經(jīng)十二指腸切開取石術(shù)的臨床應(yīng)用

姚凌云 雷宇

摘要：目的： 探討經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）聯(lián)合十二指腸乳頭括約肌切開取石（EST）診治膽總管結(jié)石的臨床效果和價(jià)值。方法： 對(duì)行內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石20例的臨床治療進(jìn)行分析。結(jié)果： 20例經(jīng)ERCP確診為膽總管結(jié)石后經(jīng)EST治療成功19例，成功率95%。術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎者2例，少量出血者3例，無腸穿孔、大出血及死亡等并發(fā)癥。結(jié)論： ERCP聯(lián)合EST診治膽總管結(jié)石效果滿意?！娟P(guān)鍵詞】膽總管結(jié)石；經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 （ERCP）；十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)（EST）

膽總管結(jié)石是臨床常見病，傳統(tǒng)治療方法是行腹膽總管切開取石術(shù)，療效確切，但手術(shù)創(chuàng)傷大，病人痛苦重，并發(fā)癥多，恢復(fù)周期長。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步及微創(chuàng)器材的不斷更新，絕大多數(shù)的膽總管結(jié)石可經(jīng)內(nèi)鏡下EST治療，在一定程度上替代了部分外科手術(shù)。2014年2月-2014年11月，搜集ERCP聯(lián)合EST診治膽總管結(jié)石20例，報(bào)告如下：

資料與方法

1.一般資料 本組男12例，女8例，年齡48-74歲，平均56歲。均有不同程度的上腹疼痛和黃疸病史。無ERCP及EST禁忌癥，碘過敏試驗(yàn)陰性。術(shù)前均經(jīng)B超、CT、MRCP等診斷為膽總管結(jié)石，手術(shù)前經(jīng)ERCP證實(shí)診斷。

2.設(shè)備及術(shù)前準(zhǔn)備

器械：采用電子十二指腸鏡，高頻電發(fā)生器，拉式切開刀，相關(guān)附件造影導(dǎo)管，針狀刀，碎石器，機(jī)械碎石網(wǎng)籃，取石網(wǎng)籃，球囊導(dǎo)管，斑馬導(dǎo)絲，鼻膽引流管，膽道內(nèi)支架。所有患者均常規(guī)心電圖，血常規(guī)，出凝血時(shí)間，肝功能，血尿淀粉酶等檢查，并簽署知情同意書。術(shù)前禁食6H，檢查前15min肌內(nèi)注射安定10mg，654-2 20mg，杜冷丁50mg，含服利多卡因膠漿1支。

3.操作方法

患者取偏左側(cè)俯臥位，造影劑應(yīng)用30%復(fù)方泛影葡胺注射及碘海醇注射，先行ERCP確定結(jié)石部位、大小、數(shù)量，再行取石。EST取石：乳頭括約肌切開長度視治療需要而定，一般不超過12mm，結(jié)石直徑小于1.5cm，采用取石網(wǎng)籃及球囊取石，結(jié)石直徑1.5-2.5cm，先行碎石，再行網(wǎng)籃取石，取石后均用氣囊清掃。取完結(jié)石后繼續(xù)緩慢推注造影劑，觀察結(jié)石是否取凈以及膽總管、周圍組織情況。如一次不能取凈，可擇期取石。

結(jié)果

本組20例經(jīng)ERCP證實(shí)膽總管結(jié)石，經(jīng)EST取石成功19例，成功率95%。1例巨大多發(fā)結(jié)石（最大者直徑2.6cm），擇期行腹腔鏡膽囊切除膽道探查取石術(shù)“T”管引流。術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎者2例，均為操作困難的病例。少量出血者3例，其中2例為乳頭旁有憩室。本組病例均無腸穿孔，大出血及死亡等并發(fā)癥。

討論

ERCP是診斷膽胰疾病的重要手段，可以清楚的顯示膽管結(jié)石部位、形態(tài)和膽管的病變，在膽總管結(jié)石的診治中有重要意義。ERCP不僅能提高膽總管結(jié)石診斷準(zhǔn)確率，更能結(jié)合EST取石治療，與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比有微創(chuàng)、痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石的治療。隨著相關(guān)附件和操作技術(shù)的發(fā)展和完善，目前EST已成為治療膽總管結(jié)石的首選方法。對(duì)膽總管結(jié)石直徑大于2.5cm，結(jié)石嵌頓或者并發(fā)切口出血者不宜EST治療；若膽總管繼發(fā)結(jié)石同時(shí)合并膽總管末端狹窄者，則狹窄段的寬度應(yīng)小于3cm，否則不宜行EST。

治療性ERCP最常見的并發(fā)癥是注射性胰腺炎，出血，穿孔及膽管炎等。EST治療膽總管結(jié)石，急性胰腺炎是其中最常見的并發(fā)癥。本組病例急性胰腺炎發(fā)生2例，均為插管困難者，預(yù)防方法有：首先內(nèi)鏡操作熟練，盡量減少反復(fù)插管損傷乳頭，致局部水腫而使胰液流出不暢；其次為減輕膽道壓力，保證膽汁引流通暢，避免膽汁流入胰管而選擇適當(dāng)?shù)娜轭^大切開；再次可預(yù)防性使用生長抑素，能有效減少急性胰腺炎的發(fā)生并減輕癥狀。本組病例中少量出血3人，乳頭切開過程中的小量出血會(huì)自行止血。預(yù)防方法有：首先乳頭切開時(shí)應(yīng)方向正確，避免損傷胰十二指腸上動(dòng)脈，結(jié)石拖出膽總管下段時(shí)應(yīng)避免二次損傷乳頭；其次黃疸重，凝血功能差的病人，術(shù)前應(yīng)積極糾正治療后再行手術(shù)，再者術(shù)后禁食24H，應(yīng)用止血藥，密切觀察生命體征，及時(shí)處理并發(fā)癥。

目前，內(nèi)鏡是治療原發(fā)性、繼發(fā)性膽總管結(jié)石和膽道術(shù)后膽總管殘留結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)的理想方法。具有手術(shù)損傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展會(huì)有更好的發(fā)展前景。

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