冠脈內(nèi)注射尼可地爾改善PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的臨床報(bào)告

羅助榮*，黃明方，陳 浩（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院心內(nèi)科，福建 福州 350025）

?病例報(bào)道?

冠脈內(nèi)注射尼可地爾改善PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的臨床報(bào)告

羅助榮*，黃明方，陳 浩
（南京軍區(qū)福州總醫(yī)院心內(nèi)科，福建 福州 350025）

隨著冠心病發(fā)病率的升高及再灌注技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的急性心肌梗死患者接受冠狀動(dòng)脈介入等再灌注治療。但是，再灌注損傷（例如慢血流/無復(fù)流）的存在嚴(yán)重削弱了其療效。因此，如何保護(hù)再灌注后受損心肌、提高療效成為近年來臨床面臨的棘手問題。國外曾報(bào)道，冠脈注射尼可地爾可顯著改善經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療（PCI）術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象［1］，但我國尚未見類似報(bào)道。在此，將我院應(yīng)用尼可地爾改善亞急性期前壁心肌梗死患者PCI術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象的病例報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，64歲，因“反復(fù)胸痛2年，加重伴氣喘3月”入院。

患者于2年前開始反復(fù)出現(xiàn)胸骨后悶痛，休息或舌下含服速效救心丸后均可緩解，持續(xù)5～10 min/次。3個(gè)月前無明顯誘因突發(fā)胸痛癥狀加重，呈胸骨后壓榨樣疼痛，程度劇烈，伴氣喘、面色蒼白、全身大汗，癥狀持續(xù)未能緩解。發(fā)病3天后就診外院，診斷“冠心病：急性廣泛前壁心肌梗死”，當(dāng)時(shí)常規(guī)予以“阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀”等治療，胸痛癥狀仍反復(fù)發(fā)作，每次持續(xù)10余分鐘，伴明顯乏力、氣喘、腹脹、納差，有夜間陣發(fā)性呼吸困難。為進(jìn)一步診治入院。既往“高膽固醇血癥”病史1年，否認(rèn)高血壓病、糖尿病病史。吸煙史30余年，20支/d。

2 體格檢查及輔助檢查

體格檢查：體溫36.3℃，脈搏85次/min，呼吸20次/min，血壓105/71 mmHg。神志清楚，半坐臥位，體型消瘦。頸靜脈怒張，肝頸反流征陽性。右下肺呼吸音減低，雙上肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于第五肋間左鎖骨中線外1 cm，心界左側(cè)擴(kuò)大，心率85次/min，心音低頓，二尖瓣聽診區(qū)可聞及第三心音奔馬律及收縮期3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，未聞及心包摩擦音。雙下肢輕度凹陷性水腫。

ECG：竇性心律，V1～V4導(dǎo)聯(lián)呈rQ型、r波遞增不良，V5～V6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高0.2～0.3 mV，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，左前分支傳導(dǎo)阻滯。

超聲心動(dòng)圖：廣泛節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，左、右房及左室擴(kuò)大，二尖瓣、三尖瓣及主動(dòng)脈瓣中度反流，肺動(dòng)脈壓升高（RVSP 59 mmHg），左室收縮及舒張功能減低（LVEF 30%）。

胸片：右側(cè)胸腔少量積液。

檢驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.45×109/L、粒細(xì)胞79.84%、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.79×1012/L、血紅蛋白133g/L、血小板計(jì)數(shù)86×109/L。肌鈣蛋白T 0.63 μg/ L（＜0.9 μg/L），B型腦鈉肽（BNP）4865 pg/mL（0～100 pg/mL）。

入院診斷

冠心?。簛喖毙云谇氨谛募」Ｋ馈⒐Ｋ篮笮慕g痛、慢性心力衰竭 心功能NYHA Ⅲ級(jí)；

治療過程

藥物治療：阿司匹林100 mg/次，1次/d；替格瑞洛90 mg/次，2次/d；琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg/次，1次/d；螺內(nèi)酯20 mg/次，1次/d；呋塞米片20 mg/次，1次/d；手術(shù)前給予替格瑞洛 180 mg負(fù)荷量。

冠脈造影結(jié)果：冠狀動(dòng)脈右優(yōu)勢(shì)型；左主干正常；前降支近段90%狹窄，TIMI血流2～3級(jí)；回旋支遠(yuǎn)段閉塞，TIMI血流0級(jí)；右冠狀動(dòng)脈中段30%狹窄，TIMI血流3級(jí)；前降支向回旋支遠(yuǎn)端發(fā)出1～2級(jí)側(cè)支血流。

PCI：前降支近段予以球囊預(yù)擴(kuò)張后，植入一枚FireBird 2.5 mm×23 mm支架，以14 atm釋放，造影見支架擴(kuò)張良好，無殘余狹窄，TIMI血流3級(jí)。在微導(dǎo)管支撐下，以PT 150導(dǎo)絲通過回旋支閉塞處，球囊擴(kuò)張后重復(fù)造影示回旋支遠(yuǎn)段殘余狹窄70%，植入一枚Excel 2.5 mm×33 mm支架，以12 atm釋放，造影見支架擴(kuò)張良好，但TIMI血流為1級(jí)（圖1）。重復(fù)造影結(jié)果符合介入術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象，經(jīng)微導(dǎo)管于回旋支內(nèi)注射尼可地爾4 mg（北京四環(huán)科寶制藥有限公司），3 min再次造影示，回旋支血流達(dá)到TIMI 3級(jí)（圖2）。

術(shù)后治療及臨床情況：術(shù)后持續(xù)24 h靜脈滴注尼可地爾6 mg/h，阿司匹林100 mg/次，1次/d；替格瑞洛90 mg/次，2次/d；阿托伐他汀20 mg/次，1次/d；琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75 mg/次，1次/d；螺內(nèi)酯20 mg/次，1次/d；鹽酸曲美他嗪20 mg/次，3次/d；出院后定期隨訪，無嚴(yán)重不良事件發(fā)生。

圖1 回旋支PCI術(shù)后無復(fù)流

圖2 冠脈內(nèi)注射尼可地爾后重復(fù)造影結(jié)果

3 討 論

PCI是急性冠脈綜合征患者血運(yùn)重建的首選方法。但研究發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合征冠脈再通后，仍有部分患者缺血損傷心肌未得到有效的灌注，表現(xiàn)為造影劑停滯和心電圖ST 段未回落以及持續(xù)性胸痛的無復(fù)流的現(xiàn)象，發(fā)生率達(dá)5%～37%［2］，心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)增加5倍，死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍［3-5］，嚴(yán)重影響患者心功能的改善與預(yù)后。因此，減少PCI術(shù)后無復(fù)流發(fā)生的治療手段成為近期研究的熱點(diǎn)。

尼可地爾是一種煙酰胺酯類藥物，兼具有開放腺苷三磷酸（ATP）敏感鉀離子通道及類硝酸酯樣作用，可同時(shí)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈阻力血管及心外膜下血管，改善心肌血流灌注，在心絞痛的治療中取得了良好的效果［6-7］。近年來，尼可地爾作為K+-ATP通道開放藥的藥物預(yù)適應(yīng)的作用更引起了國內(nèi)外同行的廣泛關(guān)注。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)缺血預(yù)適應(yīng)可以減少心肌梗死面積和缺血導(dǎo)致致死性心肌細(xì)胞損傷。通過藥物預(yù)適應(yīng)可發(fā)揮保護(hù)心肌不受致死性缺血損傷和改善長期預(yù)后的作用。在缺血時(shí)，細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，Ca2+進(jìn)入線粒體導(dǎo)致線粒體Ca2+超載，線粒體功能異常，ATP生成減少，能量代謝枯竭，最后導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。尼可地爾可直接開放線粒體ATP 敏感的K+通道，K+內(nèi)流，導(dǎo)致線粒體膜去極化，阻滯Ca2+內(nèi)流，從而減少線粒體內(nèi)Ca2+濃度，恢復(fù)或保留線粒體功能。故尼可地爾對(duì)心肌有獨(dú)特的保護(hù)作用，可縮小梗死面積。犬冠狀動(dòng)脈結(jié)扎實(shí)驗(yàn)［8］發(fā)現(xiàn)，在結(jié)扎前10min給予尼可地爾，與對(duì)照組相比，尼可地爾可以顯著減少梗死面積和重量。心肌細(xì)胞凋亡實(shí)驗(yàn)研究［9］發(fā)現(xiàn)，尼可地爾通過開放線粒體K+-ATP通道抑制心肌細(xì)胞因氧化應(yīng)激而誘導(dǎo)的凋亡。在采用球囊擴(kuò)張?jiān)斐尚募∪毖A(yù)適應(yīng)的臨床研究中，在藥物預(yù)適應(yīng)組，硝酸酯未能減輕球囊堵塞冠狀動(dòng)脈所致的ST段抬高程度，而尼可地爾則可顯著減少ST段抬高的發(fā)生，這說明尼可地爾作為藥物，可以模擬缺血預(yù)適應(yīng)作用［10］。

國外已有大量臨床試驗(yàn)對(duì)尼可地爾預(yù)防經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后無再流的效果進(jìn)行了研究，證實(shí)尼可地爾藥物治療可以顯著減少PCI術(shù)中再灌注導(dǎo)致的心律失常、胸痛、慢復(fù)流現(xiàn)象［11］。而本例病例報(bào)告，率先證實(shí)這一治療方案對(duì)減少國人再灌注損傷的有效性及安全性，為后期更廣泛的臨床應(yīng)用和科學(xué)研究提供了有力的實(shí)踐基礎(chǔ)。

［1］ Sakata Y1，Kodama K，Ishikura F，et al.Disappearance of the 'no-reflow' phenomenon after adjunctive intracoronary administration of nicorandil in a patient with acute myocardial infarction.Jpn circ j，2000，61:455-458.

［2］ Movahed MR，Butrnan SM.The pathogenesis and treatment of no-reflow occurring during percutaneous coronary intervention.Cardiovasc Revasc Med，2008，9（1）: 56-61.

［3］ Abbo KM，Dooris M，Glazier S，et al.Features and outcome of no-reflow after percutaneous coronary intervention.Am J Cardiol，2001，75 （12）: 778-782.

［4］ Resnic FS，Wainstein M，Lee MK，et al.No-reflow is an independent predictor of death and myocardial infarction after percutaneous coronary intervention.Am Heart J，2003，145（1）: 42-46.

［5］ Markham A，Plosker GL，Goa KL.Nicorandil: an updated review of its use in ischaemic heart disease with emphasis on its cardioprotective effects.Drugs，2000，60:955-974.

［6］ Akao M，Teshima Y，Marbán E.Antiapoptotic effect of nicorandil mediated by mitochondrial atp-sensitive potassium channels in cultured cardiac myocytes.J Am Coll Cardiol，2002，40: 803-810.

［7］ Matsubara T，Minatoguchi S，Matsuo H，et al.Three minute，but not one minute，ischemia and nicorandil have a preconditioning effect in patients with coronary artery disease.J Am Coll Cardiol，2000，35: 345-351.

［8］ Kim SJ，Kim W，Woo JS，et al.Effect of myocardial protection of intracoronary adenosine and nicorandil injection in patients undergoing non-urgent percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. International Journal of Cardiology，2012，58:88-92.

［9］ Kobatake R，Sato T，F(xiàn)ujiwara Y，et al.Comparison of the effects of nitroprusside versus nicorandil on the slow/noreflow phenomenon during coronary interventions for acute myocardial infarction.Heart and Vessels，2011，26:379-384.

［10］ Akiyoshi Tsubokawa，Kinzo Ueda，Hiroki Sakamoto，et al.Effect of intracoronary nicorandil administration on preventing no-reflow/slow flow phenomenon during rotational atherectomy.Cir J，2002，66:1119-1123.

［11］ Ho-Jun Jang，Bon-Kwon Koo，Hee-Sun Lee，et al.Safety and effcacy of a novel hyperaemic agent， intracoronary nicor andil，for invasive physiological assessments in the cardiac catheterization laboratory.Eur Heart J，2013，34: 2055-2062.

R541.4

B

ISSN.2095-6681.2015.05.192.03

羅助榮，Email：mdlzrong@126.com