乳腺包被性乳頭狀癌的超聲特征初探

賈志鶯，張銀華，艾秀清，馬富成

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，新疆 烏魯木齊　830011）

乳腺包被性乳頭狀癌的超聲特征初探

賈志鶯，張銀華，艾秀清，馬富成

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科，新疆 烏魯木齊830011）

目的：探討乳腺包被性乳頭狀癌（EPC）的聲像圖特征。方法：回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的25例乳腺EPC的聲像圖表現(xiàn)及病理特征。結(jié)果：25例患者中有16例≥60歲，占64%。聲像圖表現(xiàn)：14例腫塊為實性，11例腫塊為混合性，2例伴微鈣化，3例伴腫塊旁導(dǎo)管擴張，2例伴同側(cè)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中僅13例術(shù)前超聲診斷為乳腺癌。結(jié)論：EPC有一定聲像圖特點，常規(guī)超聲診斷EPC困難，確診依賴手術(shù)。

乳腺腫瘤；超聲檢查，多普勒，彩色

乳腺包被性乳頭狀癌（Encapsulated papillary carcinoma，EPC）是一種特殊類型的乳腺惡性腫瘤，屬于乳頭狀癌的變異型，定義為乳頭狀結(jié)構(gòu)具有纖細的纖維血管軸被覆低至中等級別核的腫瘤上皮細胞，有纖維包膜包繞，大多數(shù)病例乳頭內(nèi)或腫瘤周邊缺乏肌上皮［1］。EPC僅占乳腺惡性腫瘤的0.5%～1.0%［2］，好發(fā)于老年女性，惡性程度相對較低，臨床預(yù)后較好。由于EPC發(fā)病率低，相關(guān)超聲報道較少見，現(xiàn)收集25例EPC，以探討其聲像圖特征。

1　資料與方法

1.1研究對象

收集新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2010年2月—2013年11月期間住院手術(shù)的25例女性患者，均經(jīng)我院病理證實為乳腺EPC，年齡29～83歲，中位年齡65歲。

1.2儀器與方法

采用Philips IU22及sequoia 512超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。患者取平臥位，常規(guī)探查雙側(cè)腋下及鎖骨區(qū)淋巴結(jié)。乳腺血流描述參考Adler分級。

2　結(jié)果

2.1年齡分布

25例女性乳腺EPC中，患者年齡≥60歲16例（64%），50～＜60歲者4例（16%），＜50歲者5例（20%）。

2.2病灶部位

共25個病灶，右乳12例，左乳13例。乳暈區(qū)7例，乳腺外周象限18例。

2.3病灶大小

超聲測量病灶大小：＜1 cm 1例（實性）、1～＜2 cm 5例（3例實性，2例混合性）、2～＜3 cm 8例（4例實性，4例混合性）、≥3 cm 11例（5例實性，6例混合性）。

2.4聲像圖表現(xiàn)

13例腫塊聲像圖表現(xiàn)為實性，11例腫塊表現(xiàn)為混合性，2例顯示病灶同側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。25個腫塊的聲像圖表現(xiàn)：12例界限清，10例界限欠清，3例界限不清；9例邊緣規(guī)整，14例邊緣分葉狀，2例邊緣不規(guī)整；13例形態(tài)規(guī)則，7例形態(tài)欠規(guī)則，5例形態(tài)不規(guī)則；2例腫塊內(nèi)有微鈣化，23例內(nèi)無鈣化；腫塊內(nèi)血流Adler分級0～Ⅰ級4例，Ⅱ～Ⅲ級21例；腫塊周邊有導(dǎo)管擴張3例，無導(dǎo)管擴張22例；腫塊后方回聲增強16例，后方回聲無變化9例，無后方回聲衰減。

2.5術(shù)前超聲診斷

超聲提示為乳腺癌13例，纖維腺瘤5例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例，僅描述物理性質(zhì)6例。

2.6病理結(jié)果

11例為乳腺EPC（術(shù)前超聲診斷：2例乳腺癌，4例纖維腺瘤，4例未提示，1例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤），9例為EPC伴微小浸潤或間質(zhì)浸潤（術(shù)前超聲診斷：8例乳腺癌，1例未提示），5例為EPC伴浸潤性導(dǎo)管癌（術(shù)前超聲診斷：3例乳腺癌，1例纖維腺瘤，1例未提示）。

3　討論

2003年WHO將乳腺EPC列入導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀腫瘤，可源自于乳頭至終末導(dǎo)管小葉單位導(dǎo)管系統(tǒng)任何部位，是一種特殊組織學(xué)類型的乳腺惡性腫瘤。EPC可發(fā)生于乳腺的任何部位，好發(fā)于乳腺中央?yún)^(qū)，臨床觸診常為界限清楚的腫塊，有或無乳頭溢液，就診時腫塊較大，影像檢查不易確診，需行手術(shù)，最后確診依賴病理組織學(xué)及免疫組化。

當前對EPC的病理學(xué)認識還存在爭議，因其顯著的病理組織學(xué)特點是囊內(nèi)乳頭狀癌的乳頭狀病變區(qū)域缺乏肌上皮細胞，表現(xiàn)為P63肌上皮（-）、CK5/6（-）［3］，這與本組病例免疫組化結(jié)果一致，因此又有學(xué)者認為該腫瘤可能因為浸潤性生長破壞了周圍的肌上皮細胞，是原位和浸潤性癌之間的一種癌“轉(zhuǎn)型”形式。EPC從病理上分為純型EPC和EPC伴浸潤，亦可同時并存導(dǎo)管原位癌或浸潤性癌［4-5］，單純EPC的預(yù)后非常好［6］，只需手術(shù)局部切除即可，而EPC伴浸潤表現(xiàn)為突破纖維性包膜浸潤周圍組織，常需外科完全切除，并根據(jù)病理結(jié)果進行分期。

本組病例從超聲圖像上可分為混合型和實性腫塊型兩類?；旌闲虴PC聲像圖表現(xiàn)為界限較清楚的腫塊，邊緣分葉狀，內(nèi)有形狀不規(guī)則、血流信號豐富的實性部分及透聲較差的無回聲區(qū)（圖1），超聲醫(yī)師不易做出準確判斷。混合型EPC聲像圖與大體標本所見相符，后者肉眼所見為囊內(nèi)易碎腫塊或附壁結(jié)節(jié)［3］，若腫瘤組織生長到一定程度，堵塞了病變處導(dǎo)管，即引起該處導(dǎo)管的局限性積液，超聲可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周邊的無回聲區(qū)，若腫瘤內(nèi)部組織破碎、壞死、脫落就形成了結(jié)節(jié)內(nèi)部無回聲區(qū)。

實性腫塊型EPC的聲像圖基本上表現(xiàn)為兩種：典型的類似纖維腺瘤的圖像（圖2，超聲常誤診為良性）和典型的乳腺癌圖像（圖3，超聲常診斷為乳腺癌）。誤診為纖維腺瘤的5例腫塊中有4例為實性，聲像圖表現(xiàn)為界限清楚、形態(tài)規(guī)則、縱橫比小于1且伴側(cè)壁聲影，這些都與纖維腺瘤的超聲特征極相似，是造成誤診的主要原因。其中4例病理結(jié)果為純型EPC，低倍鏡下顯示結(jié)節(jié)周圍有厚包膜圍繞，組織學(xué)分級較低且未形成壞死潰瘍，或者可以解釋其超聲圖像表現(xiàn)。借鑒李偉偉等［7］回顧性地分析腫塊型導(dǎo)管內(nèi)癌的超聲表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其生長方式具有水平位生長和邊界清晰等良性腫瘤的征象，這與不伴浸潤的EPC形態(tài)非常相似。然而當EPC突破周圍的纖維性包膜時，即可表現(xiàn)出界限不清，形態(tài)不規(guī)則等較典型的惡性征象，本組超聲正確診斷為乳腺癌的13個病灶中有11例病理證實為EPC伴浸潤，這也顯示了邊界不清、邊緣不規(guī)則可能是最有助于EPC超聲診斷的二維惡性表現(xiàn)。

圖1　女，70歲，左乳暈區(qū)2.8 cm×2.3 cm混合性回聲腫塊，術(shù)前超聲考慮為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，病理證實為EPC，囊壁間質(zhì)可見浸潤?！D2女，56歲，右乳內(nèi)上象限2.3 cm×1.2 cm實性中低回聲腫塊，術(shù)前超聲誤診為纖維腺瘤，病理證實為EPC?！D3　女，68歲，右乳外側(cè)2.1 cm× 1.9 cm實性低回聲腫物，術(shù)前超聲診斷為乳腺癌，病理證實為EPC，局部有微小浸潤。Figure 1.Female，70 years old，the ultrasonogram shows a mixed echoic mass about size of 2.8 cm×2.3 cm in the left areola of breast，which was diagnosed endoduct breast cancer before operation，and confirmed EPC with infiltration of the cyst wall by pathology.　Figure 2. Female，56 years old，the ultrasonogram shows a solid middle-hypoechoic mass about size of 2.3 cm×1.2 cm in the upper inner quadrant of right breast，which was diagnosed fibroadenoma before operation，and confirmed EPC after operation.　Figure 3.　Female，68 years old，the ultrasonogram shows a solid hypoechoic mass about size of 2.1 cm×1.9 cm in the outside of right breast，which was diagnosed breast cancer before operation，and confirmed EPC with micro infiltration by pathology.

本組病例中僅2例出現(xiàn)鈣化，這與乳腺浸潤性導(dǎo)管癌及導(dǎo)管內(nèi)癌常伴有微鈣化的超聲特點不符。乳腺癌內(nèi)微鈣化是組織內(nèi)的營養(yǎng)不良性鈣鹽沉積，微鈣化的出現(xiàn)可高度提示惡性，但本組病例鈣化少有出現(xiàn)，可能與EPC生長緩慢有關(guān)。Akagi等［8］報道從發(fā)現(xiàn)腫塊到明確診斷為EPC，一般經(jīng)歷5月的時間，這也提示與常見類型的乳腺癌相比，EPC的生長速度更慢。

乳腺EPC中以原位癌居多，常見與導(dǎo)管原位癌或其他類型浸潤性癌并存［9］，本組病例中僅2例合并腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理類型為EPC及浸潤性導(dǎo)管癌，超聲均檢出腋下淋巴結(jié)腫大。21例（84%）EPC血流Adler分級Ⅱ～Ⅲ級，即使是不伴浸潤的EPC亦能檢出較豐富的血流信號，血流呈條形或雜亂走行，反映了惡性腫瘤富血管的供血特點。

EPC在常規(guī)超聲診斷中尚需與以下乳腺腫塊鑒別，乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的聲像圖多表現(xiàn)為典型的實性低回聲占位，有界限不清、邊緣毛刺狀或蟹足狀、內(nèi)部微鈣化、后方回聲衰減等征象，診斷準確率高。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤好發(fā)于乳暈區(qū)，一般表現(xiàn)為擴張導(dǎo)管內(nèi)的實性結(jié)節(jié)病變，也可表現(xiàn)為周圍區(qū)域的結(jié)節(jié)，但形態(tài)規(guī)則，體積相對較小，患者常有乳頭溢液等癥狀。

綜上所述，EPC聲像圖特征不典型，尤其是實性腫塊型無特征性表現(xiàn)，超聲診斷困難，但仍有一定特點可循，現(xiàn)將本組病例的特點總結(jié)如下：①50歲以上婦女多見，病程緩慢，以乳腺腫塊就診，少有乳頭溢液。②乳腺內(nèi)混合性腫物，界限清，形態(tài)規(guī)則或邊緣分葉狀，壁厚、內(nèi)壁不光滑，壁內(nèi)側(cè)有結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則團塊狀突起，實性部分血流信號多豐富。③乳腺內(nèi)實性腫塊型EPC伴有浸潤者，可有形態(tài)不規(guī)則，界限不清等惡性征象，但后方無聲衰減。不伴浸潤者與纖維腺瘤難以鑒別。④腫物內(nèi)少有鈣化。⑤少數(shù)病例伴有腋下淋巴結(jié)腫大。

乳腺EPC的細胞核不典型性并不明顯，因此乳腺腫瘤常用的穿刺組織學(xué)活檢并不適用于EPC，常依靠手術(shù)切除活檢及免疫組化才能明確診斷［5］。這也提示超聲醫(yī)師，對于年齡在50歲以上尤其是60歲以上的女性患者，發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊特別是混合性腫塊具有上述聲像圖特征時，應(yīng)建議其手術(shù)切除而不是穿刺活檢。

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Preliminary discussion about ultrasonic features of breast encapsulated papillary carcinoma

JIA Zhi-ying，ZHANG Yin-hua，AI Xiu-qing，MA Fu-cheng
（Department of Ultrasound，Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China）

R737.9；R445.1

B

1008-1062（2015）06-0438-03

2014-09-15；

2015-02-15

賈志鶯（1976-），女，新疆烏魯木齊人，副主任醫(yī)師。