基于現(xiàn)代文獻的針刺治療男性不育癥臨床證據(jù)研究

何淵，劉步平，夏春玲，錢麗歡，李靜，李深情

廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405

◆文獻研究論著◆

基于現(xiàn)代文獻的針刺治療男性不育癥臨床證據(jù)研究

何淵，劉步平，夏春玲，錢麗歡，李靜，李深情

廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405

男性不育；針刺；臨床證據(jù)；證據(jù)等級；循證醫(yī)學

男性不育癥嚴重影響家庭幸福、社會和諧。國外報道全球約有15%的夫婦不育，其中男性不育約占40%～50%［1］。國內(nèi)報道，約有10%的夫婦不育，其中40%屬于男方單方面因素［2］，男子不育癥的發(fā)病率有逐年上升趨勢［3］。中醫(yī)藥特別是針灸治療男性不育癥具有簡便、宜行、價廉、低不良反應(yīng)、少禁忌癥等優(yōu)勢，文獻多有報道，療效亦甚滿意，但缺乏支持其推廣應(yīng)用的臨床證據(jù)。為此，本研究從臨床問題切入，以現(xiàn)代文獻為基礎(chǔ)，運用經(jīng)典循證醫(yī)學的標準，研究針刺治療不育癥的臨床證據(jù)。

1　臨床問題

定性訪談廣東省第二中醫(yī)院針灸康復科醫(yī)生、研究生及泌尿外科男性不育癥患者，歸納形成最為關(guān)切的4個臨床問題：①針刺治療男性不育癥的效果如何？②針刺與西藥比較是否具有療效優(yōu)勢？③針刺與中藥比較是否有療效優(yōu)勢？④針刺配合其他療法能否增強療效？

2　臨床證據(jù)

2.1檢索范圍于2014年3月31日檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)醫(yī)學信息系統(tǒng)、中國期刊網(wǎng)、維普信息資源系統(tǒng)，各庫交叉檢索，以免遺漏。

2.2檢索策略①定義治療組干預(yù)方法的檢索詞：針、穴；②定義男性不育癥的檢索詞：不育；③以不育、男性、針、穴為主題詞（關(guān)鍵詞）或篇名，以（不育）and（針or穴）為檢索公式，進行全文檢索，手工剔除非針刺文獻。

2.3納入標準①病例來源不限。②有明確的診斷標準，可參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［4］中關(guān)于男性不育癥的診斷及療效標準。③干預(yù)措施：如有對照組，則實驗組用針刺療法或針刺配合其他療法，對照不限；如無對照組，則實驗組以針刺療法為主。④結(jié)局指標：懷孕、精子密度、精子活力、精子存活率、精液量、血清及精漿抗精子抗體（AaAb）、精漿中性α-1，4糖苷酶。

2.4排除標準研究對象為其他基礎(chǔ)疾病伴隨不育癥；對照組和實驗組均含針刺療法，無法判定針刺在治療中的主要效果，如針刺與針刺結(jié)合其他療法比較；重復檢出或發(fā)表的文獻。

3　證據(jù)評價

3.1分級標準按循證醫(yī)學經(jīng)典的5級標準［5～6］：A級：收集質(zhì)量可靠的大樣本多中心隨機對照試驗和臨床隨機對照試驗后作出的系統(tǒng)評價/Meta分析結(jié)果；B級：隨機方法使用正確的隨機對照試驗；C級：設(shè)有未使用隨機方法的病例對照研究；D級：無對照的病例系列觀察；E級：描述性研究、專家意見、病例報告等。

3.2選擇策略兩位評價者獨立閱讀并根據(jù)論文的題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻；閱讀可能符合納入標準的排除文獻全文，以確定是否真正需要排除。兩位評價者比對納入文獻，討論確定有分歧的文獻是否納入。按前述臨床問題、5級標準從高到低選擇臨床證據(jù)。

3.3結(jié)局統(tǒng)計對臨床試驗的結(jié)局指標采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2.4軟件進行核實。連續(xù)變量采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）；分類變量采用相對危險度（RR），兩者效應(yīng)量均用95%CI表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4　結(jié)果

4.1檢索結(jié)果按照上述方法收集到文獻125篇，最終納入88篇。具體流程見圖1。

圖1　文獻納入流程圖

4.2證據(jù)概括證據(jù)特點：88項臨床研究均為原始研究，其中A級證據(jù)0項，B級證據(jù)2項［8，16］，C級證據(jù)9項［7，9～15，17］，D級證據(jù)77項（包括病例觀察56項和經(jīng)驗總結(jié)21項）。研究對象：均為門診或住院部病例。干預(yù)措施：6項實驗為2組間平行對照，1項［9］采用針刺與西藥強的松對照；針刺配合其他療法的有5項［7，8，15～17］，實驗組分別是針刺+耳壓+中藥+西藥（中藥和西藥辨證使用）、針刺+西藥（氯未芬）、針刺+灸法+中藥、針刺+中藥（益精湯）、針刺+中藥（育子湯），對照相應(yīng)為中藥+西藥、氯未芬、硫酸鋅+維E膠囊+他莫昔芬、益精湯、育子湯；5項［10～14］實驗為3組間對照，有3項采用針刺+五子衍宗丸與針刺及五子衍宗丸比較，2項采用針刺+歸腎丸與歸腎丸及強的松比較。

4.3證據(jù)信息倫新等［9］實施樣本量為100例的治療男性免疫性不育隨機對照實驗，實驗組予針刺治療，對照組予強的松治療，連續(xù)治療4月后進行療效判定，組間治愈率比較RR=4.00、95%CI［1.63，9.82］、P=0.002，有效率比較RR= 1.41、95%CI［1.12，1.77］、P=0.003，精子密度改善比較WMD=27.00、95%CI［24.27，29.73］、P＜0.01，AsAb轉(zhuǎn)陰率比較RR=1.41、95%CI［1.12，1.77］、P=0.003，顯示針刺治療的臨床療效優(yōu)于強的松。

蘇侲吉［11］比較了針刺與五子衍宗丸治療不育癥的療效，各組病例均為30例，治療3月后統(tǒng)計療效，2組治愈率比較RR=2.00、95%CI［0.40，10.11］、P=0.4，有效率比較RR= 1.04、95%CI［0.84，1.29］、P=0.72，精液量變化比較WMD= 0.83、95%CI［0.48，1.18］、P＜0.01，精子密度改善比較WMD=2.41、95%CI［-2.89，7.71］、P=0.37，精子存活率改善比較WMD=3.50、95%CI［-0.18，7.18］、P=0.06，精子活力改善比較WMD=3.37、95%CI［0.73，6.01］、P=0.01，顯示針刺與五子衍宗丸治療不育癥療效相當，但前者在改善精液量、精子活力方面存在優(yōu)勢。

王志強等［13］比較了電針與五子衍宗丸治療不育癥的療效，其中電針組71例，五子衍宗丸組82例，治療3月后統(tǒng)計療效，2組治愈率比較RR=0.92、95%CI［0.26，3.31］、P=0.9，有效率比較RR=0.99、95%CI［0.80，1.23］、P=0.93，精子密度改善比較WMD=0.80、95%CI［-0.30，1.90］、P=0.15，精子活力a級改善比較WMD=0.70、95%CI［-0.38，1.78］、P=0.2，顯示電針與五子衍宗丸治療不育癥療效相當，且兩者在改善精子活力a級方面，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。石秀峰［14］也比較了針刺與五子衍宗丸治療不育癥的療效，其中針刺組31例，五子衍宗丸組33例，治療6月后統(tǒng)計療效，2組治愈率比較RR=0.71、95%CI［0.22，2.28］、P=0.56，有效率比較RR=0.98、95%CI［0.72，1.33］、P=0.88，精子密度改善比較WMD=0.90、95%CI［-0.59，2.39］、P=0.24，精子活力a級改善比較WMD=9.80、95%CI［8.11，11.49］、P＜0.01，顯示針刺與五子衍宗丸治療不孕癥療效相當，但前者在改善精子活力方面存在優(yōu)勢。

賀心云［8］實施樣本量為108例的隨機對照實驗，實驗組予針刺加氯未芬治療，對照組予氯未芬治療，3月后，2組間治愈率比較RR=1.88、95%CI［1.17，3.02］、P=0.01，有效率比較RR=1.25、95%CI［1.05，1.49］、P=0.01，顯示針刺配合氯未芬治療不孕癥的效果明顯優(yōu)于單獨使用氯未芬治療。陳麟等［16］實施樣本量為40例的隨機對照實驗，實驗組予針刺配合益精湯治療，對照組予益精湯治療，3月后觀察療效，2組治愈率比較RR=5.00、95%CI［0.64，39.06］、P=0.12，顯效率比較RR=3.25、95%CI［1.28，8.27］、P=0.01，精子活力a級改善比較WMD=2.74、95%CI［0.35，5.13］、P=0.02，精子活力a+b級改善比較WMD=6.72、95%CI［2.41，11.03］、P= 0.002，精子密度改善比較WMD=7.70、95%CI［0.64，14.76］、P=0.03，精液量改善比較 WMD=0.47、95%CI［-0.08，1.02］、P=0.1，顯示針刺配合益精湯治療不孕癥的療效優(yōu)于單獨使用益精湯治療，且前者在精子活力、密度的改善方面優(yōu)于后者。龐明金等［7］實施2組隨機對照實驗，并分為療程1月及療程3月兩個系列，結(jié)果顯示針刺配合耳穴+專家辨證用中藥、西藥治療不育癥的療效明顯優(yōu)于專家辨證使用中藥、西藥治療，且療程越長治愈率越高。羅綺薇等［10］實施樣本量為110例的隨機對照實驗，分針刺配合歸腎丸組、歸腎丸組、強的松組，4月后觀察療效，結(jié)果顯示針刺配合歸腎丸治療不育癥與單獨使用歸腎丸治療效果相當，但前者在改善精子活動率、向前運動級方面有優(yōu)勢；針刺配合歸腎丸治療不育癥的療效明顯優(yōu)于強的松治療。何燕萍等［12］實施樣本量為105例隨機對照實驗，分為針刺配合歸腎丸組、歸腎丸組、強的松組，3個月后觀察療效，結(jié)果顯示針刺配合歸腎丸治療不育癥與單獨使用歸腎丸治療效果相當，但前者在改善精漿酸性磷酸酶（ACP）方面存在優(yōu)勢；針刺配合歸腎丸治療不育癥的療效明顯優(yōu)于強的松治療。王志強等［13］比較電針配合五子衍宗丸與五子衍宗丸的療效，結(jié)果顯示電針配合五子衍宗丸治療不育癥的療效優(yōu)于單獨使用五子衍宗丸治療。石秀峰［14］比較了針刺配合五子衍宗丸與五子衍宗丸的療效，結(jié)果顯示針刺配合五子衍宗丸治療不育癥與單獨使用五子衍宗丸的療效相當，但在改善精子密度及精子活力方面存在優(yōu)勢。黃建東等［15］實施樣本量為68例的隨機對照實驗，實驗組采用針刺配合灸法、中藥治療，對照組采用硫酸鋅配合維E膠囊、他莫昔芬治療，3月后觀察療效，結(jié)果顯示實驗組療效明顯優(yōu)于對照組。劉莉等［17］實施樣本量為120例的隨機對照實驗，實驗組采用針刺配合育子湯治療，對照組采用育子湯治療，3月后觀察療效，結(jié)果顯示針刺配合育子湯治療不育癥在改善精子活力、α-1，4糖苷酶方面明顯優(yōu)于單獨使用育子湯治療。

5　討論

匯集臨床證據(jù)，篩選形成最佳治療方案是循證醫(yī)學的核心內(nèi)容?？偨Y(jié)臨床資料，提煉形成高質(zhì)量的臨床證據(jù)，也是臨床工作者的重要任務(wù)。本研究采用循證醫(yī)學方法對當前可得的針刺治療男性不育癥的臨床資料，緊扣相關(guān)臨床問題進行提煉和總結(jié)，期望為針刺治療男性不育癥提供臨床證據(jù)，結(jié)果文獻納入率僅70.40%，且循證醫(yī)學經(jīng)典B+C級證據(jù)僅占總文獻的8.80%，提示針刺治療該病的臨床證據(jù)整體質(zhì)量亟待提高。目前多數(shù)臨床工作者忽略了針刺治療不育癥臨床證據(jù)的提煉和總結(jié)，致使現(xiàn)有治療方案難以總結(jié)推廣，導致臨床工作者在針刺治療不育癥方面存在無證可循的困惑，患者也難于理解相關(guān)治療方案。

本研究結(jié)果，有1項C級證據(jù)表明針刺療效優(yōu)于西藥，有1項B級證據(jù)表明針刺配合西藥療效優(yōu)于單純西藥治療；有3項C級證據(jù)表明針刺療效與中藥相當且其中2項證據(jù)表明針刺在改善精子活力方面存在優(yōu)勢，有1項B級、1項C級證據(jù)表明針刺配合中藥治療優(yōu)于單純中藥治療；有3項C級證據(jù)表明針刺配合中藥療效優(yōu)于西藥組。這說明，針刺治療男性不育癥療效肯定且優(yōu)于西藥、與中藥療效可能相當，針刺配合西藥、中藥治療不育癥能明顯提高療效。但是對針刺配合中藥治療不育癥的療效，有1項B級、1項C級表明二者配合療效強于單獨使用中藥，但有3項C級證據(jù)則得出了不同的結(jié)論，需要進一步證實。鑒于現(xiàn)有針刺治療不育癥文獻整體質(zhì)量有待提高且循證醫(yī)學經(jīng)典B+C級證據(jù)僅占總文獻的8.80%，今后尚需設(shè)計更加嚴格的等效性或非劣性試驗來驗證這個假設(shè)，以便臨床更好地總結(jié)推廣針刺治療男性不育癥的經(jīng)驗。for Yq microdeletion in men with idiopathic oligzoospermia and azoosprmia［J］.Biosei，2003，（28）：163-168.

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（責任編輯：駱歡歡）

R711.6

A

0256-7415（2015）09-0214-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.10.099

2015-01-02

何淵（1988-），男，在讀碩士研究生，研究方向：針灸干預(yù)人類生殖研究。

劉步平，E-mail：lbp76@gzhtcm.edu.cn。