雙側(cè)臀上動(dòng)脈穿支蒂四葉皮瓣修復(fù)骶尾部巨大壓瘡的臨床研究

張少翔 白云亮 徐海波 曹晗 楊娟

摘要：目的：探討在應(yīng)用雙側(cè)臀上動(dòng)脈穿支蒂四葉皮瓣修復(fù)骶尾部巨大壓瘡的臨床效果。方法：采用回顧式分析方式，對(duì)2013年1月至2015年3月來我院治療骶尾部巨大壓瘡的患者病歷當(dāng)中選出11例，對(duì)其手術(shù)方法、骶尾部壓瘡特點(diǎn)、手術(shù)優(yōu)勢(shì)和手術(shù)注意事項(xiàng)進(jìn)行研究。結(jié)果：本次研究中，9例患者手術(shù)后切口愈合情況顯著，2例患者在手術(shù)6后切口局部開裂，換藥處理后在第25愈合。經(jīng)過6個(gè)月的隨訪后患者的骶尾部皮膚恢復(fù)良好，未出現(xiàn)再次壓瘡的情況，皮膚外形平整。結(jié)論：在應(yīng)對(duì)截癱患者骶尾部大面積壓瘡時(shí)，應(yīng)用雙側(cè)臀上動(dòng)脈穿支蒂四葉皮瓣療法能夠取得較好的療效，患者術(shù)后皮膚恢復(fù)良好，抗壓性正常。

關(guān)鍵詞：骶尾部巨大壓瘡；雙側(cè)臀上動(dòng)脈穿支；四葉皮瓣；皮膚修復(fù)

壓瘡又被稱為褥瘡或壓力性皮膚潰瘍，其主要是由于患者局部皮膚受到長(zhǎng)期的壓迫，導(dǎo)致皮下細(xì)胞或組織供血不足，出現(xiàn)缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良等情況，最終導(dǎo)致皮膚發(fā)生潰爛或壞死。近幾年當(dāng)中，利用臀上動(dòng)脈穿支蒂四葉皮瓣手術(shù)能夠有效提升應(yīng)對(duì)壓瘡的效果，對(duì)于骶尾部的巨大壓瘡療效明顯[2]。本文即是對(duì)2013年1月至2015年3月來我院治療骶尾部巨大壓瘡的11例患者臨床效果進(jìn)行研究，其具體如下：

1、資料及方法

1.1一般資料

本次研究對(duì)象是從2013年1月至2015年3月選出的11例患者，其中男性4例，女性7例，患者的年齡從39歲至61歲不等，平均年齡為（45.58±9.62）歲?；颊弋?dāng)中有9例患者因?yàn)閯?chuàng)傷性損傷導(dǎo)致全身截癱，需長(zhǎng)期臥床；另外2例患者因開展乳腺癌手術(shù)后引發(fā)廣泛性骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致高位截癱，需要長(zhǎng)期臥床?；颊邏函彽男纬蓵r(shí)間從5個(gè)月至21個(gè)月不等，平均時(shí)間為（8.37±1.26）個(gè)月，患者骶尾部壓瘡面積從至不等，患者軟組織層均表現(xiàn)為壞死，部分患者出現(xiàn)骶骨外露情況。

1.2方法

本次研究的11例患者均采用雙側(cè)臀上動(dòng)脈穿支蒂四葉皮瓣修復(fù)手術(shù)進(jìn)行治療，其具體方法如下：

1.2.1手術(shù)前治療方法

在患者入院后，一般會(huì)表現(xiàn)為貧血、低蛋白血癥或電解質(zhì)紊亂等臨床癥狀，此時(shí)應(yīng)給予患者相應(yīng)的處理，利用鼻飼等方法為患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給。對(duì)患者壓瘡創(chuàng)口的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢測(cè)，分析患者感染的細(xì)菌種類，并為其選擇相應(yīng)的抗生素進(jìn)行治療。如患者合并糖尿病，還應(yīng)為其提供適量的胰島素進(jìn)行治療；如患者合并腎臟類疾病，則禁止使用一切可致腎臟不良反應(yīng)的藥物。對(duì)患者的壓瘡傷口處利用無菌敷料進(jìn)行包裹，隨時(shí)對(duì)敷料的干燥程度進(jìn)行觀察，如發(fā)現(xiàn)有體液滲出，則需要立即更換敷料，一般每天需要更換兩次以上。對(duì)患者治療后創(chuàng)口進(jìn)行觀察，如創(chuàng)口分泌物明顯降低、創(chuàng)口紅腫消退、患者生理指標(biāo)檢查結(jié)果正常，就可以為患者擇期進(jìn)行手術(shù)治療[2]。

1.2.2手術(shù)治療方法

在開展手術(shù)的過程中，首先需要對(duì)術(shù)中所需要的皮瓣進(jìn)行設(shè)計(jì)。利用臀上動(dòng)脈穿支的投影區(qū)域?yàn)橹行?，向骶尾部組織兩側(cè)進(jìn)行延伸，并對(duì)穿支的血管進(jìn)行確定和定位，選擇最優(yōu)的穿支位置座位皮瓣蒂，分別設(shè)計(jì)四葉皮瓣。其中以下葉作為主瓣，一般選擇組織松弛度較大的區(qū)域，皮瓣的遠(yuǎn)端不得超過臀股溝。同時(shí)，先采用提捏主瓣區(qū)域的方式，對(duì)皮瓣切取后封閉區(qū)域的張力進(jìn)行模擬測(cè)試，并了解該區(qū)域內(nèi)組織損傷的大小。在對(duì)皮瓣的區(qū)域進(jìn)行標(biāo)記后，可以利用紙片模擬的方式來確定修復(fù)位置，這樣可以判斷設(shè)計(jì)過程是否合理。第二步，在設(shè)計(jì)完皮瓣之后，對(duì)患者骶尾部壓瘡部位進(jìn)行消毒，并利用亞甲基藍(lán)對(duì)需要進(jìn)行創(chuàng)口的區(qū)域進(jìn)行標(biāo)記，采用垂直電刀分離的方式，這樣可以有效減少出血量。清除表皮、壞死皮膚組織之后，將骶尾部突出骨骼磨平，采用電凝止血方法，骨組織面的滲血可以利用醫(yī)用明膠進(jìn)行封閉，并對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行適當(dāng)消毒，采用慶大霉素消毒液[3]。第三步，沿標(biāo)記下外緣開始對(duì)患者的皮下筋膜進(jìn)行切除，在分離切除的過程中同時(shí)尋找穿支血管，在分離和固定穿支血管之后，開始對(duì)皮瓣的下葉進(jìn)行同樣的分離。在此過程中，如醫(yī)生遇到超過兩根以上的穿支血管，并且各血管之間沒有明顯的主次關(guān)系，此時(shí)選擇距離皮瓣中心點(diǎn)最近的穿支血管進(jìn)行分離，而其它血管僅需要適當(dāng)分離即可。為避免皮瓣在治療過程中出現(xiàn)擠壓的情況，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行固定，保證局部供血。將皮瓣向內(nèi)翻轉(zhuǎn)90°進(jìn)行縫合修復(fù)，并在皮瓣下預(yù)置引流管，切口的縫合部位利用納米敷貼進(jìn)行貼合[4]。

1.2.3術(shù)后注意事項(xiàng)

患者在術(shù)后21內(nèi)都需要靜臥休養(yǎng)，禁止坐起或進(jìn)行其它運(yùn)動(dòng)，避免導(dǎo)致切口開裂。如患者術(shù)后1內(nèi)引流量低于10，并且在連續(xù)3內(nèi)引流量逐漸減少，則可以考慮為患者拔除引流管。在手術(shù)后7內(nèi)都需要為患者提供抗生素進(jìn)行治療，每天更換納米敷貼，更換時(shí)間根據(jù)患者敷貼滲液情況而定。在手術(shù)結(jié)束后第12開始逐漸拆線，共拆線兩天。

2、結(jié)果

本次研究中，9例患者手術(shù)后切口愈合情況顯著，2例患者在手術(shù)6后切口局部開裂，換藥處理后在第25愈合。經(jīng)過6個(gè)月的隨訪后患者的骶尾部皮膚恢復(fù)良好，未出現(xiàn)再次壓瘡的情況，皮膚外形平整。

3、討論

3.1骶尾部壓瘡的特點(diǎn)

高位截癱患者由于肢體功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，需要長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，因此其骶尾部骨骼凸起處很容易受到壓迫而形成壓瘡，因此骶尾部也成為了截癱患者巨大壓瘡的高發(fā)部位，如果得不到及時(shí)的治療很容易引發(fā)患者細(xì)菌感染而發(fā)生死亡。其壓瘡的主要特點(diǎn)在于面積較大，軟組織壞死范圍較廣，大多呈夾心狀，同時(shí)具有潰瘍面和竇道面混合出現(xiàn)的特征?；颊叩木植科つw或軟組織還可能形成肉芽，更加容易感染各類病菌，引發(fā)各種內(nèi)科并發(fā)癥。

3.2雙側(cè)臀上動(dòng)脈穿支蒂四葉皮瓣修復(fù)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)

目前，在治療骶尾部巨大壓瘡的過程中，采用臀上動(dòng)脈穿支皮瓣的方法已經(jīng)成為最優(yōu)方法之一，其切取皮瓣的范圍較大，使得皮瓣的旋轉(zhuǎn)度能夠大大增加，提高了組織移動(dòng)的范圍，這樣可以應(yīng)對(duì)恢復(fù)過程中張力的變化，避免切口開裂情況，有利于防止瘢痕及開裂情況的發(fā)生。其次，這種手術(shù)方法在選擇穿支血管過程中比較靈活，只要保證其中有一條穿支血管正常供血，就能夠保證局部皮膚健康。同時(shí)，皮瓣切取區(qū)域的選擇一般為組織松弛區(qū)，該區(qū)域受到的張力較小，能夠被直接縫合，避免了進(jìn)一步的傷害。利用多普勒超聲技術(shù)能夠有效對(duì)皮下穿支血管的位置進(jìn)行確定，提高了手術(shù)的精準(zhǔn)性和技術(shù)含量[5]。

3.3手術(shù)中的注意事項(xiàng)

在修復(fù)手術(shù)的過程中，對(duì)于修復(fù)區(qū)域應(yīng)采用一次性閉合處理，避免出現(xiàn)多次反復(fù)閉合的情況，這樣有助于皮瓣術(shù)后的成活率。同時(shí)，在圍手術(shù)期間，對(duì)于患者的營(yíng)養(yǎng)供給、創(chuàng)面清理、皮瓣減壓等的適當(dāng)處理也能夠有效提升治理下效果。

由于大面積壓瘡所導(dǎo)致的人體機(jī)能消耗量巨大，使得患者的身體營(yíng)養(yǎng)往往難以供給，在營(yíng)養(yǎng)狀況較差的情況不能盲目開展手術(shù)。在手術(shù)前應(yīng)為患者補(bǔ)充適當(dāng)?shù)挠绊懀瑧?yīng)保證營(yíng)養(yǎng)當(dāng)中維生素、蛋白質(zhì)以及纖維素等的含量，盡可能采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給方式，并根據(jù)患者腸道功能進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，對(duì)便秘等并發(fā)癥重點(diǎn)看護(hù)，減少腸道內(nèi)感染情況的發(fā)生。同時(shí)對(duì)于患者已經(jīng)壞死的皮膚組織進(jìn)行處理，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果使用相應(yīng)的抗菌藥物治療。在手術(shù)結(jié)束后應(yīng)嚴(yán)格控制患者的床上活動(dòng)，盡量采用俯臥位進(jìn)行休息。

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