彩色M型超聲心動圖對臍帶繞頸胎兒右心室舒張功能的評價

劉海霞，王　琳，石　偉，王岳恒

（1.滄州市中心醫(yī)院超聲三科，河北 滄州　061001；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院超聲科，河北 石家莊　050000）

彩色M型超聲心動圖對臍帶繞頸胎兒右心室舒張功能的評價

劉海霞1，王琳1，石偉1，王岳恒2

（1.滄州市中心醫(yī)院超聲三科，河北 滄州061001；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院超聲科，河北 石家莊050000）

目的：應用M型彩色多普勒超聲心動圖探討臍帶繞頸胎兒右心室舒張早期血流傳播速度（Propagation velocity，Vp）的變化以及Vp在評價臍帶繞頸胎兒心室舒張功能的臨床價值。方法：實驗組為孕22～38周臍帶繞頸的胎兒60例；對照組為孕22～38周無臍帶繞頸的正常胎兒60例，彩色M型超聲心動圖測定胎兒右心室舒張早期Vp變化。結(jié)果：Vp在實驗組與對照組間有顯著差異（P＜0.05），臍帶繞頸胎兒右心室的Vp顯著低于對照組，表明臍帶繞頸胎兒右心室舒張功能減低；不同孕周臍帶繞頸胎兒右心室的Vp無顯著差異（P＞0.05），表明臍帶繞頸胎兒右心室舒張功能隨孕周無明顯變化。結(jié)論：臍帶繞頸胎兒右心室Vp值低于正常胎兒，表明臍帶繞頸胎兒右心室舒張功能減低；不同孕周臍帶繞頸胎兒右心室Vp值沒有明顯差異，表明臍帶繞頸胎兒右心室舒張功能與孕周沒有相關(guān)性；彩色M型超聲心動圖測得的Vp能夠較好的反映胎兒右心室舒張功能變化，能夠為評價臍帶繞頸胎兒心室舒張功能情況提供有價值的參考。

心室功能，右；臍帶；超聲心動描記術(shù)，多普勒，彩色

臍帶繞頸是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，臍帶繞頸可使胎兒氧氣供應、血液循環(huán)、生長發(fā)育以及胎動受到限制，對胎兒造成嚴重威脅。目前，對臍帶繞頸胎兒心功能的研究甚少。胎兒時期首先表現(xiàn)出功能異常的是右心系統(tǒng)，所以對胎兒右心功能的評價非常重要。早期發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸胎兒右心功能異常對于極早采取措施，避免胎兒狀態(tài)進一步惡化具有重要意義。

本研究旨在探討彩色M型超聲心動圖測得的臍帶繞頸胎兒右心室舒張早期血流傳播速度（Propagation velocity，Vp）在臍帶繞頸胎兒心室舒張功能評價中的應用價值，為產(chǎn)科綜合評價臍帶繞頸對胎兒的影響提供有價值的信息。

1　資料與方法

1.1研究對象

資料來源于2012年12月—2014年2月于我院門診及住院的孕婦。

實驗組為孕22～38周經(jīng)胎兒系統(tǒng)超聲檢查診斷為臍帶繞頸的胎兒60例，平均孕周（29.1±1.5）周，孕婦年齡22～34歲，平均（28.1±3.6）歲，實驗組根據(jù)孕周將研究對象分為Ⅰ組（24～28周），共18例，Ⅱ組（29～33周），共17例，Ⅲ組（34～38周），共25例。

對照組為孕22～38周無臍帶繞頸的正常胎兒60例，平均孕周（28.9±1.7）周，孕婦年齡20～34歲，平均（28.1±3.6）歲。所有孕婦均有準確停經(jīng)史或經(jīng)早期超聲檢查胎兒與孕周相符。胎兒均為單活胎妊娠，經(jīng)產(chǎn)科醫(yī)師、系統(tǒng)超聲檢查及胎兒超聲心動圖診斷均無明顯異常、無心內(nèi)外結(jié)構(gòu)畸形及宮內(nèi)發(fā)育遲緩。以上孕婦均身體健康，無糖尿病及心血管疾病及肝腎等慢性疾病。

臍帶繞頸診斷標準［1］：沿胎兒后頸部縱向探測，顯示頸后數(shù)個小液性暗區(qū)，彩色多普勒顯示為動靜脈血管，胎兒頸后皮膚有“U”型壓跡。沿胎兒頸部橫向探測，顯示頸部周圍有“C”型或“O”型的臍帶彩色血流。

1.2研究方法

使用儀器：應用Philips IE33彩色多普勒超聲成像診斷儀，S5-1探頭，頻率1～5 MHz，所有數(shù)據(jù)及圖像通過儀器自備軟件系統(tǒng)進行測量和保存。

操作方法：囑孕婦取仰臥位先行胎兒產(chǎn)前常規(guī)檢查，確定胎位，測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長徑，評價胎兒生長發(fā)育情況。超聲二維條件下，探頭與胎兒脊柱平行，行連續(xù)縱向掃查，掃查至心臟平面處旋轉(zhuǎn)，得到心尖四腔心切面，調(diào)整儀器，使圖像清晰。用彩色多普勒顯示右心室流入道血流束，調(diào)整彩色多普勒取樣框大小至恰好包繞右心室，在此部位將M型取樣線置于三尖瓣口的中央部，描記右心室舒張早期充盈血流的彩色M型多普勒血流圖。獲得清晰圖像后，調(diào)整血流標尺的基線位置，測定彩色血流頻譜圖中首次出現(xiàn)彩疊邊緣的等速線斜率，即為Vp（圖1，2），測量3個等速線顯示最為清晰的圖像Vp，取平均值。所有測量均由同一名醫(yī)師完成。

圖1　彩色M型超聲心動圖測得一臍帶繞頸胎兒右心室血流舒張早期血流傳播速度Vp=42.5 cm/s?！D2　彩色M型超聲心動圖測得一臍帶繞頸胎兒右心室血流舒張早期血流傳播速度Vp=16.4 cm/s。Figure 1.　The right ventricle's blood speed of one fetus beyond umbilical cord around　neck　tested　by　color　M-mode Doppler echocardiography is Vp=42.5 cm/s.Figure 2.The right ventricle's blood speed of one fetus about umbilical cord around neck tested by color M-mode Doppler echocardiography is Vp=16.4 cm/s.

1.3統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均通過SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，所有計量資料以±s表示，兩組間計量資料比較用非配對的t檢驗，不同組間比較用單因素方差分析或秩和檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

實驗組的Vp（（19.567±5.562）cm/s）顯著低于對照組（（27.063±6.032）cm/s），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（圖3，表1）。

表1　臍帶繞頸胎兒組與正常胎兒組Vp的比較

臍帶繞頸胎兒不同孕周Vp的比較見表2。24～28周、29～33周及34～38周Vp分別為（（19.072± 5.337）cm/s）、（（20.170±5.763）cm/s）、（（19.512± 5.612）cm/s），三組間Vp差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（圖4）。

表2　臍帶繞頸胎兒不同孕周Vp的比較

3　討論

臍帶是維系胎兒生命的重要紐帶。臍帶繞頸可使胎兒缺血、缺氧，生長發(fā)育受限制，甚至發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫。金亞莉等［2］的研究表明，與無臍帶繞頸胎兒相比，臍帶繞頸者死產(chǎn)和死胎的發(fā)生率明顯增高。因此，對臍帶繞頸胎兒心臟功能的正確評估非常重要。胎兒時期右心系統(tǒng)占優(yōu)勢，右心功能直接關(guān)系到胎兒的生長發(fā)育情況及生后的生活質(zhì)量，因此胎兒期右心功能評價至關(guān)重要。研究顯示，絕大多數(shù)心功能的損害首先是心室舒張功能異常［1］。應用彩色M型超聲心動圖評價臍帶繞頸胎兒的右心室舒張功能，可及早發(fā)現(xiàn)胎兒心臟功能異常并采取臨床干預，這對于避免胎兒狀態(tài)惡化有重要意義。

圖3　臍帶繞頸胎兒組與正常胎兒組Vp的比較。Figure 3.　Comparison of Vp between nuchal cord group and normal group.

圖4　臍帶繞頸胎兒不同孕周Vp的比較。Figure 4.　Comparison of Vp of the right ventricle of fetuses in different gestational age.

3.1M型彩色超聲心動圖技術(shù)及其對胎心功能的評估優(yōu)越性

1990年Jacobs等［3］最早應用M型彩色多普勒超聲心動圖觀察左心室內(nèi)血流傳播方式。Brun等［4］進一步運用Vp評價心室舒張功能，認為左心室室壁的松弛速度決定左心室內(nèi)舒張早期血流播散速度。舒張早期二尖瓣開放后心室內(nèi)壓仍繼續(xù)降低，通過心室的抽吸作用將瓣口處血液吸向心尖部，心室內(nèi)壓下降的越快，血液自房室瓣口傳播至心尖的速度也越快，Vp越大。舒張功能不全時，心室舒張期最低壓力上升，使心室內(nèi)壓力階差減小，導致舒張期心室內(nèi)血流傳播速度下降，Vp減小。Steine等［5］應用心導管直接測得的心室等容遲緩常數(shù)（tau）是評價心室舒張功能的金標準，研究［6］表明，Vp與tau密切相關(guān)。

以往房室瓣口舒張期血流頻譜E峰流速（E）、E峰與A峰流速比值（E/A）是評價胎兒心室舒張功能的傳統(tǒng)指標［7］，但這些指標受到心臟前負荷及后負荷的影響較大，加之胎兒心率較快。因此，前述指標評價胎兒心室舒張功能時有其局限性。而M型彩超檢測心室內(nèi)Vp有較高的時間和空間分辨力，受心臟前、后負荷的影響小，不受心率增快的限制，與傳統(tǒng)測量指標相比，在評價胎心功能方面顯得更有優(yōu)勢。

3.2臍帶繞頸對胎兒心功能的影響

臍帶是胎兒和母體進行營養(yǎng)和血氣交換的主要通路。胎兒臍帶繞頸是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率約占妊娠總數(shù)的25%［8］，國外學者報道臍帶繞頸是胎兒宮內(nèi)死亡的第一位原因［9］。

臍帶纏繞、牽拉、受壓時可導致臍動脈管腔變細、血流阻力增高，進而使胎兒右心室后負荷增加。孕晚期胎兒臍帶纏繞較緊，常會壓迫頸動脈使其管腔變窄，血流阻力增加，從而引起胎兒左心室后負荷的增加。胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩時，胎兒可通過“腦保護效應”降低自身腦部血液循環(huán)阻力，當臍帶繞頸時，臍帶將會持續(xù)性的壓迫頸部血管，使其難以發(fā)揮“腦保護效應”，同時顱內(nèi)靜脈受壓，回流受阻，可導致腦水腫，腦循環(huán)阻力進一步增加，加重左心室后負荷，左、右心室做功增加，進而，左、右心室的舒張、收縮功能下降。另外，臍靜脈受壓導致母體供給使胎兒的含氧血容量減少，將進一步導致胎兒心肌缺血缺氧，同時，隨著臍動脈循環(huán)阻力的增高，胎兒最終將發(fā)生代謝性酸中毒。胎兒發(fā)生缺氧和酸中毒時，心肌細胞的能量代謝受阻，心肌收縮力下降，最終導致胎兒心功能受損。

陳炳華等［10］研究發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸伴宮內(nèi)窘迫胎兒左、右心室Tei指數(shù)明顯高于無窘迫組及正常對照組，說明發(fā)生宮內(nèi)窘迫的臍帶繞頸胎兒心功能是減低的。本研究通過比較臍帶繞頸胎兒與正常胎兒Vp值，發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸組Vp值明顯低于對照組（P＜0.05），提示臍帶繞頸胎兒的右心室的舒張功能減低。本研究認為臍帶繞頸導致胎兒心臟后負荷變化可能是影響胎兒心功能最重要的因素［11］，其原因是由于臍帶纏繞、受壓、牽拉、臍動脈管腔變細、血流阻力增高，胎兒右心室后負荷增加，致右心室做功增加，故臍帶繞頸胎兒右心室功能是減低的。

解左平等［12］測量孕20～40周204例正常胎兒及32例水腫胎兒的Vp值發(fā)現(xiàn)胎兒左、右心室的Vp值均與孕周無相關(guān)性，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)臍繞頸胎兒的Vp值與孕周無明顯相關(guān)性，可能是胎兒發(fā)育過程中通過自身調(diào)節(jié)方式使右心室的舒張功能基本保持穩(wěn)定。

總之，作為無創(chuàng)的定量評價心功能的新技術(shù)，彩色M型超聲心動圖技術(shù)可以準確的評估臍帶繞頸胎兒右心室舒張功能，在評價胎兒心功能方面有廣闊的應用前景。

［1］Stugaard M，Smiseth OA，Risoe C，et al.Intraventricular early diastolic filling during acute myocardial ischemia：assessment by multigated color M-mode Doppler echocardiography［J］.Circulation，1993，88（6）：2705-2713.

［2］金亞莉.臍帶繞頸3162例臨床分析［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，1999，15（3）：131-133.

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［4］Brun P，Tribouilloy C，Duval AM，et al.Left ventricular flow propagation during early filling is related to wall relaxation：a color M-mode Doppler analysis［J］.J Am Coll Cardiol，1992，20（2）：420-432.

［5］Steine K，Stugaard M，Smiseth OA，et al.Mechanisms of retarded apical filling in acute ischemid left ventricular failure［J］.Circulation，1999，99（20）：48-54.

［6］Gunes Y，Tuncer M，Yildirim M，et al.A novel echocardiographic method for the prediction of coronary artery disease［J］. Med Sci Monit，2008，14（9）：42-46.

［7］趙博文.心血管超聲診斷學圖解 ［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：73-91.

［8］Rjzzo G，Arduini D.Fetal cardiac function in intrauterine growth retardation［J］.Am J Obstet Gynecol，1991，165（4 pt l）：876-882.

［9］李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：548.

［10］陳炳華，薛玉.Tei指數(shù)在臍帶繞頸胎兒心室功能監(jiān)測中的意義［J］.山東醫(yī)藥，2009，49（47）：28-29.

［11］楊敏良，王少青，李小迪，等.超聲心動圖對胎兒臍帶繞頸心功能的研究［J］.中國超聲診斷雜志，2002，3（3）：214-216.

［12］解左平，袁華，趙博文，等.超聲測量心室血流傳播速度在水腫胎兒心室舒張功能中的診斷價值 ［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47（12）：934-935.

Assessment of the color M-mode echocardiography on right ventricular diastolic function in fetuses with umbilical cord around neck

LIU Hai-xia1，WANG Lin1，SHI Wei1，WANG Yue-heng2
（1.Department of Ultrasound Three，the Central Hospital of Cangzhou，Cangzhou Hebei 061001，China；2.Department of Ultrasound，the Second Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050000，China）

Objective：To investigate the diastolic function of right ventricle of fetuses with umbilical cord around neck，and to analyze the changes of propagation velocity（Vp）of the right ventricle，then to discuss the clinical value of color M-mode echocardiography in quantitatively evaluating ventricular diastolic function in fetuses.Methods：The experimental group consisted of fetuses with umbilical cord around neck in 22 to 38 weeks of gestational age，including 60 cases；The control group consisted of normal fetuses without umbilical cord around neck in 22 to 38 weeks of gestational age，including 60 cases.And analyze the changes of Vp of the right ventricle by color M-mode echocardiography.Results：The Vp of right ventricular showed significantly different between the experimental group and control group（P＜0.05），Vp of the right ventricle in fetuses with umbilical cord around neck was significantly lower than the control group，indicating that right ventricular diastolic function reduced in fetuses with umbilical cord around neck.Vp of right ventricular has no significant difference in different gestational fetuses with umbilical cord around neck（P＞0.05），indicating that right ventricular diastolic function has no significant changes with gestational age increasing in fetuses with umbilical cord around neck.Conclusion：Vp of the right ventricle in fetuses with umbilical cord around neck was significantly lower than the control group，indicating that right ventricular diastolic functionreduced in fetuses with umbilical cord around neck.Vp of right ventricular has no significant difference in different gestational fetuses with umbilical cord around neck（P＞0.05），indicating that right ventricular diastolic function has no significant changes with gestational age increasing in fetuses with umbilical cord around neck.Vp measured by color M-mode echocardiography can better reflect the changes of right ventricular diastolic function in fetuses，which was able to provide valuable reference about the ventricular diastolic function in fetuses with umbilical cord around neck.

Ventricular function，right；Umbilical cord；Echocardiography，Doppler，color

R714.51；R540.45

A

1008-1062（2015）06-0417-04

2014-11-24；

2015-01-07

劉海霞（1980-），女，河北滄州人，主治醫(yī)師。

王琳，滄州市中心醫(yī)院超聲三科，061001。