MSCTA對下肢動脈硬化閉塞癥的診斷價值

曹登攀　陳　宏　何紹強　陳大榮　林錦平

MSCTA對下肢動脈硬化閉塞癥的診斷價值

曹登攀陳宏何紹強陳大榮林錦平

目的 探討多層螺旋CT血管造影（MSCTA）對下肢動脈硬化閉塞癥的臨床應(yīng)用價值。方法 對41例下肢動脈硬化閉塞癥患者，先后行下肢動脈MSCTA和數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，兩者檢查間隔≤2周。以DSA為金標準，對比分析CTA與DSA在下肢動脈各節(jié)段動脈狹窄程度、狹窄或閉塞周圍側(cè)支上的顯示能力。結(jié)果 MSCTA與DSA在下肢動脈狹窄（≥50%）、狹窄或阻塞病變周圍的代償?shù)膫?cè)支血管顯示能力上無明顯差異。MSCTA診斷下肢動脈狹窄（≥50%）的敏感度為97.2%，特異度為98.2%，陽性預(yù)測值為94.6%，陰性預(yù)測值為98.2%。結(jié)論 MSCTA為診斷下肢動脈硬化閉塞癥的可靠檢查方法，能有效指導(dǎo)其治療方案的制定。

下肢 動脈閉塞性疾病 血管造影術(shù) X線計算機

下肢動脈硬化閉塞癥為影響中老年人生活質(zhì)量的常見下肢動脈疾病，我國＞50歲的中老年人群的發(fā)病率高達79.9%［1］。若不及時診治可導(dǎo)致下肢壞死，甚至截肢。DSA被視為診斷下肢動脈硬化閉塞癥的金標準，但其具有一定的創(chuàng)傷性。由于多層螺旋CT具有較快的掃描速度與多種強大的后處理技術(shù)，多層螺旋CT血管造影（MSCTA）對數(shù)字減影血管造影（DSA）提出了有力的挑戰(zhàn)。作者通過對41例下肢動脈硬化閉塞癥的MSCTA與DSA結(jié)果進行對照分析?，F(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 搜集2011年1月至2013年8月行下肢動脈CTA和DSA檢查的下肢動脈硬化閉塞癥患者41例，男31例，女10例；年齡49～93歲，平均74.5歲。其中間歇性跛行16例、下肢持續(xù)疼痛7例、足或足趾疼痛9例、下肢麻木不適或酸脹5例、癥狀不明顯4例。所有患者在CTA檢查后2周內(nèi)行DSA檢查。

1.2MSCTA檢查 使用GE公司Brightspeed16層螺旋CT機?；颊哐雠P位，足先進，雙足輕度內(nèi)翻并足尖靠攏。掃描范圍自L3椎體下緣水平至足尖，于肘正中靜脈經(jīng)20G的靜脈套管針以4ml/s的速率依次快速注入歐乃派克130～150ml和30ml生理鹽水。采用Smartprep軟件，將ROI置于L3椎體下緣水平的腹主動脈，待ROI內(nèi)CT值達到220HU后手動觸發(fā)掃描。掃描參數(shù)如下：球管轉(zhuǎn)速為Full 0.8s/rot，探測器選用16mm×1.25mm，層厚1.25mm，層間隔1.0mm，螺距為1.375：1，進床速度為27.5mm/rot，掃描條件為120KV，230MA。第一組掃描結(jié)束馬上追加膝關(guān)節(jié)至足尖的小腿段動脈掃描。

1.3MSCTA圖像后處理技術(shù) 在GE公司的ADW4.4工作站用最大密度投影（MIP）和容積再現(xiàn)技術(shù)（VR）獲得完全去除骨骼與軟組織的下肢動脈CTA圖像，將其作為下肢動脈MSCTA的常規(guī)顯示手段。然后利用軟件的透明骨法將骨盆及雙下肢骨骼與下肢動脈VR圖像融合，作為CT介入手術(shù)插管路徑圖。根據(jù)需要選用多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）技術(shù)。

1.4MSCTA的圖像評價 下肢動脈CTA、DSA圖像由2名副主任醫(yī)師采用雙盲法進行評價，若不一致時通過討論達成一致。評價內(nèi)容包括動脈狹窄部位、程度、代償?shù)膫?cè)支顯示情況，并以DSA作為金標準進行對照。下肢動脈分為腹主動脈下段、左右髂總動脈、髂內(nèi)動脈、髂外動脈、股淺動脈、股深動脈、腘動脈、脛腓干、脛前動脈、脛后動脈、腓動脈等節(jié)段。

參照Albrecht T等對下肢動脈狹窄和動脈病變代償側(cè)支的分級標準［2］，對下肢動脈狹窄及其周圍代償側(cè)支進行分析。將下肢動脈狹窄程度分為0級（正常管腔）、Ⅰ級（管壁不規(guī)則或管腔＜50%的狹窄）、Ⅱ級（50%～75%的狹窄）、Ⅲ級（76%～99%的狹窄）、Ⅳ級（動脈阻塞）。對于病變動脈段，進一步評價其周圍側(cè)支代償情況。將代償側(cè)支分為0級（無側(cè)支）、Ⅰ級（較多的管徑≤1mm的側(cè)支血管或2條平行的管徑＞1mm的側(cè)支血管）、Ⅱ級（≥3條平行的管徑＞1mm的側(cè)支血管）。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計軟件。以配對χ2檢驗進行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1MSCTA與DSA對下肢動脈狹窄檢測能力的比較 41例患者中有DSA與CTA對照的共581節(jié)段。DSA與CTA對下肢動脈分級顯示結(jié)果見表1。以DSA為參照標準，CTA中有545段與DSA檢查一致（圖1、2），診斷符合率為93.8%。CTA高估Ⅰ級共21節(jié)段，CTA高估Ⅱ級1節(jié)段（圖3），高估Ⅳ級2節(jié)段。CTA低估Ⅰ級共12節(jié)段。

圖1　ACTA示左股淺動脈中段局部重度狹窄（細箭示）及其周圍側(cè)支（粗箭） B DSA與CTA一致（細箭示狹窄，粗箭示側(cè)支），但DSA能顯示CTA無法顯示的微小側(cè)支

圖2　AMIP法左股淺動脈支架內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示不清 B 左股動脈CPR法示支架內(nèi)重度狹窄 C DSA示左股動脈下段局限性重度狹窄

表1　DSA與CTA對下肢動脈分級顯示（段）

圖3　ACTA斜位示左股動脈近端局部性重度狹窄B圖3bDSA示左股動脈近端輕度狹窄

2.2CTA與DSA對診斷下肢動脈狹窄陽性的對照 以DSA為金標準，16層MSCTA對下肢動脈狹窄（≥50%）顯示的敏感度為97.2%，特異度為98.2%，陽性預(yù)測值為94.6%，陰性預(yù)測值為98.2%。CTA與DSA對狹窄≥50%的下肢動脈顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.388）。應(yīng)用Kappa一致性檢驗對MSCTA與DSA對各級動脈狹窄顯示符合率進一步分析，兩者具有較好的一致性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3MSCTA與DSA對下肢動脈狹窄或閉塞周圍側(cè)支顯示能力的比較 見表2。

表2　CTA與DSA對下肢動脈病變周圍側(cè)支顯示能力比較

3　討論

3.1MSCTA與DSA對下肢動脈硬化閉塞癥的診斷的比較 DSA由于空間分辨率與時間分辨力高，能很好顯示下肢動脈動態(tài)信息及細小分支，被認為診斷血管病變的金標準［3］。但其為有創(chuàng)檢查，費用較高，且對介入醫(yī)師與患者有較高的X線輻射量，限制了其廣泛使用。隨著螺旋CT的發(fā)展，許多學(xué)者已嘗試用MSCTA對下肢動脈硬化閉塞癥進行診斷。許多學(xué)者通過MSCTA與DSA的對比研究發(fā)現(xiàn)，MSCTA對于下肢動脈的狹窄或閉塞診斷的敏感度、特異度分別達87.9%～99%和92%～98%［2，4，5］。本資料結(jié)果與他們大致相仿，MSCTA對于下肢動脈硬化閉塞癥的下肢動脈狹窄（≥50%）的診斷敏感度為97.2%，特異度為98.2%，陽性預(yù)測值為94.6%，陰性預(yù)測值為98.2%，對于下肢動脈硬化閉塞癥狹窄或閉塞的診斷與DSA具有較高的診斷符合率。由于MSCT的時間和空間分辨力明顯提高，其Z軸分辨力較單排螺旋CT有實質(zhì)性的改善， 實現(xiàn)了圖像的各向同性，使下肢動脈MSCTA成為診斷下肢動脈硬化閉塞癥的重要手段之一［6，7］。GE公司的16層螺旋CT最薄層厚達到0.625mm，為顯示下肢動脈細小分支創(chuàng)造了良好條件，較以前的雙排或4排螺旋CT的血管造影質(zhì)量有了顯著的改善，對比劑劑量亦減少，能較準確地顯示下肢動脈狹窄或閉塞。

本資料中，亦存在對下肢動脈狹窄程度誤判。其中高估狹窄者24節(jié)段，低估12節(jié)段。高估狹窄者常發(fā)生在廣泛鈣化的動脈節(jié)段，尤其為管徑較小的脛前、脛后動脈、腓動脈。鈣化導(dǎo)致高估原因為鈣化所致的部分容積效應(yīng)和暈狀偽影效應(yīng)［8］。通過仔細分析其橫斷位薄層圖像可能減少鈣化的不良影響。高估者尚存在動脈未充分強化和顯影，掃描偏早的情況，致使將無狹窄或輕度狹窄的動脈病變高估，多見于脛前、后動脈和腓動脈等小血管。故常規(guī)追加第二組自膝關(guān)節(jié)自足尖的小腿血管掃描以避免這種假象。另外，部分高估的情況跟選擇的參考標準有關(guān)。由于DSA一般只做后前位的二維DSA，若斑塊位于前后壁為主，二維DSA可能無法顯示狹窄，則可能由于參照標準的不夠全面而致CTA“高估”。CTA由于可以多角度觀察而顯示更客觀。低估者部分常由于醫(yī)師對靠近50%的狹窄程度的主觀判斷差異而造成。雖然下肢CTA對狹窄有誤判，但對下肢動脈狹窄的顯示仍不失為一較好的檢查手段。

在顯示下肢動脈狹窄或阻塞病變周圍的代償?shù)膫?cè)支血管能力上，本資料的MSCTA與DSA有較好的一致性，與Albrecht T等學(xué)者的研究有所不一致。Albrecht T等學(xué)者認為CTA在顯示狹窄病變周圍的代償側(cè)支的能力上不如DSA［2］。對于這個差異，作者認為這可能與下肢動脈重度狹窄或阻塞的患者入組較多有關(guān)，這些患者代償?shù)膫?cè)支常較粗，故CTA易顯示。另外，DSA時導(dǎo)管有時可能越過側(cè)支開口，而CTA檢查時由于對比劑從外周靜脈注入而不至遺漏這些側(cè)支?？梢娤轮珓用}MSCTA顯示狹窄或阻塞病變周圍的代償增粗的側(cè)支，與Willmann JK等觀點一致［9］。但在顯示微細的側(cè)支上，CTA略遜于 DSA，這跟MSCT的空間分辨率不如DSA有關(guān)。

3.2MSCTA在下肢動脈硬化閉塞癥的圖像后處理技術(shù)的選擇 MIP法CTA有類似DSA的效果，較VR法能更好地顯示下肢動脈的細小分支及重度線狀狹窄，能清晰地顯示管壁鈣化［1］，故將其作為下肢動脈CTA的常規(guī)顯示技術(shù)。VR法MSCTA三維立體感強，在顯示下肢動脈與增粗迂曲的前后部分重疊的代償側(cè)支、股骨間的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系時更直觀、逼真。透明骨法VR重建將下肢動脈融合在下肢、骨盆骨結(jié)構(gòu)背景上，構(gòu)成了三維的CT介入手術(shù)插管路徑圖。下肢動脈CT介入手術(shù)插管路徑圖能模擬DSA的路徑圖，并利用骨性標志，能全面地指導(dǎo)醫(yī)師的介入治療與手術(shù)治療。對于廣泛鈣化和內(nèi)支架植入術(shù)后的下肢動脈節(jié)段，常加做CPR或MPR法CTA，以減少它們對動脈的遮蓋，充分顯示局部血管腔內(nèi)情況，觀察有無狹窄、血栓形成、支架通暢與否。MPR結(jié)合橫斷位原始圖像，能很好地顯示局部血管壁及相鄰結(jié)構(gòu)情況，在觀察管壁有無增厚、斑塊性質(zhì)有優(yōu)勢。

3.3MSCTA在下肢動脈硬化閉塞癥的臨床應(yīng)用價值 MSCTA能準確顯示下肢動脈狹窄或閉塞部位、范圍、狹窄程度、病變周圍代償?shù)膫?cè)支，能有效指導(dǎo)其介入治療和手術(shù)時治療方案的設(shè)計，并對術(shù)后下肢動脈管腔通暢與否進行可靠的隨訪。根據(jù)Schroeder S等研究，下肢MSCTA通過測定斑塊CT值能將其分為脂質(zhì)斑塊（-40～50Hu）、纖維斑塊（50～119Hu）、鈣化斑塊（＞120Hu）［10］。位于腔內(nèi)側(cè)面CT值較均勻，約在20Hu左右者常為附壁血栓。因而對于以血栓成分為主的斑塊導(dǎo)致的血管狹窄或閉塞，應(yīng)積極進行血管內(nèi)介入溶栓治療，同時伴有鈣化及纖維成分者，主張同時行血管成形術(shù)及支架植入治療。對于以鈣化及纖維成分為主的斑塊導(dǎo)致的重度狹窄或閉塞，如果病變較局限，可考慮血管內(nèi)介入治療；如果病變較廣泛，應(yīng)以手術(shù)治療為好，尤其是廣泛的閉塞。如果發(fā)現(xiàn)廣泛側(cè)支循環(huán)形成的閉塞病變，可行臨床觀察，如無功能損害，可不作進一步的處理［11］。通過對比研究證實：介入治療前，通過測量動脈狹窄的長度能準確地指導(dǎo)介入治療時支架長度的選擇。若CTA顯示欲穿刺處股動脈鈣化斑塊明顯，可提示從對側(cè)股動脈進行穿刺，以避免穿刺失敗。對于下肢嚴重缺血癥狀的患者，下肢MSCTA能清晰顯示缺血區(qū)域的動脈閉塞與否、側(cè)支循環(huán)的建立情況，對于確定是否截肢及選擇截肢平面時能提供較好的參考。

與二維DSA比較，下肢動脈MSCTA主要有以下優(yōu)勢：結(jié)合橫斷位，能較好地區(qū)分下肢斑塊的性質(zhì)及鄰近軟組織情況；能進行多角度旋轉(zhuǎn)，充分顯示病變周圍代償?shù)膫?cè)支；能較好地顯示閉塞遠端的血管情況，準確估計閉塞長度。通過多種CTA重建技術(shù)的運用，MSCTA能對下肢動脈硬化閉塞癥做出全面而準確地評估。

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Objective To explore the clinical value of multi-slice spiral CT angiography in lower extremity arteriosclerosis obliterans. Methods MSCTA and DSA of lower extremity arteries were performed in 41 patients with lower extremity arteriosclerosis obliterans sequentially. The interval of these two examinations was no more than 2 weeks. DSA served as the

tandard and compared with MSCTA in terms of grading of stenoocclusive lesions， visualization of collaterals in lower extremity arteries. Results No signifi cant differences of grading of stenoocclusive lesions，visualization of collaterals were observed between MCTA and DSA of lower extremity arteries. Compared with the results of DSA，the sensitivity，specifi city，positive and negative predictive value of MSCTA in the detection of arterial stenosis（≥50%）were 97.2%， 98.2%， 94.6% ， 98.2%，respectively. Conclusion Multi-slice spiral CT angiography is a reliable method in diagnosing arteriosclerotic occlusive disease of lower extremities， which can effectively guide the development of their treatment plan.

Lower extremity Arterial occlusive diseases Angiography Tomograph，X-ray computed

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