小切口膽囊切除術在臨床的應用

趙宏升 張清軍

摘要：目的： 近二十年來，隨著生活水平的不斷提高，飲食中蛋白質和脂肪的攝入量增加，國內膽結石的發(fā)生率有逐漸升高的趨勢。小切口膽囊切除術（Mini-cholccystectomy，MC）深受患者青睞。方法： 回顧分析100例小切口膽囊切除術患者的臨床資料結果100例患者順利進行了小切口膽囊切除術，均痊愈出院。結論： 在熟練傳統(tǒng)膽囊切除術的基礎上開展小切口膽囊切除術是切實可行，比較安全的。不需要昂貴的醫(yī)療設備，費用低等優(yōu)點，值得臨床推廣使用，而且便于手術時及時處理臨時發(fā)現(xiàn)的特殊病情，值得在基層醫(yī)院推廣，在經(jīng)濟落后，醫(yī)療條件差的基層醫(yī)院尤其適用。

關鍵詞： 小切口膽囊切除術 ，膽囊炎，治療

傳統(tǒng)開腹膽囊切除術，腹腔鏡以及小切口手術。3種手術各有其利弊，但是如何根據(jù)醫(yī)院條件和患者的個體差異選擇最佳的手術方式以達到最好的臨床預后，是膽囊切除術成功的關鍵。我院權衡手術創(chuàng)傷、費用、預后等方面的問題，普遍認為小切口膽囊切除術基于其創(chuàng)傷小、適應證廣、費用低、便于及時處理緊急情況等優(yōu)點更易于在基層醫(yī)院開展。現(xiàn)將2010年2月-2014年1月在我院接受小切口膽囊切除術的 100例患者的臨床資料分析如下。

臨床資料

1、一般資料 本組患者100例，其中男 46 例，女54例；年齡 18 ～ 82 歲，平均年齡 50歲； 病程1周 ～ 10 年，其中急性膽囊炎17例，慢性單純性膽囊炎15例，慢性結石性膽囊炎58 例，膽囊息肉 10例。病例中70%患者有反復發(fā)作的右上腹痛或劍突下疼痛病史，疼痛向右肩部或右背部放射，伴惡心、嘔吐等癥狀，且與進食油脂類食物有關，半數(shù)以上患者發(fā)作時有不同程度的畏寒、發(fā)熱。體格檢查： 部分患者鞏膜輕度黃染，均有上腹部壓痛，部分患者右上腹肌緊張，墨菲氏征陽性。全部病例均依靠病史，體征及 B超檢查確診。

2、手術方法

根 據(jù) 患 者 情 況 采 用 全 身 麻 醉 或 硬 膜 外 麻醉，手術時讓患者保持頭高腳低仰臥位。于右上腹取經(jīng)腹直肌切口，長3～6cm，切開皮下組織及腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，打開開腹直肌后鞘和腹膜，顯露膽囊，在膽囊周圍放置紗布，同時用小直角及“S”型拉鉤拉開周圍組織，使 膽 囊 與 周 圍 的 臟 器 隔 離。解剖膽囊三角，初次確認膽囊管和膽囊動脈，先結扎，不切斷，然后自 膽 囊 底 部 開 始 分離，逆行剝離膽囊，至膽囊三角，看清三管關系后切斷膽囊管及動脈，再次結扎。同時根據(jù)患者的出血和膽漏情況決定是否放置引流管，再進行關腹縫皮。整個手術過程中，術者手指可伸入腹腔打結或借助血管鉗打結，對于手術過程中臨時出現(xiàn)的特殊病情，采取及時擴大切口，迅速轉為傳統(tǒng)膽囊切除術。

臨床效果 本組100例小切口膽囊切除術均痊愈出院。手術時間45 ～ 55 min，切口長3 ～ 6 cm，出血約 20 ～ 25 ml，手術順利，無術中膽管損傷，術后住院時間 4 ～ 5 d。所有患者術后24 h 內可下床活動，次日可進流質飲食，應用抗生素 4 ～ 5 d，大多數(shù)患者術后無需止痛藥，術后傷口均Ⅰ期愈合，無任何并發(fā)癥。

3討論

3. 1 小切口膽囊切除術的適應證 小切口膽囊切除術亦稱直視微創(chuàng)膽囊切除術，其適應證和范圍廣。主要適用于擇期手術，少數(shù)用于急診手術。術前對高齡及有心、肺、肝、腎并發(fā)癥的患者應積極治療并發(fā)癥，防止術中并發(fā)癥進一步加重危及生命。對于肥胖、肝內外膽管結石、急性膽囊炎以及合并有門脈高壓癥、胰腺炎時不宜選用。以后隨著操作技術的熟練和手術器械的改進，手術指征可適當放寬。

3.2 優(yōu)缺點 MC的優(yōu)點有 [1] ：①創(chuàng)傷小、術后疼痛輕；②腹腔干擾小，胃腸功能恢復快；③術中出血少，不需要輸血；④大部分患者不需要置放胃管和腹腔引流管；⑤術后康復時間短；⑥腹壁瘢痕小。MC的缺點有：①手術難度較大；②術中不能充分探查；③膽管損傷和膽漏容易誤診。

3.3 手術要點 充分顯露手術野和維持良好的麻醉是MC成功的關鍵因素 [2] 。如遇到下例情況：難于控制的出血、膽囊及肝十二脂腸韌帶周圍廣泛粘連，局部解剖困難、術中發(fā)生膽管損傷，應立即延長切口，以免遺留病變和造成深部組織損傷。

膽囊三角解剖，干擾膽囊三角解剖因素有：①膽囊頸結石嵌頓、張力高，需先行減壓；②膽囊頸部折疊，擋住膽囊三角，不易明確三管關系，需先切開膽囊底體部漿膜層逆行游離部位膽囊后，便于解剖出膽囊管及膽囊動脈。③膽囊炎癥時間長，膽囊壁水腫、脆性大，有時需剖開取石，然后處理三角。

3.4 與腹腔鏡膽囊切除術的比較膽囊、膽管手術已進入腹腔鏡時代，在一些經(jīng)驗豐富的大醫(yī)院，腹腔鏡手術已取代了傳統(tǒng)的開腹手術，腹腔鏡膽囊切除術創(chuàng)傷小，有減輕術后疼痛、縮短住院時間、胃腸功能恢復快等諸多優(yōu)點[3]，但設備昂貴，術者需經(jīng)過嚴格訓練，費用較高?；鶎俞t(yī)院設備配套落后，農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟欠發(fā)達，難以承受腹腔手術費用。且農(nóng)村人一般膽囊疾病史較長，膽囊急慢性炎癥常長期反復發(fā)作，致使膽囊粘連較嚴重，膽囊三角解剖不清，腹腔鏡下分離甚難，易損傷膽管、膽囊動脈甚至肝、門靜脈等，常需中轉開腹手術止血處理，同樣增加患者痛苦的風險。故傳統(tǒng)開腹手術在基層應用仍為所需，而小切口膽囊切除術作為另一種微創(chuàng)術式，術者可以在直視下操作，利于掌握及應對術中情況，如術中出現(xiàn)特殊情況，小切口視野及范圍難于操作，根據(jù)需要可立即延長切口，手術中轉給患者帶來的手術創(chuàng)傷及風險相對較小，具有腹腔鏡膽囊術不可替代的優(yōu)勢，逐漸應用于基層醫(yī)院的臨床。

總之開展小切口膽囊切除術是切實可行，比較安全的。值得在經(jīng)濟落后，醫(yī)療條件差的基層醫(yī)院臨床推廣使用。

參考文獻：

⑴.楊昌平.預防小切口膽囊切除術后并發(fā)癥.普外臨床，1997，12（1）：19

⑵盧盛祁.小切口膽囊切除術230例綜合報告.肝膽外科雜志，1996，4（3）：168

⑶ 張惜陰.實用婦產(chǎn)科學[M]. 2 版.北京 ：人民衛(wèi)生出版社，2004：842-846.