史紀(jì)教授治療兒科疾病經(jīng)驗(yàn)舉隅

馮艷

【摘 要】 史紀(jì)教授認(rèn)為小兒本屬稚陰稚陽(yáng)之體，脾常不足，易寒易熱，但不當(dāng)?shù)娘嬍臣拔桂B(yǎng)方式，使其易于傷食積滯，脾胃?jìng)鴥?nèi)有積熱，受寒而易寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜。筆者通過(guò)列舉史紀(jì)教授運(yùn)用辛開(kāi)苦降法治療兒科常見(jiàn)病的典型病案及討論，對(duì)其治療兒科常見(jiàn)病經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】 兒科疾病；辛開(kāi)苦降法；臨床經(jīng)驗(yàn)；史紀(jì)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R249 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）18-0054-01

辛開(kāi)苦降源于《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇第五》：“辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰?！盵1]漢·張仲景首創(chuàng)辛開(kāi)苦降法[2]，在《傷寒雜病論》中創(chuàng)制了以半夏瀉心湯為代表的20余首方劑，配伍以辛開(kāi)苦降藥物相伍，方中多以黃芩、黃連、梔子、黃柏、大黃等配伍半夏、干姜、吳茱萸、桂枝等辛溫藥物，重視調(diào)理脾胃[3]。后世醫(yī)家對(duì)該法擴(kuò)大應(yīng)用范圍，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出：“辛以開(kāi)之，苦以降之”，“辛通其痹 ，苦降其逆”，“苦能驅(qū)熱除濕，辛能開(kāi)氣宣濁”。史紀(jì)教授從事兒科臨床工作40年，常用此法靈活化裁，治療小兒皰疹性咽峽炎、小兒咳嗽、肺炎喘嗽及胃腸道疾病，療效顯著。筆者有幸跟隨其坐診學(xué)習(xí)，收益頗深，現(xiàn)就史紀(jì)教授運(yùn)用辛開(kāi)苦降法治療兒科常見(jiàn)疾病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 皰疹性咽峽炎

患兒王某，男，3歲，2014年9月20日就診。以“發(fā)熱、咽痛1天”就診，最高體溫39-5℃，咽痛、拒食、有流涎，家長(zhǎng)自行給予布洛芬退熱對(duì)癥處理一次，熱退后復(fù)升。來(lái)診癥見(jiàn)：發(fā)熱、咽痛、拒食，大便干而3日未行，小便黃，舌紅，苔黃厚膩，脈浮數(shù)。查體：體溫39-0℃，咽充血，咽峽部可見(jiàn)3個(gè)周?chē)屑t暈的黃白色皰疹，手足無(wú)皰疹，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及啰音。理化檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)：5-36×109/L，淋巴細(xì)胞比例68%，中性粒細(xì)胞比例28%，CRP未見(jiàn)異常，余未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：皰疹性咽峽炎；中醫(yī)診斷：口瘡，辨證屬脾胃積熱。處方：瀉心湯加味：五倍子6g，黃芩10g，黃連3g，干姜3g，甘草6g，金銀花15g，薄荷6g，柴胡10g，大黃3g，3付顆粒劑（四川江陰），日1付，分3次沖服。3天后就診，訴服藥第2天體溫逐漸退至正常，患兒咽部略紅，咽峽部皰疹基本消失，大便偏稀，日2次，納食可，舌紅，苔微厚，脈略數(shù)，無(wú)其他不適。繼以清熱養(yǎng)陰法調(diào)理3天告愈。

按：小兒形體稚嫩，臟腑嬌嫩，又屬純陽(yáng)之體，易于感受外邪，加之喂養(yǎng)不當(dāng)，恣食肥甘厚味，各種零食及飲料等，日久成積，壅塞中焦。史紀(jì)教授認(rèn)為脾胃積熱是小兒皰疹性咽峽炎的常見(jiàn)證型。故用黃芩、黃連苦寒，清除胃腸郁熱，干姜辛溫，寒則收引，溫則流通，散寒破解，溫通一身土氣，與黃芩、黃連合用，和胃制寒，又可散結(jié)開(kāi)路，去除積熱，凸顯辛開(kāi)苦降法之妙處；大黃、金銀花、五倍子為臣藥，大黃攻下積滯、瀉火解毒力強(qiáng)；金銀花甘寒清熱而不傷胃，芳香透達(dá)又可祛邪；五倍子有斂肺降火、祛腐生新的作用，佐以薄荷、柴胡疏風(fēng)解表退熱，甘草解毒利咽，調(diào)和諸藥。全方組方嚴(yán)謹(jǐn)，君臣佐使配伍明確，共奏清熱消積，解毒利咽的作用，臨床效果較好。臨證加減：若高熱明顯加石膏，有動(dòng)風(fēng)傾向時(shí)加羚羊角粉；表證明顯加用防風(fēng)、荊芥等。

2 肺炎喘嗽

患兒朱某，男，9歲，2014年5月6日就診。以“發(fā)熱、咳嗽5d”為主訴就診。癥見(jiàn)：咳嗽，痰聲重濁，時(shí)有胸悶、氣喘，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，查血常規(guī)提示：白細(xì)胞總數(shù)14-9×109/L，N：81-4%，胸部X線(xiàn)片提示：右下肺炎性改變。診為肺炎喘嗽，證屬痰熱壅肺，肺氣上逆，治以清熱化痰，宣降肺氣，擬用小陷胸湯合葦莖湯加減：黃芩10g，黃連6g，瓜蔞15g，姜半夏6g，干姜3g，蘆根15g，薏苡仁20g，桃仁15g，冬瓜仁10g，炒萊菔子15g，浙貝母10g，炙麻黃6g，生石膏30g，甘草6g，5付，水煎服。囑清淡飲食。5d后復(fù)診訴，2劑后未再發(fā)熱，無(wú)胸悶及氣喘，咳嗽較前次數(shù)明顯減少，5付后咳嗽淺，痰較前減少，納食改善，二便正常，舌質(zhì)稍紅，苔白稍膩，脈滑。原方減黃連、瓜蔞、桃仁、蘆根，加黃芪、炒麥芽、茯苓，連服5付后告愈。

按：本案中初治以姜半夏、干姜、麻黃辛溫宣通肺閉；用黃連、黃芩、瓜蔞苦寒清熱燥濕，清熱滌痰寬胸，合葦莖湯清肺排痰；麻黃與石膏相伍使用，麻黃辛溫宣肺氣，石膏甘寒清里熱，全方使用辛開(kāi)苦降法，一升一降，辛能宣通肺氣，祛邪外達(dá)，苦能降泄痰濁，清熱解毒，使肺宣降條達(dá)功能恢復(fù)，痰濁消散，正如葉天士云：“微苦以清降，微辛以宣通”。

3 急性胃炎

患兒張某，男，10歲，2014年8月9日以“干嘔腹脹1周”為主訴就診。1周前因天氣酷熱，食冰鎮(zhèn)綠豆湯，食后約2小時(shí)后開(kāi)始頻繁嘔吐，嘔吐物為食物殘?jiān)蛩畼?，無(wú)發(fā)熱及腹瀉，家長(zhǎng)予藿香正氣丸、保濟(jì)丸、嗎丁啉等嘔吐停止，但干嘔時(shí)做，腹脹不適，夜間睡眠不安。診見(jiàn)神疲乏力，咽不紅，面色蒼白，腹稍脹，無(wú)明顯壓痛，腸鳴音正常，舌邊偏紅、苔白膩，舌中部苔稍黃，脈沉弱。彩超腹部腫物檢查未發(fā)現(xiàn)異常。辨證屬寒熱錯(cuò)雜，中氣已傷。以甘草瀉心湯加減，處方：黃芩10g，黃連3g，藿香10g，細(xì)辛3g，姜半夏10g，干姜3g，黨參10g，甘草10g，厚樸6g，3付，水煎服，日一劑，每日2次。服1劑后干嘔消失，腹脹減輕，睡眠安，盡劑諸癥消失。

按：本案患兒雖有干嘔腹脹等熱象，但中氣已傷，若一味清熱，恐傷脾胃?！秱摗け嫣?yáng)病脈證并治下》云：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿(mǎn)，干嘔，心煩不得安，……但以胃中虛，客氣上逆，……甘草瀉心湯主之?！北景刚细什轂a心湯證，方中以半夏、厚樸、干姜辛開(kāi)溫里散寒；黃芩、黃連苦降，佐以藿香化濕止嘔；細(xì)辛散寒溫里，黨參、炙甘草益氣扶正。

4 討論

《素問(wèn)·六微旨大論篇第六十八》：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有?！毙灵_(kāi)苦降法配伍特點(diǎn)為辛溫與苦寒藥并用，一升一降，合升降之旨，具有調(diào)節(jié)氣機(jī)作用。辛能宣能散，苦能降能泄，寒可清熱，溫可驅(qū)寒，二者配伍，升降并舉，調(diào)和寒熱；辛溫開(kāi)腠理，苦寒清通降，二者合用，外寒去，里熱清。

綜上所述，辛開(kāi)苦降法具有調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，調(diào)和寒熱，調(diào)暢氣機(jī)的作用。

史紀(jì)教授認(rèn)為小兒本屬稚陰稚陽(yáng)之體，脾常不足，易寒易熱，但不當(dāng)?shù)娘嬍臣拔桂B(yǎng)方式，使其易于傷食積滯，脾胃?jìng)鴥?nèi)有積熱，受寒而易寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜。史紀(jì)教授針對(duì)小兒臟腑生理病理特點(diǎn)，繼承張仲景重視調(diào)理脾胃的思想，運(yùn)用辛開(kāi)苦降法治療兒科常見(jiàn)疾病，認(rèn)為凡證屬寒熱錯(cuò)雜，氣機(jī)逆亂均可應(yīng)用該法，老師常用的方劑有：半夏瀉心湯、小柴胡湯、小陷胸湯、梔子豉湯、左金丸、連樸飲等，運(yùn)用基本方，臨證加減，往往有良效。參考文獻(xiàn)

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[3]王捷虹，沈舒文，劉力，等.從三瀉心湯談仲景重視調(diào)理脾胃氣機(jī)的思想[J].世界科學(xué)技術(shù)：中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2012，14（1）：1263-1265.

（收稿日期：2015-06-09）endprint