。對(duì)于難以經(jīng)椎間隙減壓的可以選擇行椎體次全切除術(shù)以徹底減壓，應(yīng)慎重選擇切間盤或切椎體，例如，對(duì)于單節(jié)段椎間盤突出患者，如選擇椎體次全切則必須犧牲一個(gè)正常的間盤，給患者造成不必要的損失。

后路手術(shù)，從減壓原理看后路手術(shù)屬于間接減壓，通過椎板切除或椎板成形術(shù)來擴(kuò)大椎管的有效容積，從而解除退變組織對(duì)脊髓的壓迫.頸椎生理前凸的存在是后路減壓成功的保障，通過減壓后的弓弦作用會(huì)使脊髓從前方受壓結(jié)構(gòu)后移，同時(shí)由于后方有效容積的存在，實(shí)現(xiàn)減壓并減少脊柱軸向張力，從而改善脊位的微循環(huán)灌注.頸后路減壓手術(shù)大致有椎板切除術(shù)和椎板成形術(shù)。頸后路椎板切除減壓術(shù)：頸后路椎板切除減壓術(shù)包括半椎板切除術(shù)、全推板切除減壓術(shù)。半椎板切除術(shù)能保存棘突和一側(cè)推板，對(duì)頸椎的穩(wěn)定性破壞小。全椎板切除術(shù)暴露及減壓方法與半椎板切除減壓術(shù)相同，只是減壓的范圍包括雙側(cè)半椎板.但有研究表明采用半推板或全椎板切除的手術(shù)，對(duì)受壓部位的減壓，可獲得較滿意的近期效果，其遠(yuǎn)期療效不佳，因?yàn)樵摲椒ㄓ绊懥思怪姆€(wěn)定性，術(shù)后癱痕形成亦可壓迫脊髓形成醫(yī)源性椎管狹窄。又可因頸后部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)進(jìn)到破壞，致頸椎不穩(wěn)導(dǎo)致后凸畸形。以上這些不利因素都明顯地影響了手術(shù)效果。20世紀(jì)70年代在日本首先報(bào)道了頸椎管成形術(shù)，從對(duì)后入路單純椎板切除減壓術(shù)，改進(jìn)為應(yīng)用椎板成形來擴(kuò)大椎管矢狀徑，這樣不僅能達(dá)到可靠減壓，又可保持頸推穩(wěn)定。后路椎板成型術(shù)中有單開門、雙開門、z字成型術(shù)等，椎板成形術(shù)操作簡單，較椎板切除術(shù)安全，出血量少。但成形后再關(guān)門會(huì)引起復(fù)發(fā)性狹窄，同樣存在頸椎不穩(wěn)定的問題。有學(xué)者通過改進(jìn)技術(shù)，采用開門處植入骨塊固定的方法或開門椎板的引線固定技術(shù)可有效地避免再關(guān)門現(xiàn)象發(fā)生，還有學(xué)者通過“保留棘突韌帶復(fù)合體”的單開門術(shù)來改善術(shù)后頸椎的穩(wěn)定性減少軸性癥狀的發(fā)生。

結(jié)論

脊髓型頸椎病是骨科的常見病，也是導(dǎo)致中老年人脊髓功能障礙的主要原因，該病癥狀嚴(yán)重，多數(shù)呈相對(duì)惡性的發(fā)展趨勢(shì)。目前尚無能有效解除脊髓壓迫的藥物或其他非手術(shù)治療手段。手術(shù)的目的在于充分減壓、恢復(fù)頸椎的穩(wěn)定性。選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)該考慮以下因素：壓迫的位置和節(jié)段、間盤突出程度、椎間隙的狹窄程度、骨贅大小、后縱韌帶鈣化程度、頸椎的矢狀面平衡、椎管的矢狀徑等。前后路手術(shù)方式有相應(yīng)的適應(yīng)癥，應(yīng)慎重選擇手術(shù)入路、減壓方式，維持頸椎矢狀面的平衡，防止后凸畸形，是手術(shù)遠(yuǎn)期效果的保障。