超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺治療甲狀腺囊腫或部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)的療效

范梅花 ，毛平芬 ，黃品同 ，葉曉蘭 ，詹銀楚

（1.浙江省麗水市慶元縣人民醫(yī)院B超室，浙江 麗水 323800；2.浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，浙江 杭州 310009；3.衢州市人民醫(yī)院，浙江 衢州 324000）

甲狀腺囊腫是一種常見的頸部疾病，好發(fā)于女性，且多為良性[1]。傳統(tǒng)手術(shù)治療不僅花費(fèi)高，而且手術(shù)對甲狀腺組織創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，預(yù)后不佳[2]。隨著超聲介入技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（Ultrasound-guided fine-needle aspiration，USFNA）不僅可以用來鑒別診斷甲狀腺疾病，而且還能進(jìn)一步治療良性甲狀腺囊腫，有逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)治療的趨勢[3]。這一操作不僅能有效的避免患者采用傳統(tǒng)手術(shù)所需經(jīng)歷的痛苦，還降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且術(shù)后留疤小，符合現(xiàn)代人的審美觀念[4]。然而由于穿刺常難以抽盡囊液，且多次重復(fù)穿刺亦增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，故目前并非甲狀腺囊腫的首選治療方法。而且目前國內(nèi)外還沒有相關(guān)研究來很好地評(píng)估和預(yù)測US-FNA成功治療良性囊性甲狀腺結(jié)節(jié)的影響因素，因此我們希望通過分析USFNA治療不同囊液性狀良性囊性甲狀腺結(jié)節(jié)的療效，從而指導(dǎo)臨床選擇合適的治療方案。本研究分析98例于我院行US-FNA治療甲狀腺囊腫或部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料，以期評(píng)估US-FNA治療對于不同囊液性狀囊性甲狀腺結(jié)節(jié)的成功率，并且預(yù)測影響US-FNA治療效果的因素，從而闡明其臨床可行性及治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

以我院2012年4月—2014年4月收治的甲狀腺囊腫或部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)并行US-FNA治療的患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有甲狀腺囊腫的一般臨床癥狀，基礎(chǔ)代謝131I測定及血清T3、T4測定排除甲亢、單純性甲狀腺炎和甲狀腺腫瘤（US-FNA活檢均證實(shí)為良性囊腫）?；颊吖?8例，女70例，男28 例；年齡 23～71 歲，平均（43.3±18.9）歲；其中單純性囊腫38例（B超表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，囊壁光滑，內(nèi)為無回聲區(qū)），復(fù)雜性囊腫60例（B超表現(xiàn)為囊內(nèi)含分隔光帶及實(shí)性成分），囊腫直徑為1.2～5.6 cm，平均（4.1±1.6）cm；囊液量 1～46 mL，平均（10.2±2.4）mL；其中位于右側(cè)葉45例，左側(cè)葉35例，峽部10例，雙側(cè)葉8例。

1.2 方法

使用ATL HDI超9彩色超聲診斷儀（北京東方邁潤醫(yī)療器械公司），探頭頻率7.5～10 MHz，選擇18～20G穿刺針。術(shù)前患者常規(guī)檢查凝血功能及甲狀腺功能等。術(shù)中患者取仰臥位，充分暴露頸部，利多卡因局麻，在超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)針至囊性暗區(qū)中心，抽取囊液。術(shù)前7 d及術(shù)后1月在同一超聲儀下檢查病人囊腫情況，記錄位置、大小、形態(tài)、邊界等超聲圖像特點(diǎn)，按公式 V（mL）=0.52×長（cm）×寬（cm）×高（cm）計(jì)算囊腫和液區(qū)面積，并按照參考標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算液區(qū)面積百分比[5]。抽吸＜20%為抽吸不足，抽吸20%～<90%是抽吸不徹底，抽吸≥90%為抽吸徹底[6]。根據(jù)囊液的性狀及抽液程度對囊腫進(jìn)行分組，等級(jí)資料經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P>0.05為分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，符合分組標(biāo)準(zhǔn)（表1）。

表1 據(jù)囊液性狀及抽液程度分組

1.3 療效評(píng)價(jià)

超聲顯示囊腫液區(qū)消失（直徑≤5 mm）或形成纖維化為治愈（圖1），囊腫縮小≥1/2為顯著有效，縮小≥10%且＜1/2為緩解（圖2），囊腫縮小<10%為無效，總有效率=（緩解例數(shù)+顯著有效例數(shù)）/分類總例數(shù)×100%。術(shù)后3月同一超聲儀下觀察囊腫大小改變，了解復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0對計(jì)量資料囊液抽出量采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料囊腫結(jié)局及復(fù)發(fā)例數(shù)均采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

單純性甲狀腺囊腫和復(fù)雜性囊腫臨床療效的比較：所有良性甲狀腺結(jié)節(jié)病例在穿刺前都沒有惡變、惡變傾向及不典型細(xì)胞學(xué)增生特征。所有病例中，單純性甲狀腺囊腫的囊液抽出量（（8.8±1.4）mL）明顯高于復(fù)雜性囊腫（（4.6±2.3） mL），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002）。單純性囊腫的總有效率（94.7%）明顯高于復(fù)雜性囊腫（83.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）（表2）。

US-FNA治療對于囊腔內(nèi)容物性狀不同效果亦不同，其中對陳舊血性組（90.0%）的治療效果最好，各組間治療效果的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.021）（表3）。

抽吸程度不同的復(fù)發(fā)率比較：與抽吸徹底組（7.0%）相比，抽吸不足組和不徹底組的復(fù)發(fā)率（66.7%、47.0%）明顯較高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001、P=0.001）（表 4）。

表2 US-FNA治療單純性甲狀腺囊腫和復(fù)雜性囊腫臨床療效的比較

表3 US-FNA對不同囊液性狀囊腫的治療效果

表4 US-FNA抽吸程度不同與復(fù)發(fā)率間的比較

不良反應(yīng)：US-FNA治療的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為出血血腫、穿刺后感染、繼發(fā)甲亢、鄰近器官損傷等，其中出血血腫較為嚴(yán)重，其余癥狀均在術(shù)后1周內(nèi)自行緩解。比較US-FNA治療單純性囊腫與復(fù)雜性囊腫的不良反應(yīng)發(fā)現(xiàn)，單純性囊腫的不良反應(yīng)發(fā)生率（10.5%）明顯低于復(fù)雜性囊腫（20%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）（表 5）。

表5 US-FNA治療單純性甲狀腺囊腫與復(fù)雜性甲狀腺囊腫不良反應(yīng)的比較

圖1，2 US-FNA治療前后甲狀腺囊腫的超聲圖像。圖1：顯示患者經(jīng)US-FNA治療后，囊腫液區(qū)消失且形成纖維化，可判斷為治愈。圖2：顯示患者經(jīng)US-FNA治療后，囊腫縮小約30%，可判斷為緩解。Figure 1,2. Ultrasound images of the thyroid cyst before and after the ultrasound guided fine needle biopsy.Figure 1:After US-FNA,the cyst disappears and is cured by fibrosis.Figure 2:After US-FNA,the cyst relieved and shrinks 30%.

3 討論

甲狀腺囊腫作為一種常見的多發(fā)疾病，可由多種甲狀腺疾病如橋本病、甲狀腺腫等經(jīng)變性、液化、出血轉(zhuǎn)化而成。囊腫內(nèi)部液體可為陳舊血性、黃色膠凍樣、黃色黏稠樣、淡黃或無色清亮，囊壁厚薄不一，偶見部分小結(jié)節(jié)或未液化區(qū)[7]。甲狀腺囊腫雖多為良性，但明顯的腫大可嚴(yán)重壓迫氣管引起呼吸不暢，甚至呼吸困難，因此治療顯得尤為重要[8]。傳統(tǒng)手術(shù)治療操作創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥亦多，如甲減、復(fù)發(fā)及喉返神經(jīng)損傷等。而通過穿刺抽液不僅可以明確病理類型，幫助排除囊腫惡變可能，還可能達(dá)到治療良性囊腫的效果，但有一定的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[4，10]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)觀念的深入，學(xué)者們提出了在超聲引導(dǎo)下行穿刺抽液的方案，已有研究結(jié)果表明這對提高患者術(shù)后生活質(zhì)量有著重要的意義[11-13]。

US-FNA抽液治療，可以減低囊腔內(nèi)壓力，造成囊壁塌陷，進(jìn)而可使細(xì)胞蛋白凝固變性、細(xì)胞失活失去分泌活性，從而使得囊壁進(jìn)一步收縮甚至消失，最后形成囊壁硬化、組織萎縮而達(dá)到治療效果[14]。本研究分析發(fā)現(xiàn)，US-FNA對于治療單純性囊腫的總有效率（94.7%）明顯要優(yōu)于復(fù)雜性囊腫（83.3%），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。這可能與復(fù)雜性囊腫的形成密切相關(guān)，復(fù)雜性囊腫囊內(nèi)液性及實(shí)性成分混雜，影響囊壁回縮變性及非炎性化閉合[15]。另外單純性囊腫抽出液量也明顯高于復(fù)雜性囊腫，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這充分說明囊液成分越單一，越有利于囊腫的吸收與回縮[16]。而對于抽出液性狀方面分析發(fā)現(xiàn)，US-FNA對陳舊血性（90.0%）、黃色膠凍樣（80.0%）、黃色黏稠樣（87.5%）甲狀腺囊腫的治療效果優(yōu)于淡黃/無色清亮組（50.0%），提示囊腫的預(yù)后跟囊腫內(nèi)成分有密切聯(lián)系，囊腫內(nèi)物質(zhì)越接近實(shí)性膠凍成分，越有利于囊壁蛋白變性吸收，進(jìn)而粘連牽拉囊壁回縮，而囊腫內(nèi)清亮液體則可能說明囊腫內(nèi)有活動(dòng)性出血或是滲液，對于囊腫的預(yù)后不利[17]。比較抽吸囊液程度各組的復(fù)發(fā)率發(fā)現(xiàn)，抽吸徹底組的復(fù)發(fā)率（7.0%）明顯低于其他兩組的復(fù)發(fā)率（66.7%、47.0%），提示臨床US-FNA操作一定要抽吸完全，這能有效的降低復(fù)發(fā)率。

術(shù)后不良反應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)，單純性囊腫的不良反應(yīng)發(fā)生率（10%）明顯低于復(fù)雜性囊腫（20%）。USFNA導(dǎo)致出血及血腫，可能與甲狀腺囊腫豐富的血供有關(guān)，嚴(yán)重出血及血腫不可控制者應(yīng)該立即停止操作，因?yàn)榇蟪鲅把[可以導(dǎo)致氣管偏移及壓迫而致呼吸困難[18-19]。術(shù)后感染多發(fā)生于局部，多由于病人免疫缺陷而導(dǎo)致病菌直接種植在甲狀腺[20]，這也提示臨床操作要做到嚴(yán)格無菌。繼發(fā)甲亢多發(fā)生在部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，可能是手術(shù)刺激甲狀腺導(dǎo)致甲狀腺激素釋放過多，患者癥狀一般多可自行緩解[21]。US-FNA多損傷鄰近喉返神經(jīng)及氣管，導(dǎo)致聲帶麻痹、聲音改變、咳嗽等，癥狀多可自行緩解，因此，US-FNA治療對于操作者的技術(shù)要求較高[22]。

綜上所述，US-FNA治療甲狀腺囊腫或部分囊性甲狀腺結(jié)節(jié)是較為安全可行的，療效與囊液性質(zhì)有關(guān)，尤其是對于治療單純性甲狀腺囊腫及囊腫內(nèi)部物質(zhì)接近膠凍樣者，效果更佳，并且其術(shù)后并發(fā)癥較輕，多可自行緩解，但有一定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，故操作時(shí)應(yīng)注意盡量抽吸完全，以減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

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