肝移植術(shù)后肝穿刺活檢引起肝動(dòng)脈-門靜脈瘺超聲表現(xiàn)1例

劉東陽，唐　纓（天津市第一中心醫(yī)院超聲科，天津　300192）

肝移植術(shù)后肝穿刺活檢引起肝動(dòng)脈-門靜脈瘺超聲表現(xiàn)1例

劉東陽，唐纓（天津市第一中心醫(yī)院超聲科，天津300192）

動(dòng)靜脈瘺；肝移植；活組織檢查，針吸；超聲檢查，多普勒，彩色；放射學(xué)，介入性

病例男，48歲，丙肝后肝癌，肝移植術(shù)后3年，狀況良好，3月入院復(fù)查。入院超聲提示：肝移植術(shù)后，移植肝大血管及血流未見明顯異常。2次超聲引導(dǎo)下肝活檢：右側(cè)第8肋間腋前線，18G穿刺針取出1條移植肝組織，術(shù)后無明顯不適，病理回報(bào)是肝炎復(fù)發(fā)。增強(qiáng)CT：動(dòng)脈期門靜脈右支部分可見顯影，并可見其與肝右動(dòng)脈分支相通。CT提示移植肝內(nèi)肝動(dòng)脈-門靜脈分流。4月后超聲檢查：門靜脈主干內(nèi)徑1.9 cm，血流速度為16.7 cm/s。門靜脈右支CDFI：呈藍(lán)色逆肝血流表現(xiàn)，血流速度為-16.3 cm/s。頻譜呈博動(dòng)性。肝動(dòng)脈粗大，收縮期血流速度（S）為155 cm/s，舒張期血流速度（D）為51.5 cm/s， S/D為3.12，脾厚為5.6 cm。下腹腸間見無回聲，深約3.5 cm。超聲提示移植肝門靜脈右支腔內(nèi)逆向血流 （動(dòng)脈-靜脈瘺不除外），脾大，腹水（圖1）?；颊哂?月后行介入治療，在肝動(dòng)脈-門靜脈漏口處兩端封堵，成功后再次行肝動(dòng)脈造影可見肝右動(dòng)脈分支顯影良好，門靜脈未顯影，提示肝右動(dòng)脈與門靜脈之間的瘺口消失（圖2）。復(fù)查超聲：門靜脈主干內(nèi)徑1.2cm，腔內(nèi)血流方向恢復(fù)為正向入肝血流，血流速度略偏低，為21.6 cm/s，肝動(dòng)脈粗大，S為 92 cm/s，D為 22 cm/s，S/D為4.18，脾厚為4.4 cm。超聲提示移植肝門靜脈血流恢復(fù)，余大血管及血流未見明顯異常（圖3）。

圖1　門靜脈增寬，血流為藍(lán)色逆肝血流，且頻譜呈搏動(dòng)性?！D2　介入治療前，肝動(dòng)脈與門靜脈同時(shí)顯影。介入治療后，肝動(dòng)脈正常顯影，未見門靜脈顯影?！D3　門靜脈血流恢復(fù)紅色向肝血流。

討論肝動(dòng)脈-門靜脈瘺的病因分為先天性和后天性，先天性較少見，后天性較常見，病因較多，創(chuàng)傷（如槍擊傷和其他貫通傷、肝破裂）、醫(yī)源性創(chuàng)傷（如肝活檢、肝臟手術(shù)）等可引起，肝臟腫瘤亦能引起肝動(dòng)靜脈瘺。本例考慮為后天性，且與肝活檢相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道的肝活檢引起的肝動(dòng)脈-門靜脈瘺的發(fā)生率差異很大，主要是因?yàn)楦位顧z引起的肝動(dòng)脈-門靜脈瘺多無癥狀，且可以自行恢復(fù)，被發(fā)現(xiàn)的和引起嚴(yán)重癥狀的非常少見［1］。本例中超聲并未找到明確的瘺口位置，因?yàn)?8G穿刺針內(nèi)徑是1.2 mm，非常細(xì)，針同時(shí)穿通肝動(dòng)脈及門靜脈引起的瘺道是非常小的，并未引起形態(tài)學(xué)的改變，超聲不一定能夠發(fā)現(xiàn)，若瘺很小，不引起門靜脈血流的變化，臨床上也是不需要治療的［1］。本例中引起門脈血流反向，介入治療后，腹水、脾大癥狀有所緩解。不同病因引起的肝動(dòng)脈-門靜脈瘺均導(dǎo)致相同的血流動(dòng)力學(xué)改變，即肝動(dòng)脈血流從動(dòng)靜脈瘺處流入門靜脈系統(tǒng)，使門靜脈系統(tǒng)壓力增高，分流量較小時(shí)，可導(dǎo)致病變區(qū)門靜脈分支血流反向，當(dāng)分流量大，壓力超過整個(gè)門靜脈系統(tǒng)壓力時(shí)，門靜脈主干內(nèi)血流為離肝血流，引起嚴(yán)重的門靜脈高壓，甚至頻譜動(dòng)脈化。超聲診斷醫(yī)師一定要結(jié)合病史，仔細(xì)觀察肝內(nèi)血流變化情況，遇到肝門靜脈血流反向者要想到有可能是肝動(dòng)脈-門靜脈瘺引起的間接征象，提示臨床。肝移植術(shù)后，肝臟血管活性較差，也可能會(huì)發(fā)生再灌注損傷，若經(jīng)過多次肝活檢，更易引起損傷。肝移植后并發(fā)癥復(fù)雜多樣，臨床表現(xiàn)類似且缺乏特異性，移植肝穿刺活檢病理診斷是最有效的診斷途徑，定期的肝活檢可發(fā)現(xiàn)早期和亞臨床的肝臟病變，在病人的隨訪中有重要意義［2］。肝活檢引起的并發(fā)癥雖然非常少見，但也一定要向患者交代清楚，并建議定期復(fù)查。

需要與之鑒別的是肝動(dòng)脈-肝靜脈瘺，其會(huì)導(dǎo)致回心血量增多，容易引起心衰，一般不導(dǎo)致嚴(yán)重的門靜脈高壓及門靜脈反向和頻譜動(dòng)脈化。肝硬化導(dǎo)致門靜脈血流反向，肝硬化導(dǎo)致的門靜脈高壓可使門靜脈血流反向，且肝動(dòng)脈代償性擴(kuò)張，但肝硬化時(shí)肝臟實(shí)質(zhì)的改變較明顯。

［1］Botelberge T，Vlierberghe V.Detachable balloon embolization of an arterioportal fistula following liver biopsy in a liver transplant recipient：a case report and review of literature［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2005，28（6）：832-835.

［2］Gouw AS，van den Heuvel MC，van den Berg AP，et al.The significance of parenchymal changes of acute cellular rejection predicting chronic liver graft rejection［J］.Transplantation，2002，73（2）：243-247.

Ultrasound diagnosis of hepatic artery-portal vein fistula caused by liver biopsy after liver transplantation：report of one case

LIU Dong-yang，TANG Ying
（Department of Ultrasonography，the First Center Hospital of Tianjin，Tianjin 300l92，China）

R657.3；R445.1

B

1008-1062（2015）04-0301-02

2014-09-19；

2014-10-21

劉東陽（1987-），女，遼寧葫蘆島人，醫(yī)師。

唐纓，天津市第一中心醫(yī)院超聲科，300192。