老年高位胃癌并發(fā)大出血37例治療體會

張?zhí)? 陳志坦

自2008年1月至2012年12月，我院收治60歲以上老年高位胃癌并發(fā)大出血37例（出血量均在1000毫升以上），現(xiàn)將資料進行總結(jié)，報告如下：

1 臨床資料

1.1一般資料 37例患者，男29例，女8例，男女之比為3.6：1，年齡60—79歲，其中60—70歲28例，70歲以上9例。除少數(shù)患者有上腹部隱痛不適或吞咽不暢外，均以突然嘔血和或黑便伴輕、中度休克急診入院。

1.2 鏡下腫瘤形態(tài)與部位 37例均為進展期胃癌，按Borrman氏分型方法，Ⅰ型6例，Ⅱ型21例，Ⅲ型7例，Ⅳ型2例，未能分型1例。腫瘤部位位于噴門胃底移行區(qū)及胃體高位小彎或胃底后壁。

1.3 病理分型 病理切片均為腺癌，其中乳頭狀腺癌及管狀腺癌23例，黏液腺癌5例，低分化腺癌4例，未分化腺癌3例，印戒細胞癌2例。

1.4 入院處理 入院后均先行快速靜脈輸液、輸血、質(zhì)子泵抑制劑及止血劑等治療，并給以心電監(jiān)護等生命體征監(jiān)測。首次采用靜脈推注洛賽克80mg后再以6—8mg/h速度靜脈滴注維持，維持時間72小時左右；18例行急診內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下止血治療，分別鏡下噴灑孟氏液、凝血酶、局部注射無水酒精及微波等止血治療。所有患者均經(jīng)內(nèi)鏡病理檢查確診。27例行外科腫瘤切除術(shù)，10例給予內(nèi)科保守治療。

2 結(jié)果

37例老年高位胃癌患者，入院時出血量均在1000毫升以上，同時伴有輕、中度出血性休克，入 后經(jīng)快速靜脈輸液擴溶、輸血、止血。18例在生命體征穩(wěn)定的情況下，進行急診內(nèi)鏡下止血治療，活動性出血得到控制，除10例進行內(nèi)科保守治療外，其他27例進行外科腫瘤切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，無死亡病例。

3討論

老年高位胃癌[1]并發(fā)上消化道大出血是由于腫瘤侵蝕胃底血管所致，一般臨床資料證實，腫瘤出血程度常與出血部位、病灶大小及病變程度成正相關(guān)，在老年高位胃癌患者中，大多數(shù)患者在早期均無明顯自覺癥狀，相當一部分患者是以上消化道大出血為首發(fā)癥狀而就診。這與腫瘤病變的特殊部位性有關(guān)，由于胃上部腔隙大且有豐富的胃底靜脈，患者早期常表現(xiàn)為一般胃炎的癥狀，即使到了中晚期臨床表現(xiàn)也不突出。在胃鏡檢查時黏液湖殘留胃液或膽汁反流較多時，使湖底觀察發(fā)生困難，胃鏡U形倒轉(zhuǎn)不佳使局部病變遺漏，或倒轉(zhuǎn)后提拉不理想成為遠景大視野，微小病灶常窺不清，活檢也較困難，噴門部內(nèi)鏡鏡身轉(zhuǎn)動幅度小，小的病變易被胃鏡鏡身遮掩而未能發(fā)現(xiàn)。故胃底及噴門部位的早期癌易被漏診，延誤診治。一旦腫瘤發(fā)展到進展期侵蝕胃底血管，無疑將導(dǎo)致大量出血。因此，對高齡上消化道大出血患者，在不能追溯既往胃病史，又無明顯癥狀和體征者（胃上部腫瘤往往不易捫及包塊），應(yīng)考慮高位胃癌出血的可能。由于老年人的血管硬化彈性差，出血后往往難以自止，故對于這類患者，在積極補充血溶量的同時，足量的質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用，維持胃內(nèi)pH在6.0以上，才能達到止血作用。當胃內(nèi)pH>6.0時，能有利于血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在pH<5.0的胃液中會迅速被消化。因此抑制胃酸分泌，提高并維持胃內(nèi)pH值，不僅具有止血作用，而且對于防止反復(fù)出血是極為重要的[2]。我們首次采用靜脈推注洛賽克80mg后，再以6—8mg/h速度靜脈滴注維持，維持時間72小時左右，收到了較好的止血效果。老年患者尤其是高齡患者，在急性上消化道大出血時能否進行急診內(nèi)鏡下的診斷與治療，一直存有疑慮，隨著急診內(nèi)鏡的廣泛開展，內(nèi)鏡下的止血技術(shù)也越來越廣泛的應(yīng)用于臨床，并取得了滿意的效果[3.4]。本組37例老年高位胃癌并發(fā)大出血患者，18例進行急診內(nèi)鏡下止血治療，雖較常規(guī)內(nèi)鏡檢查風險大，但只要快速有效糾正低血容量及休克癥狀，在確保生命體征穩(wěn)定的情況下進行是可行的，其內(nèi)鏡下止血在實際應(yīng)用中方法，可根據(jù)具體情況選擇電凝、微波、注射無水酒精和噴灑止血藥等[5]。這對于不能耐受外科手術(shù)及內(nèi)科常規(guī)保守治療又不能湊效者，更具有積極的臨床意義。鑒于老年高位胃癌常以borrmanⅡ型、borrmanⅢ型多見，且腫瘤細胞分化較好，雖然進行外科腫瘤根治術(shù)風險大，但對病變部位及鄰近淋巴結(jié)進行切除仍是安全的。本組27例患者在出血得以控制并得到病理證實后，進行外科手術(shù)治療，術(shù)后康復(fù)良好。

內(nèi)鏡檢查是發(fā)現(xiàn)胃癌的主要手段。由于老年患者對早期癥狀敏感性差，就診較晚，又常合并心、腦、肺慢性疾病而掩蓋腫瘤出現(xiàn)的癥狀，或拖延內(nèi)鏡檢查，或由于高位胃癌部位的特殊性，使早期胃癌檢出率很低，要想提高早期胃癌的檢出率，首先要對老年患者提高警惕，可疑患者定期隨訪，并重視高位癌病變部位的特殊性，對高位巨大良性潰瘍，除注意仔細觀察潰瘍表面污苔，邊緣不規(guī)則突起及可疑病灶處準確地多塊活檢和采用挖掘式深部活檢，或用美藍染色后，取著色部位組織活檢，并同時進行刷片，以期進一步提高診斷率。

參考文獻：

1.周代云主編.上消化道纖維內(nèi)鏡臨床應(yīng)用[m].上海.上?？萍汲霭嫔纾?982：101.

2.葛均波 徐永健主編.內(nèi)科學(xué)第八版[m].北京.人民衛(wèi)生出版社，2013：455.

3.劉俊，侯曉華，易粹瓊.聯(lián)合應(yīng)用內(nèi)鏡注射和熱凝治療消化性潰瘍出血[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，1999；16：10～12.

4.Chung IK，Hanm JS，Kim HS，et al.Comparison oy the hemostatic efficacy of the endoscopic hemoclip method with hypertonic salineepinephrine injection and acombination a the management bleeding peptic ulcers[J].Gastrointest Endosc，1999；49：13-18.

5.李增烈.非靜脈曲張性上消化道出血的內(nèi)鏡止血治療[m].吳云林主編. 消化病與內(nèi)鏡.上海.上?？萍嘉墨I出版社，1998：6-11.