運(yùn)用事故致因理論 預(yù)防調(diào)車作業(yè)事故

方梅佳

調(diào)車是指除列車出發(fā)、到達(dá)、通過及在區(qū)間運(yùn)行以外，機(jī)車、車輛的一切有目的移動(dòng)。調(diào)車作業(yè)是確保實(shí)現(xiàn)列車編組計(jì)劃、加速車輛周轉(zhuǎn)，提高運(yùn)輸能力，質(zhì)量良好地完成運(yùn)輸生產(chǎn)任務(wù)的重要環(huán)節(jié)。由于調(diào)車作業(yè)參與人員多、使用設(shè)備廣、作業(yè)場(chǎng)所復(fù)雜，調(diào)車事故在行車事故中占有相當(dāng)?shù)谋戎亍?008年以來，上海路局共發(fā)生54起重傷及以上責(zé)任事故，屬車務(wù)系統(tǒng)的11起，占20.3%，這其中調(diào)車事故9起，占本系統(tǒng)事故的81.8%。進(jìn)行調(diào)車事故致因分析，掌握調(diào)車事故發(fā)生的一般規(guī)律，對(duì)保障鐵路運(yùn)輸安全，提高經(jīng)濟(jì)效益具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、調(diào)車作業(yè)特性

調(diào)車作業(yè)是鐵路編組站、區(qū)段站、貨運(yùn)站、客運(yùn)站以及部分中間站每天都要進(jìn)行的大量技術(shù)作業(yè)。其作業(yè)勞動(dòng)強(qiáng)度大、作業(yè)組織復(fù)雜、參與人員與設(shè)備眾多，其作業(yè)過程具有以下特性：

1.多源性

調(diào)車作業(yè)是在開放的露天條件下進(jìn)行的全天候作業(yè)，作業(yè)地點(diǎn)涉及面廣，自然環(huán)境狀態(tài)對(duì)調(diào)車安全有著極大的影響，特別是雨雪風(fēng)霜、自然災(zāi)害等因素對(duì)調(diào)車作業(yè)安全均有沖擊，難于預(yù)測(cè)和控制。

2.動(dòng)態(tài)性

鐵路調(diào)車作業(yè)最大的特點(diǎn)就是機(jī)車、車輛在固定的兩根鋼軌上移動(dòng)，調(diào)車安全問題是伴隨著機(jī)車、車輛的移動(dòng)而產(chǎn)生的。而調(diào)車作業(yè)內(nèi)容并非一成不變，調(diào)車的車輛種類繁多、作業(yè)組織繁瑣復(fù)雜、作業(yè)方法靈活多變，影響安全問題的不可測(cè)因素很多，稍有不慎，就將發(fā)生調(diào)車事故，造成不可挽回的損失。

3.復(fù)雜性

隨著通信技術(shù)、車輛工程等學(xué)科的發(fā)展，調(diào)車計(jì)劃自動(dòng)編制，測(cè)距、測(cè)速工具普遍應(yīng)用于調(diào)車作業(yè)，這增加了調(diào)車系統(tǒng)的復(fù)雜性。而各種高新技術(shù)的綜合應(yīng)用，也使調(diào)車系統(tǒng)越來越不透明，給系統(tǒng)的安全控制和監(jiān)督帶來了一定的困難。

4.反復(fù)性

調(diào)車作業(yè)晝夜不間斷，周而復(fù)始地進(jìn)行，又是多工種聯(lián)合作業(yè)，導(dǎo)致了在作業(yè)中各種不安全情形和事故（絕大多數(shù)）都呈重復(fù)發(fā)生之態(tài)，例如調(diào)車沖突、脫軌、擠岔、冒進(jìn)信號(hào)、車輛溜逸等都在此列。

5.協(xié)調(diào)性

調(diào)車作業(yè)過程是許多系統(tǒng)協(xié)同工作的過程，它要求機(jī)、車、工、電、輛、供等多工種密切配合、聯(lián)合作業(yè)，涉及多種作業(yè)、多個(gè)環(huán)節(jié)，它使用的設(shè)備數(shù)量極其龐大且種類繁多。這樣龐大的人機(jī)動(dòng)態(tài)系統(tǒng)的安全運(yùn)行，離不開組織管理的協(xié)調(diào)性。

二、調(diào)車作業(yè)事故致因分析

（一）調(diào)車作業(yè)事故致因構(gòu)成分析

1.人的不安全行為

人是指調(diào)車作業(yè)的直接參與者，主要包括調(diào)車組成員、司機(jī)、信號(hào)員等，調(diào)車作業(yè)的每個(gè)環(huán)節(jié)、每一項(xiàng)操作，都依賴于安全和可靠的人的行為。他們不正確的工作態(tài)度、技術(shù)知識(shí)不足、身體不適、物的不安全狀態(tài)及不良的環(huán)境，造成操作失誤、調(diào)車計(jì)劃編制失誤、設(shè)備使用不當(dāng)、違章等行為都會(huì)直接導(dǎo)致調(diào)車事故的發(fā)生。隨著鐵路高新技術(shù)的廣泛運(yùn)用，調(diào)車自動(dòng)化程度不斷提高，調(diào)車作業(yè)方式也正在發(fā)生很大的變更，“問路指路”、“要道指道”，調(diào)車參與者在調(diào)車作業(yè)中的作用也有一定程度的變化，但設(shè)備最終仍要靠人來操縱和控制、規(guī)章靠人來制定和執(zhí)行、作業(yè)計(jì)劃靠人來擬定和下達(dá)、環(huán)境有人來適應(yīng)和完善，所以人在整個(gè)調(diào)車作業(yè)系統(tǒng)中仍居主導(dǎo)地位，人的不安全行為，是調(diào)車作業(yè)事故發(fā)生的直接原因。

2.物的不安全狀態(tài)

物是指調(diào)車作業(yè)設(shè)備，不安全狀態(tài)是指設(shè)備運(yùn)用質(zhì)量的不可靠性。主要包括機(jī)車車輛、駝峰調(diào)車設(shè)備、駝峰調(diào)速設(shè)備、平面調(diào)車設(shè)備、調(diào)車工具以及一些盡頭線防護(hù)裝置和計(jì)算機(jī)傳輸設(shè)備等一系列由技術(shù)要素構(gòu)成的調(diào)車作業(yè)裝備。質(zhì)量良好的調(diào)車設(shè)備是調(diào)車作業(yè)的物質(zhì)基礎(chǔ)，它可以用可靠性、故障率等來衡量。調(diào)車設(shè)備的可靠性是指設(shè)備在規(guī)定條件下、規(guī)定時(shí)間內(nèi)，處于正常工作的能力；故障率是設(shè)備發(fā)生事故的概率。由于調(diào)車設(shè)備本身存在硬件故障的可能，不合理的站場(chǎng)設(shè)計(jì)、設(shè)備穩(wěn)定性差、用具強(qiáng)度不夠、抗災(zāi)能力弱、聯(lián)鎖失靈、信號(hào)顯示距離不夠、安全帶防護(hù)失效、防護(hù)裝置移位等狀況，都會(huì)導(dǎo)致各類調(diào)車事故的發(fā)生。所以物的不安全狀態(tài)，也是導(dǎo)致調(diào)車作業(yè)事故發(fā)生的直接原因。

3.作業(yè)環(huán)境不良

作業(yè)環(huán)境包括內(nèi)部環(huán)境、外部環(huán)境和社會(huì)環(huán)境。內(nèi)部環(huán)境指的是調(diào)車作業(yè)場(chǎng)，這部分環(huán)境不良主要是指調(diào)車作業(yè)路肩狹窄、雜亂、不平整、濕滑；貨物堆放安全距離不足，存在未清理的廢舊軌料；調(diào)車作業(yè)站場(chǎng)照明條件不良，損壞嚴(yán)重等。外部環(huán)境不良指的是自然環(huán)境下惡劣天氣，冰、雪、雨、霜，酷暑、嚴(yán)寒，風(fēng)沙、暴雨等對(duì)調(diào)車作業(yè)安全的影響，還有特殊地形地貌對(duì)調(diào)車作業(yè)的影響等。社會(huì)環(huán)境包括鐵路內(nèi)部秩序與外部治安環(huán)境，這一環(huán)境的優(yōu)劣都會(huì)直接影響調(diào)車作業(yè)。所以作業(yè)環(huán)境不良，是導(dǎo)致調(diào)車作業(yè)事故發(fā)生的又一直接原因。

4.組織管理缺陷

調(diào)車作業(yè)是一項(xiàng)多工種相互配合，密切聯(lián)系的作業(yè)。安全組織管理職責(zé)不清，選派的調(diào)車參與者素質(zhì)不高，調(diào)車組織方式不合理，安全意識(shí)不強(qiáng)，未根據(jù)實(shí)際制定相關(guān)安全制度，作業(yè)項(xiàng)目缺乏安全控制措施、應(yīng)急預(yù)案；安全培訓(xùn)教育不到位，監(jiān)督檢查不到位，沒有事故評(píng)價(jià)分析體系；人、設(shè)備、環(huán)境沒有目標(biāo)管理制度；安全管理存在缺陷，同樣是發(fā)生調(diào)車事故的間接原因。

（二）調(diào)車作業(yè)事故致因模型分析

根據(jù)系統(tǒng)觀念，可將調(diào)車作業(yè)看作一個(gè)生產(chǎn)系統(tǒng)，主要?jiǎng)澐譃槿?、物（設(shè)備）和環(huán)境3個(gè)子系統(tǒng)，各子系統(tǒng)之間又相互關(guān)聯(lián)、相互影響。

鐵路調(diào)車事故的發(fā)生，總是由人、設(shè)備、環(huán)境、管理等相關(guān)因素復(fù)雜地交織在一起而產(chǎn)生的?？傮w來看，導(dǎo)致調(diào)車事故發(fā)生的原因有直接致因、間接致因（基礎(chǔ)致因）。直接致因是指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，又稱一次原因；間接致因（基礎(chǔ)致因）是指引起事故原因的原因；事故由直接致因產(chǎn)生，而直接致因又是由間接致因（基礎(chǔ)致因）引起。

調(diào)車作業(yè)事故的發(fā)生：人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、作業(yè)環(huán)境不良是直接致因；安全組織管理缺陷是間接致因（基礎(chǔ)致因）。由于人的行為、物的狀態(tài)受到安全組織管理的控制，基于事故綜合致因理論，在調(diào)車事故致因結(jié)構(gòu)分析基礎(chǔ)上，可建立調(diào)車事故直接/間接致因模型。