左側(cè)卵巢合并子宮內(nèi)膜原發(fā)性雙癌1例與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王 昱 鄧 洋 李 卿

【摘 要】目的：提高對(duì)同時(shí)發(fā)生的原發(fā)性卵巢癌與子宮內(nèi)膜癌的認(rèn)識(shí)。方法：結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)1例診斷為同時(shí)發(fā)生的原發(fā)性子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌的診療進(jìn)行分析。結(jié)果：此患者為35歲，以盆腔腫塊就診，術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)卵巢占位病變。術(shù)后病理確診為原發(fā)性雙癌。結(jié)論：卵巢和子宮內(nèi)膜原發(fā)性雙癌診斷困難，容易與Ⅱ期卵巢癌（卵巢癌合并子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)移）和Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌（子宮內(nèi)膜癌合并卵巢轉(zhuǎn)移）混淆，但兩者的預(yù)后和治療不同，所以明確區(qū)分兩者是完全必要的。

【關(guān)鍵詞】子宮內(nèi)膜癌；卵巢癌；診斷治療；預(yù)后

婦科生殖道腫瘤患者中原發(fā)性雙癌很罕見(jiàn)（約0.7%），而其中以子宮內(nèi)膜和卵巢同時(shí)發(fā)生癌變最為常見(jiàn)（約0.3%）[1-3]，此例患者同時(shí)性原發(fā)性子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌。

1 臨床資料

患者，35歲，既往體鍵，18歲初潮，平素月經(jīng)規(guī)則，5-6/28-32天，無(wú)痛經(jīng)史，偶有惡心、下腹憋脹，無(wú)陰道出血、陰道排液，無(wú)月經(jīng)改變，體檢提示盆腔腫物（大小12.8cm×8.0cm），因“發(fā)現(xiàn)盆腔包塊”入院。婦科檢查：外陰：婚產(chǎn)型；陰道：暢，分泌物多；宮頸：光；宮體：平位，活動(dòng)；附件：子宮右前方可及一大小為12cm×8cm的囊性腫物，質(zhì)中，壓痛可疑。子宮附件B超顯示：子宮前位，內(nèi)膜厚1.3cm，右側(cè)卵巢可及，左側(cè)卵巢顯示不清，盆腔左上方可及囊性腫物，最大范圍12.3cm×7.7cm，內(nèi)回聲密集，透聲欠佳，張力較大，內(nèi)見(jiàn)數(shù)條分隔呈多腔，最大約9.9cm×8.1cm，其內(nèi)可及5.0cm×4.1cm團(tuán)絮狀高回聲，形狀不規(guī)則，CDFI可及血流信號(hào)[1]。結(jié)論：盆腔腫物。臨床診斷：盆腔腫物性質(zhì)待查，卵巢囊腫？腫瘤標(biāo)記物：CEA0.80ng/ml，AFP1.10 ng/ml，CA125 31.6U/ml，CA153 10.3U/ml，CA199 8.00U/ml。于2015年8月9日行全子宮+雙附件+左側(cè)卵巢囊腫+大網(wǎng)膜+闌尾+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)中先行左側(cè)卵巢部分切除，送快速冰凍病理，診斷為：（左側(cè)卵巢）漿液性乳頭狀囊腺癌，并向患者及家屬交待病情，術(shù)后石蠟切片病理報(bào)告示（宮腔）：子宮內(nèi)膜多發(fā)性息肉，息肉部分腺體呈非典型增生，局灶癌變，呈高分化子宮內(nèi)膜樣癌，肌層未見(jiàn)受累；慢性宮頸炎伴腺體鱗化；左側(cè)卵巢：漿液性乳頭狀囊腺癌，漿液性囊腺瘤伴出血。右側(cè)卵巢：多發(fā)囊狀卵泡。左、右盆腔淋巴結(jié)呈反應(yīng)性增生。大網(wǎng)膜組織未見(jiàn)著變。闌尾：慢性闌尾炎。液基細(xì)胞學(xué)檢查：中度炎癥。盆腔沖洗液中見(jiàn)散在少數(shù)腺癌細(xì)胞。

圖1 子宮內(nèi)膜樣癌和卵巢漿液性囊腺癌（HE染色）

（A：子宮內(nèi)膜樣癌 B：左側(cè)卵巢漿液性囊腺癌）

2 病理特征

2.1 病理類(lèi)型：其中卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌的組織學(xué)分類(lèi)分別參照國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）提出的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)報(bào)道的卵巢中最常見(jiàn)為內(nèi)膜樣腺癌，其次為惡性顆粒細(xì)胞癌。子宮內(nèi)膜中最常見(jiàn)為子宮內(nèi)膜樣腺癌。病理類(lèi)型不同的雙重癌的報(bào)道還很少見(jiàn)，本文此例病理類(lèi)型不同。其分化可一致或不一致，但多分化較好。當(dāng)腫瘤存在混合的組織學(xué)成分時(shí)，應(yīng)根據(jù)腫瘤中占主導(dǎo)地位的組織學(xué)類(lèi)型分類(lèi)。該病例鏡下所見(jiàn)，腫物由腺癌細(xì)胞構(gòu)成，腺癌細(xì)胞排列成腺管狀、乳頭狀，腺管形狀不規(guī)則，乳頭呈不規(guī)則分支，癌細(xì)胞排列密集，明顯異型，部分區(qū)域癌細(xì)胞呈片狀，可見(jiàn)砂粒體。

2.2 病理期別：以早期為主，這可能與原發(fā)性雙癌易在早期出現(xiàn)臨床癥狀有關(guān)。該患者發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊就診，行全子宮+雙附件+左側(cè)卵巢囊腫+大網(wǎng)膜+闌尾+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，為明確病理診斷及治療帶來(lái)可能。

2.3 原發(fā)性雙癌中卵巢癌的病理特點(diǎn)：⑴與單純卵巢癌相比，原發(fā)性雙癌中卵巢癌瘤體的體積??；⑵與單純卵巢癌相比，原發(fā)性雙癌年齡較??；⑶不孕也成為獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，本例患者婚后八年未避孕，未育，與樓寒梅等臨床發(fā)現(xiàn)原發(fā)不孕占40.7%相符；⑷婦科檢查觸及盆腔包塊占90.9%，患者應(yīng)定期進(jìn)行婦科檢查，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。

2.4 原發(fā)性雙癌中子宮內(nèi)膜癌的病理特點(diǎn)：⑴多數(shù)患者有子宮內(nèi)膜癌患病的高家族風(fēng)險(xiǎn)：高血壓、糖尿病、血脂異常、荷爾蒙紊亂等[2]。⑵單純子宮內(nèi)膜癌發(fā)病年齡多在絕經(jīng)后，大約60～70歲。與子宮內(nèi)膜癌相比，原發(fā)性雙癌的年齡比其小10-20歲。

2.5 原發(fā)性雙癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)：Young和Scully等提出完整的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①兩個(gè)癌灶沒(méi)有直接聯(lián)系；②腫瘤主要位于卵巢和子宮內(nèi)膜；③兩個(gè)腫瘤常局限于原發(fā)灶或僅伴微小轉(zhuǎn)移；④常伴有子宮內(nèi)膜非典型增生；⑤卵巢內(nèi)有時(shí)伴有子宮內(nèi)膜異位灶；⑥通常無(wú)子宮肌層的浸潤(rùn)或僅有淺肌層浸潤(rùn)；⑦通常無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和脈管癌栓；⑧兩種腫瘤的病理類(lèi)型相同或不同。

有學(xué)者嘗試多種方法研究鑒別原發(fā)性雙癌，其中包括免疫組化（ER、PR、bcl-2等）染色、X染色體分析、PTEN的雜合性丟失及突變分析、流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)、MSI檢測(cè)等分子生物學(xué)技術(shù)輔助常規(guī)病理學(xué)檢查。

3 治療和預(yù)后

由于多年來(lái)缺乏大樣本臨床統(tǒng)計(jì)研究，子宮內(nèi)膜與卵巢原發(fā)性雙癌的治療在國(guó)內(nèi)外仍無(wú)明確的指南以指導(dǎo)臨床治療。目前國(guó)內(nèi)外臨床的治療方案主要以手術(shù)為主加之術(shù)后的輔助治療。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)卵巢分期手術(shù)及減瘤術(shù)的原則，基本術(shù)式為：全子宮切除+雙附件切除+大網(wǎng)膜切除+盆腹腔腹膜多點(diǎn)活檢+減瘤術(shù)。并根據(jù)宮頸管有無(wú)受累決定是否行廣泛子宮切除。其術(shù)后的輔助治療尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后的輔助治療包括卵巢癌的化療和子宮內(nèi)膜癌的放療等，放、化療的先后，以組織學(xué)分級(jí)和腫瘤浸潤(rùn)程度為依據(jù)進(jìn)行治療。一般以卵巢癌的治療為先，ⅠA期卵巢癌，無(wú)需化療；ⅠB期、ⅠC期和Ⅱ期卵巢癌及晚期卵巢癌首選鉑類(lèi)和紫杉醇進(jìn)行化療。子宮內(nèi)膜癌的放療指征：浸潤(rùn)肌層、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Ⅱ-Ⅲ期/2-3級(jí)內(nèi)膜癌、漿液性乳頭狀癌、透明細(xì)胞癌等，應(yīng)進(jìn)行全盆腔放療。

婦科多腫瘤原發(fā)癌中，有關(guān)文獻(xiàn)表明，子宮內(nèi)膜與卵巢原發(fā)性雙癌雖為兩種腫瘤并存，但病變多以早期為主，患者總體預(yù)后較單發(fā)癌好，其治療及預(yù)后與轉(zhuǎn)移癌有很大區(qū)別。Adele等報(bào)道，絕經(jīng)前期，早期，高分化，多預(yù)后好。年齡、卵巢癌的分期、子宮內(nèi)膜癌的分級(jí)和肌層浸潤(rùn)深度是原發(fā)性雙癌的重要預(yù)后因素。

總之，臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)雙癌的認(rèn)識(shí)和診治，尤其要重視病理類(lèi)型相同的雙癌和轉(zhuǎn)移癌的鑒別；結(jié)合臨床、病理、影像學(xué)分析，努力提高原發(fā)性雙癌的診治率，減少漏診率和誤診率。

參考文獻(xiàn)：

[1]王振波，田東，彭獻(xiàn)忠，等.卵巢顆粒細(xì)胞瘤伴子宮內(nèi)膜樣腺癌1例[J].中國(guó)腫瘤臨床.2012，39（24）：2125.

[2]樓寒梅，樓洪坤，吳梅娟.子宮內(nèi)膜與卵巢雙原發(fā)癌臨床病理分析[J].中華腫瘤雜志.2006，28（8）：617-620.