128層螺旋CT血管成像對(duì)肝右靜脈及右肝下副靜脈解剖的研究

路　濤，蒲　紅，楊　誠(chéng)，蒲　锘

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都　610072）

128層螺旋CT血管成像對(duì)肝右靜脈及右肝下副靜脈解剖的研究

路濤，蒲紅，楊誠(chéng)，蒲锘

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都610072）

目的：應(yīng)用128層螺旋CT檢查，評(píng)價(jià)肝右靜脈及右肝下副靜脈的解剖。方法：432例患者行128層螺旋CT檢查，對(duì)肝靜脈圖像進(jìn)行后處理，觀察其解剖細(xì)節(jié)。結(jié)果：Nakamura分型，Ⅰ型274例（占63.43%），Ⅱ型108例（占25%），Ⅲ型50例（占11.57%）。肝右靜脈起始處直徑（10.68±3.18）mm，主干長(zhǎng)度（10±2.37）cm。96例患者出現(xiàn)114條右肝下副靜脈，直徑（4.43± 1.48）mm，主干長(zhǎng)度（6.34±2.22）cm，18例患者有2條右肝下副靜脈。肝右靜脈與右肝下副靜脈匯入下腔靜脈處間距為（4.74± 1.28）cm。結(jié)論：術(shù)前128層螺旋CT檢查可顯示肝右靜脈及右肝下副靜脈的詳細(xì)解剖，為肝臟外科手術(shù)提供準(zhǔn)確信息。

肝靜脈；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)

隨著活體肝移植、肝段切除術(shù)和肝外傷修補(bǔ)術(shù)的不斷精細(xì)化，術(shù)前了解肝靜脈的解剖及變異對(duì)評(píng)估手術(shù)的可切除性、確定手術(shù)方法、減少術(shù)中出血、降低術(shù)后并發(fā)癥十分重要。右肝下副靜脈的存在與否，對(duì)于肝移植手術(shù)有著重要意義，但關(guān)于右肝下副靜脈評(píng)估的報(bào)道較少。多層螺旋CT血管成像安全、快速、質(zhì)量高，已廣泛用于肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝靜脈的解剖評(píng)價(jià)，本文利用128層螺旋CT血管成像在活體上對(duì)肝右靜脈及右肝下副靜脈的解剖進(jìn)行進(jìn)一步定量分析，為臨床提供可靠的影像信息。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2014年1月1日—2月28日在我院放射科行上腹部128層螺旋CT增強(qiáng)檢查患者432例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①因臨床需要行上腹部CT增強(qiáng)檢查者；②無(wú)肝臟疾病或有肝臟疾病但不影響肝靜脈觀察者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)比劑過(guò)敏者；②其它影像檢查發(fā)現(xiàn)肝臟有直徑＞2 cm腫塊或肝臟病變影響肝內(nèi)靜脈系統(tǒng)主干和/或分支者，如肝硬化等；③曾有肝臟手術(shù)者；④因體弱或其它因素不能按要求配合屏氣者。

1.2CT檢查方法

Siemens 128層螺旋CT，參數(shù)：管電壓120 kV，管電流采用自動(dòng)毫安秒技術(shù)，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5 s/圈，層厚5mm，螺距1.2，重建層厚1mm，矩陣512× 512，對(duì)比劑歐乃派克350mgI/mL，按1.5～2mL/kg體質(zhì)量，注射速率5mL/s，動(dòng)脈期采用智能追蹤技術(shù)，以腹主動(dòng)脈、腹腔干層面為感興趣區(qū)，確定觸發(fā)閾值150HU，觸發(fā)后延遲時(shí)間為5～6 s，門(mén)靜脈期與肝動(dòng)脈期時(shí)間間隔12～15 s，肝靜脈期與門(mén)靜脈期時(shí)間間隔15～20 s。

圖像后處理：在Multimodality workplace工作站對(duì)患者肝靜脈期容積數(shù)據(jù)進(jìn)行容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）后處理，對(duì)肝右靜脈及右肝下副靜脈進(jìn)行分析：①肝右靜脈Nakamura分型［1］：Ⅰ型：有粗大的肝右靜脈引流肝右葉大部分，伴有小的肝右后靜脈引流肝右葉的后下小部分；Ⅱ型：有中等大小的肝右靜脈和中等大小的肝右后靜脈引流肝Ⅵ段；Ⅲ型：至引流Ⅶ段的短小肝右靜脈，伴隨較粗大的肝中靜脈和粗大的肝右后靜脈引流肝右后葉靜脈。②測(cè)量肝右靜脈及右肝下副靜脈起始處直徑及其主干長(zhǎng)度，肝右靜脈與右肝下副靜脈匯入下腔靜脈處間距。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2　結(jié)果

432例納入患者中，男190例，女242例，年齡18～84歲，平均（53.76±13.99）歲。根據(jù)Nakamura分型，Ⅰ型274例（占63.43%），Ⅱ型108例（占25%），Ⅲ型50例 （占11.57%）。肝右靜脈起始處直徑為（10.68±3.18）（7～16）mm，主干長(zhǎng)度（10±2.37）（3.15～15.05）cm。432例納入患者中，有96例右肝下副靜脈顯示，其顯示率為22.22%。96例患者出現(xiàn)114條右肝下副靜脈，直徑（4.43±1.48）（2～8）mm，主干長(zhǎng)度（6.34±2.22）（1.91～11.04）cm（圖1a～1d），其中直徑≥3mm者66例，占57.89%（其中直徑＞5mm者 11例，占9.65%），直徑＜3mm者48例，占42.11%，有18例患者有2條右肝下副靜脈 （圖2a～2c），3例為2條右肝下副靜脈共干匯合后匯入下腔靜脈，15例為2支右肝下副靜脈單獨(dú)開(kāi)口匯入下腔靜脈，在這15例患者中，有6例患者的1條右肝下副靜脈直徑≥3mm，另一條直徑＜3mm，5例患者2條右肝下副靜脈直徑均≥3mm，4例患者2條右肝下副靜脈直徑均＜3mm。肝右靜脈與右肝下副靜脈匯入下腔靜脈處間距為（4.74±1.28）（2.08～7.07）cm，間距≥4 cm 者85條，占74.56%，間距＜4 cm者29條，占25.44%，15例患者有2條右肝下副靜脈分別開(kāi)口匯入下腔靜脈，2條右肝下副靜脈與肝右靜脈匯入下腔靜脈間距均≥4 cm者9例，間距均＜4 cm者3例，1條間距≥4 cm、1條間距＜4 cm者3例。

圖1a～1d48歲女性，圖1a，1b為VR圖像，圖1c，1d為MIP圖像，顯示肝右靜脈粗大，右肝下副靜脈相對(duì)較小，自第二肝門(mén)下方下腔靜脈右側(cè)壁匯入，白色箭頭示右肝下副靜脈。

Figure 1a～1d.CT images of a 48-year-old female.Figure 1a，1b are VR images.Figure 1c，1d are MIP images.The right hepatic vein is dominant and the inferior right hepatic vein（white arrow）is relatively small and enters the inferior vena cava from its right side.

圖2a～2c75歲女性，圖2a，2b為VR圖像，圖2c為MIP圖像，顯示肝右靜脈中等大小，有2條右肝下副靜脈自第二肝門(mén)下方下腔靜脈右側(cè)壁分別匯入，白色箭頭示右肝下副靜脈。

Figure 2a～2c.CT images of a 75-year-old female.Figure 2a，2b are VR images.Figure 2c is MIP image.The right hepatic vein is moderate.There are 2 inferior right hepatic veins（white arrow）entering the inferior vena cava from its right side separately just below the secondary porta of liver.

3　討論

肝右靜脈是由右卵黃囊靜脈上部的殘余部分發(fā)育而成，右卵黃囊靜脈的下部形成了門(mén)靜脈右主支。肝右靜脈是右半肝的主要回流靜脈，主要引流肝右葉Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段。肝靜脈除了3大分支以外，在第2肝門(mén)下方直接匯入下腔靜脈的肝小靜脈，稱(chēng)為肝短靜脈或肝背靜脈，包括右肝下副靜脈、右肝中副靜脈及尾狀葉靜脈等，這些靜脈主要引流右后葉，其中以存在右肝下副靜脈最為常見(jiàn)和重要，它可較粗大，主要引流右葉后下段（Ⅵ段）血流。

Nakamura和Tsuzuki［1］根據(jù)肝右靜脈、右肝下副靜脈及肝中靜脈發(fā)育情況不同，將肝靜脈劃分為3種類(lèi)型：Ⅰ型：粗大的肝右靜脈引流肝右葉大部分，伴有小的或不伴有右肝下副靜脈，Ⅱ型：有中等大小的肝右靜脈和中等大小的右肝下副靜脈引流肝Ⅵ段，Ⅲ型：只有引流Ⅶ段的短小肝右靜脈，伴隨較粗大的肝中靜脈和粗大的右肝下副靜脈引流肝右后葉靜脈。李楊等［2］用16層螺旋CT VR、MIP技術(shù)對(duì)肝靜脈進(jìn)行重建，顯示NakamuraⅠ型占70%，Ⅱ型占20%，Ⅲ型占10%；趙靜等［3］用64排螺旋CT MIP、MPR、VR技術(shù)觀察肝靜脈解剖類(lèi)型，結(jié)果顯示NakamuraⅠ型占64%，Ⅱ型占30%，Ⅲ型占6%。本研究采用128層螺旋CT，用VR、MIP重組技術(shù)顯示肝靜脈解剖，發(fā)現(xiàn)Ⅰ型有274例，占63.43%，Ⅱ型108例，占25%，Ⅲ型50例，占11.57%，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)似，提示我國(guó)大多數(shù)人以粗大的肝右靜脈引流肝右葉為主。肝右葉解剖分型的意義在于指導(dǎo)右葉部分肝移植中對(duì)不同類(lèi)型肝靜脈的處理方式不同。NakamuraⅠ型肝靜脈，右葉部分移植時(shí)，需要吻合肝靜脈保證其回流肝右葉的靜脈血，Ⅱ型除需吻合肝右靜脈，粗大的右肝下副靜脈也需與下腔靜脈吻合，Ⅲ型處理則比較復(fù)雜，不僅需要吻合粗大的右肝下副靜脈，肝中靜脈也無(wú)法保留在供體，還需肝右靜脈和肝中靜脈分別或合并后與下腔靜脈吻合，可見(jiàn)，Ⅲ型需重建肝右、肝中靜脈回流，手術(shù)難度較大，不適合肝右葉肝移植，是活體肝移植術(shù)供體的相對(duì)禁忌癥［3］。

本研究測(cè)得肝右靜脈起始處直徑為 （10.68± 3.18）mm，長(zhǎng)度為（10±2.37）cm，趙靜等［3］測(cè)得肝右靜脈起始處直徑為（10.30±2.58）mm，長(zhǎng)度為（101.55± 27.15）mm，陳好德［4］在人體標(biāo)本上測(cè)量肝右靜脈直徑為（13.4±3.4）mm，長(zhǎng)度為（88.4±8.8）mm，本研究測(cè)量的肝右靜脈起始處直徑與趙靜等［3］測(cè)量數(shù)據(jù)類(lèi)似，但比肝臟標(biāo)本測(cè)量數(shù)據(jù)偏小，長(zhǎng)度偏長(zhǎng)，其原因主要在于活體測(cè)量與實(shí)體測(cè)量間存在差異，肝臟標(biāo)本測(cè)量用甲醛固定后測(cè)量的是肝靜脈外徑，包括血管壁厚度，同時(shí)肝靜脈處于缺乏彈性狀態(tài)，故導(dǎo)致管徑增加，而本研究中利用CT增強(qiáng)門(mén)脈期掃描肝靜脈管壁與鄰近肝實(shí)質(zhì)呈等密度，所測(cè)量的是肝靜脈內(nèi)徑，未包括血管壁的厚度，且活體狀態(tài)下，血管壁彈性無(wú)變化，因此CT測(cè)量所得肝靜脈直徑小于肝臟標(biāo)本測(cè)量肝靜脈直徑寬度。而且在肝臟標(biāo)本測(cè)量時(shí)，血管壁彈性小，導(dǎo)致長(zhǎng)度回縮，而活體測(cè)量時(shí)血管壁彈性良好，故活體測(cè)量肝右靜脈長(zhǎng)度長(zhǎng)于肝臟標(biāo)本測(cè)量的長(zhǎng)度，因此經(jīng)CT掃描和后處理圖像所得肝右靜脈直徑和長(zhǎng)度更接近于正常生理狀態(tài)，可為肝臟外科手術(shù)提供準(zhǔn)確的信息。

肝靜脈系統(tǒng)中最常見(jiàn)的變異是出現(xiàn)右肝下副靜脈，該靜脈主要引流肝右后葉Ⅵ段血流，直接注入下腔靜脈，肝移植術(shù)前了解右肝下副靜脈對(duì)供體和受體都相當(dāng)重要，尤其是供體。右肝下副靜脈出現(xiàn)率各家報(bào)道不一，在7.7%～67.5%之間［5-7］。本研究432例納入患者中，有96例出現(xiàn)右肝下副靜脈，出現(xiàn)率約為22.22%。大部分病人只有1條右肝下副靜脈，但也有出現(xiàn)2條右肝下副靜脈的情況，這將會(huì)增加手術(shù)的難度，有時(shí)，出現(xiàn)3條右肝下副靜脈的情況，更會(huì)大大增加手術(shù)時(shí)間，在本研究96例出現(xiàn)右肝下副靜脈的患者中，有18例有2條右肝下副靜脈，約占總?cè)藬?shù)的18.75%，其中3例為2條右肝下副靜脈共干后匯入下腔靜脈，另15例為2條右肝下副靜脈分別開(kāi)口匯入下腔靜脈，故在術(shù)前了解有無(wú)右肝下副靜脈及其數(shù)量、匯入下腔靜脈方式，對(duì)手術(shù)方案設(shè)計(jì)有著重要影響。

在行肝右葉后段切除術(shù)時(shí)，需小心結(jié)扎粗大的右肝下副靜脈，行擴(kuò)大右葉切除時(shí)則需保留該血管；在肝移植中，外科醫(yī)生了解右肝下副靜脈的直徑對(duì)手術(shù)十分重要，直徑≥3mm的靜脈必須予以處理，以防止產(chǎn)生如出血及淤血等并發(fā)癥［8］。如果直徑＞5mm，則必須保留并吻合到受體的下腔靜脈，否則移植肝可能因?yàn)橛傺鹋懦夥磻?yīng)［9］。本研究測(cè)得右肝下副靜脈直徑為（4.43±1.48）mm，主干長(zhǎng)度為（6.34± 2.22）cm，直徑≥3mm者66例，占57.89%，其中直徑＞5mm者11例，占9.65%，在18例有2條右肝下副靜脈者，有15例患者的2條右肝下副靜脈分別開(kāi)口匯入下腔靜脈，這其中有6例患者有一粗一細(xì)2條右肝下副靜脈，即1條右肝下副靜脈直徑≥3mm，1條直徑＜3mm，5例患者存在2條較粗的右肝下副靜脈，即2條右肝下副靜脈直徑≥3mm，4例患者2條右肝下副靜脈均較細(xì)，直徑均＜3mm，以上結(jié)果提示右肝下副靜脈直徑≥3mm者在臨床上占了大多數(shù)，且部分患者的右肝下副靜脈可較粗，直徑＞5mm，有2條右肝下副靜脈出現(xiàn)的患者中，以一粗一細(xì)和2條較粗的右肝下副靜脈出現(xiàn)者較多，這些解剖變異的存在，都會(huì)不同程度地增加手術(shù)的難度、時(shí)間，影響手術(shù)方案的設(shè)計(jì)，故術(shù)前獲取右肝下副靜脈的解剖精細(xì)信息，對(duì)外科醫(yī)生至關(guān)重要。

另一個(gè)需要關(guān)注的是右肝下副靜脈匯入下腔靜脈處與肝右靜脈匯入下腔靜脈處的距離，如果該距離≥4 cm，那么將增加手術(shù)難度，因?yàn)楹茈y用1個(gè)血管夾同時(shí)夾閉2條血管，而必須使用2個(gè)血管夾分別夾閉，才能順利地完成血管吻合。本組資料96例患者114條右肝下副靜脈中，其匯入下腔靜脈處與肝右靜脈匯入下腔靜脈間距≥4 cm者有85條，占74.56%，在15例有2條右肝下副靜脈分別開(kāi)口匯入下腔靜脈患者中，有9例的2條右肝下副靜脈匯入下腔靜脈處與肝右靜脈匯入下腔靜脈處間距均≥4 cm，3例的2條右肝下副靜脈中，1條匯入下腔靜脈與肝右靜脈匯入下腔靜脈處間距≥4 cm，另一條間距＜4 cm，可見(jiàn)在出現(xiàn)右肝下副靜脈的患者中，絕大多數(shù)右肝下副靜脈與肝右靜脈匯入下腔靜脈處間距都≥4 cm，在有2條右肝下副靜脈的患者中，大部分的2條右肝下副靜脈與肝右靜脈匯入下腔靜脈處間距也都≥4 cm，這些解剖變異的存在，無(wú)疑將增加手術(shù)難度，故術(shù)前評(píng)價(jià)右肝下副靜脈與肝右靜脈匯入下腔靜脈處的間距，可為外科醫(yī)生提供精確的解剖信息，幫助他們更加順利地完成手術(shù)。

綜上所述，128層螺旋CT血管重建技術(shù)，可以準(zhǔn)確顯示肝右靜脈及右肝下副靜脈的解剖細(xì)節(jié)，對(duì)肝切除術(shù)、肝移植手術(shù)計(jì)劃的制定、減少術(shù)后并發(fā)癥有著重要指導(dǎo)意義。

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Study of anatomy of right hepatic vein and accessory right inferior hepatic vein with 128-M SCT angiography

LU Tao，PU Hong，YANG Cheng，PU Nuo
（Department of Radiology，Sichuan Academy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu 610072，China）

Objective：To assess the anatomy of right hepatic vein and accessory right inferior hepatic vein with 128-MSCT angiography.Methods：432 patients underwent 128-MSCT abdominal CT scan.All data were reconstructed to observe the anatomic details of the hepatic veins.Results：According to Nakamura's classification of hepatic veins，274 patients were classified as typeⅠ（63.43%），108 patients were classified as typeⅡ（25%），and 50 patients were classified as typeⅢ（11.57%）. The initial diameter of right hepatic vein was（10.68±3.18）mm，and the length of trunk was（10±2.37）cm.114 accessory right inferior hepatic vein were found in 96 patients.The initial diameter of the accessory right inferior hepatic vein was（4.43± 1.48）mm，and the length of trunk was（6.34±2.22）cm.Two accessory right inferior hepatic veins were found in 18 patients. The distance between the openings of the right hepatic vein and the accessory right inferior vein into the inferior vena cava was（4.74±1.28）cm.Conclusion：128-MSCT can offer detailed anatomy of the right hepatic vein and the accessory right inferior vein before operation and can supply accurate information for hepatic surgery.

Hepatic veins；Tomography，spiral computed

R333.4；R331.34；R814.42

A

1008-1062（2015）02-0091-04

2014-08-29

路濤（1981-），女，四川成都人，主治醫(yī)師。

蒲紅，四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，610072。