壓瘡預(yù)防誤區(qū)及護(hù)理新探

周秀娟?臧玉梅

一、近年來國內(nèi)外在壓瘡的預(yù)防方面提出了許多新概念、新方法

1.相當(dāng)一部分護(hù)士仍未意識(shí)到“對已經(jīng)壓紅的皮膚進(jìn)行局部按摩”和“使用氣圈預(yù)防壓瘡”的方法不再推薦使用了。有關(guān)研究表明，按摩無助于防止壓瘡，因軟組織受壓變紅是正常皮膚的保護(hù)性反應(yīng)，解除壓力后一般30～40 min會(huì)自動(dòng)退色，不會(huì)形成壓瘡;如持續(xù)發(fā)紅，則表明軟組織損傷，按摩必將加重?fù)p傷程度。尸檢證明，凡經(jīng)按摩的局部組織常顯示浸漬和變性，未經(jīng)按摩的組織卻無撕裂現(xiàn)象。但按摩法可應(yīng)用于皮膚無發(fā)紅的部位。橡膠氣圈和烤現(xiàn)已不主張使用，因橡膠氣圈產(chǎn)生熱氣并使局部血液循環(huán)受阻，造成靜脈充血水腫，同時(shí)妨耐汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，可出現(xiàn)圈式壓傷。烤燈可使局部皮膚升溫、干燥，組織細(xì)胞代謝及需氧量增強(qiáng)，造成細(xì)胞缺血壞死。

2.缺乏對預(yù)防壓瘡采取的正確體位的了解“為預(yù)防壓瘡，抬高患者床頭不應(yīng)超過30°”。只有33.2%的護(hù)士回答正確。

3.在危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行一些不必要的操作在危險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行以下行為：拿、捏、按摩、熱水或乙醇擦拭、涂擦油膏、冰敷或吹風(fēng)機(jī)、頻繁過度清潔皮膚。新的研究認(rèn)為上述行為可以相應(yīng)造成皮膚以下傷害：增加剪切力損傷皮下組織;皮膚干燥;堵塞皮膚毛孔，使皮膚排泄功能受礙;改變皮膚環(huán)境，造成微血管擴(kuò)張。

4.忽視營養(yǎng)支持目前對壓瘡高?；颊叩南鄳?yīng)營養(yǎng)支持是一個(gè)常被忽視的問題，尤其是消化系統(tǒng)疾病、昏迷、飲食障礙等影響進(jìn)食的患者及年老體弱、極度消瘦、惡液質(zhì)的患者。

二、壓瘡預(yù)防新進(jìn)展壓瘡的預(yù)防主要在于加強(qiáng)支持療法和健康教育

1.間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵各文獻(xiàn)顯示，目前臨床已普遍重視患者的體位變換，每1～2 h翻身1次是預(yù)防壓瘡的簡便而有效的方法。與傳統(tǒng)的90°翻身法相比，30°側(cè)臥更換體位法可有效緩解骨突部位壓力，提高預(yù)防壓瘡的效果。翻身順序?yàn)橛覀?cè)30°臥位→左側(cè)30°臥位→平臥位循環(huán)進(jìn)行，同時(shí)雙下肢屈曲稍錯(cuò)開位，兩膝間墊軟枕，以免骨突處皮膚互相受壓。采用30°翻身法，使兩側(cè)髂嵴和股骨粗隆避免承受身體垂直壓力;身體一部分重力落在軟枕上，另一部分重力落在髂嵴與骶尾之間的組織-臀大肌平面上，較好地分散了壓力，有利于骨突部位的血液循環(huán)，從而降低髂嵴、股骨粗隆部壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。

2. 體位患者平臥位時(shí)床頭抬高不應(yīng)超過30°，5°～30°為宜，同時(shí)把膝下床抬起或墊軟枕。臥位時(shí)床頭抬高超過45°患者最易滑動(dòng)，增加骶尾部剪切力。對于禁忌翻身和強(qiáng)迫體位的患者護(hù)理人員應(yīng)用“手墊法”，雙手插入患者背部、臀下等受壓部位按摩，1次/2 h，20～30 min/次，使局部減壓透氣;指導(dǎo)限制仰臥位的清醒患者間斷采取挺胸抬臀或挺腹抬臀，能有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

3.用于預(yù)防壓瘡的工具減壓設(shè)施包括動(dòng)態(tài)減壓設(shè)施和靜態(tài)減壓設(shè)施兩種。動(dòng)態(tài)減壓設(shè)施如氣墊床是預(yù)防壓瘡的理想方法，利用電子充氣泵定時(shí)充氣或排氣，從而改變身體與床墊的接觸部位，減輕局部受壓。氣墊床表面有許多微孔，能噴出少量空氣，保持皮膚干燥。靜態(tài)減壓設(shè)施，如泡沫床墊、水床等，通過增加受力部位的面積減輕局部壓力，達(dá)到預(yù)防壓瘡的目的。各種小型軟墊的局部應(yīng)用也能起到良好的預(yù)防作用。

4.營養(yǎng)的補(bǔ)給增進(jìn)營養(yǎng)的方法除高營養(yǎng)膳食外，對于飲食障礙的患者應(yīng)考慮根據(jù)不同病情選擇采取鼻飼管、腸內(nèi)營養(yǎng)管、靜脈營養(yǎng)管進(jìn)行營養(yǎng)合理補(bǔ)給，糾正貧血、低蛋白血癥，盡快恢復(fù)內(nèi)環(huán)境的平衡。

5.預(yù)防壓瘡還應(yīng)注意皮膚保護(hù)清潔皮膚時(shí)應(yīng)用溫水及中性清潔劑;皮膚干燥可使用潤膚露;易潮濕浸漬的皮膚可使用保護(hù)膜;賽膚潤是美國衛(wèi)生保健政策和研究機(jī)構(gòu)（AHCRP）推薦的按摩油，按摩1 min迅速經(jīng)皮吸收，形成脂質(zhì)保護(hù)膜，有效限制水分流失，同時(shí)可防止尿液、汗液等浸漬，緩解局部受壓后紅腫現(xiàn)象，加速軟組織瘀血、瘀斑的吸收，每天使用可增強(qiáng)皮膚抵抗力，保護(hù)受壓部位皮膚。

6.新型敷料的應(yīng)用在高危人群可能受壓部位貼敷新型敷料保護(hù)是臨床預(yù)防壓瘡的重要手段，例如軟聚硅酮敷料美皮康超薄型、康惠爾傷口護(hù)理系列中的透明貼、增強(qiáng)型減壓貼、安普貼薄膜的貼敷，可減少受壓部位剪切力，改善局部供血供氧;同時(shí)能吸收皮膚分泌物，保持皮膚正常pH值及適宜溫度，能預(yù)防和護(hù)理I期壓瘡。

7.濕性療法創(chuàng)造一個(gè)濕潤的環(huán)境，使?jié)B出物不結(jié)痂，讓細(xì)胞自由生長，是的創(chuàng)面早愈合。

8.創(chuàng)面濕性生理環(huán)境的營造：①與組織液等滲的濕潤環(huán)境;②與組織液PH值相近的濕潤環(huán)境;③提供組織細(xì)胞分裂增殖的物質(zhì)基礎(chǔ)（晶體、膠體、水份、微量元素、營養(yǎng)物質(zhì)等）。

9.濕性環(huán)境促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)理：①調(diào)節(jié)氧張力與血管生長;②有利于壞死組織與纖維蛋白溶解;③促進(jìn)多種生長因子釋放;④加快創(chuàng)面愈合速度;⑤減輕疼痛;⑥不增加感染發(fā)生率。

三、在壓瘡管理方面的誤區(qū)及新進(jìn)展

1.改變認(rèn)識(shí)誤區(qū)做到科學(xué)管理過去護(hù)理管理存在對壓瘡發(fā)生認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的，并把護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中壓瘡發(fā)生率制定為零，致使護(hù)理工作中發(fā)生壓瘡不敢上報(bào)、隱瞞不報(bào)，造成臨床上壓瘡患者得不到及時(shí)、規(guī)范治療護(hù)理。近年來，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理得到進(jìn)一步科學(xué)規(guī)范，引進(jìn)國外護(hù)理觀點(diǎn)，認(rèn)為壓瘡絕大部分是可以預(yù)防的，但并非全部。客觀地說，準(zhǔn)確及時(shí)的護(hù)理能預(yù)防絕大多數(shù)的壓瘡，但并不是全部的壓瘡都可以預(yù)防。也就是說，護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng)。根據(jù)上述觀點(diǎn)做到臨床工作中高度重視、積極預(yù)防，發(fā)生壓瘡客觀分析、科學(xué)對待。

2.高危組壓瘡的實(shí)際確定由于預(yù)防壓瘡無論從人力物力上代價(jià)均高，故有專家主張對高危組患者采取積極的預(yù)防措施，高危組的擬定借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國臨床實(shí)際確定如下：（1）意識(shí)不清、大小便失禁、感覺、活動(dòng)力及運(yùn)動(dòng)力減弱或消失;（2）危急重癥、嚴(yán)重的慢性或終末期疾病;（3）營養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)重、中度以上貧血、極度瘦弱;（4）嚴(yán)重脫水、嚴(yán)重水腫;（5）疼痛及其他原因所致固定：如骨折、上支架、石膏等;（6）心血管疾?。盒乃?、糖尿病及其他疾病所致周圍血管疾病;（7）腰以下手術(shù)、手術(shù)時(shí)間>2 h的;（8）組織創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等;（9）長期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇、毒性藥物;（10）入院時(shí)已有壓瘡或陳舊性壓瘡史，年齡≥65歲的非體檢患者。

3. 量化評估壓瘡危險(xiǎn)因素預(yù)防壓瘡最重要的是發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊?，量化評估壓瘡危險(xiǎn)因素是發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊叩闹匾侄?。應(yīng)用量表進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評估是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵性的一步。在臨床上獲得認(rèn)可及使用的壓瘡危險(xiǎn)因素評估表有Waterlow評分量表、Norton′s評分量表、Braden評分量表、WCUMS評分量表等。患者入院、病情變化時(shí)應(yīng)用量表對患者皮膚進(jìn)行評估篩查，并確定壓瘡高危患者，對壓瘡高?；颊咧攸c(diǎn)采取壓瘡預(yù)防措施。

4.科學(xué)的實(shí)施壓瘡的護(hù)理管理為了科學(xué)的實(shí)施壓瘡的護(hù)理管理，建立責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長、護(hù)理部三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，實(shí)施壓瘡三級監(jiān)控管理流程是很必要的。落實(shí)入院評估、壓瘡高危篩查，發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊呒鞍l(fā)生壓瘡及時(shí)報(bào)告，管理小組預(yù)防指導(dǎo)、壓瘡追蹤等措施，進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)防壓瘡的幾個(gè)重要環(huán)節(jié)管理，有效預(yù)防患者住院期間壓瘡的發(fā)生。莫桂英報(bào)告實(shí)施三級監(jiān)控管理流程前后高?；颊邏函彴l(fā)生率由6.14%下降到2.14%。

5.護(hù)理管理者應(yīng)重視護(hù)理人員壓瘡防治知識(shí)的培訓(xùn)與更新通過講座、繼續(xù)教育、護(hù)士長培訓(xùn)班等形式進(jìn)行壓瘡防治新進(jìn)展的培訓(xùn)，護(hù)理人員也應(yīng)主動(dòng)通過多種渠道學(xué)習(xí)與提高，除熟知皮膚的正常生理、壓瘡形成的原理外，在護(hù)理患者時(shí)能正確執(zhí)行評估及采取積極有效的預(yù)防措施，達(dá)到最大的預(yù)防效果。