嚴(yán)重肢體損傷保肢與截肢的治療選擇

戰(zhàn)杰 吳錦生 孫鵬 馬俊偉 申林 邢長泰

嚴(yán)重肢體損傷保肢與截肢的治療選擇

戰(zhàn)杰 吳錦生 孫鵬 馬俊偉 申林 邢長泰

目的 通過回顧性總結(jié)我科 5 年來所治療的嚴(yán)重肢體損傷病例，探討嚴(yán)重肢體損傷保肢與截肢的治療選擇。方法 以毀損肢體嚴(yán)重性 （ mangled extremity severity score，MESS ） 評分系統(tǒng)為基礎(chǔ)，綜合患者全身狀況、肢體功能預(yù)估、患者及家屬意愿等因素，對嚴(yán)重肢體損傷 166 例 （ 169 肢 ） 分成三組進(jìn)行保肢與截肢的回顧性分析，A 組：MESS 評分＞9 分 64 例 （ 65 肢 ） 果斷截肢。B 組：MESS 評分＜7 分的 41 例 （ 41 肢 ）保肢。C 組：7～9 分的 61 例 （ 63 肢 ），其中 59 例 （ 61 肢 ） 試行保肢。保肢手術(shù)多經(jīng)歷 I 期急診血運(yùn)重建手術(shù)、II 期骨及皮膚軟組織功能重建手術(shù)，最長治療時(shí)間 2 年 6 個(gè)月，最多經(jīng)歷手術(shù) 8 次。結(jié)果 A 組 64 例（ 65 肢 ） 全部選擇截肢。B 組選擇保肢 41 例 （ 41 肢 ），3 例 （ 3 肢 ） 延遲性截肢，保肢成功 38 例 （ 38 肢 ），保肢成功率為 92.6%，C 組選擇保肢 59 例 （ 61 肢 ） ，1 例因術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡，17 例延遲性截肢，保肢成功 43 肢，保肢成功率為 68.3%。B，C 組共 79 例 （ 81 肢 ） 保肢成功，77 例患者滿意，2 例效果差。結(jié)論 顯微外科技術(shù)是保肢的技術(shù)保證；保肢與截肢的選擇，首先要遵循生命第一、肢體第二的原則；其次，MESS 評分系統(tǒng)是目前比較客觀、有效判斷是否保肢的標(biāo)準(zhǔn)，要以此為基礎(chǔ)再綜合其它因素進(jìn)行選擇；7～9 分的嚴(yán)重創(chuàng)傷肢體可試行保肢治療。

四肢；創(chuàng)傷和損傷；顯微外科手術(shù)；截肢術(shù)；保肢

嚴(yán)重的肢體創(chuàng)傷常同時(shí)累及皮膚、肌肉、骨骼、神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)［1］，是創(chuàng)傷骨科治療中一個(gè)非常棘手的問題，保肢與截肢的手術(shù)指征也一直存在爭論，保肢雖然在治療初期能讓大多數(shù)患者和家屬所接受［2］，但患者卻面臨著需要長期治療、經(jīng)歷多次手術(shù)、昂貴的治療費(fèi)用、勉強(qiáng)保留的肢體因功能欠佳而延遲性截肢［3］、甚至因保肢引起全身嚴(yán)重并發(fā)癥威脅生命的諸多風(fēng)險(xiǎn)，對醫(yī)生而言也是對其治療水平的極大考驗(yàn)；而截肢，會使患者因此喪失勞動能力甚至生活自理能力，成為家庭和社會的沉重負(fù)擔(dān)，患者也會因終生失去肢體承受巨大的心理和生理痛苦。因此，肢體嚴(yán)重?fù)p傷保肢與截肢就成了困擾患者、家屬和醫(yī)生的決策性難題，而選擇保肢后，如何保住已處于瀕臨截肢邊緣的肢體、如何恢復(fù)肢體的感覺、運(yùn)動功能，為患者保留一個(gè)功能優(yōu)于假肢的肢體是臨床醫(yī)生經(jīng)常面臨的考驗(yàn)。2009 年 1 月至 2014 年 1 月，我科共收治嚴(yán)重肢體損傷 166 例 （ 169 肢 ），入組的病例均為無血運(yùn)的嚴(yán)重?fù)p傷肢體，即完全離斷及不全離斷的肢體，均屬于 Gustilo III C 型，報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

1. 一般資料：本組 166 例 （ 169 肢 ），男 128 肢，女 41 肢，年齡 6～68 歲，平均 42.5 歲。上肢損傷96 例 （ 98 肢 ），下肢損傷 70 例 （ 71 肢 ）。機(jī)器壓砸傷 87 例，車禍擠壓、碾挫傷 72 例，切割傷 5 例，爆炸傷 2 例。伴有血管大段缺損 63 肢，神經(jīng)大段撕脫性損傷 13 肢，皮膚廣泛脫套傷 36 肢，嚴(yán)重粉碎性骨折伴骨缺損 121 肢，關(guān)節(jié)開放性脫位 15 肢，肢體撕脫性離斷 8 肢。肢體損傷情況根據(jù)毀損肢體嚴(yán)重性 （ mangled extremity severity score，MESS ）［4］評分進(jìn)行評估：＞9 分 64 例 （ 65 肢 ）；7～9 分 61 例（ 63 肢 ），＜7 分 41 例 （ 41 肢 ）。多數(shù)為高能量損傷3 分，局部缺血嚴(yán)重 3 分，一過性或暫時(shí)性低血壓2 分，再加上年齡因素所得分?jǐn)?shù)，所有病例缺血時(shí)間均＜6 h。

2. 保肢與截肢的選擇：對嚴(yán)重肢體損傷 166 例（ 169 肢 ） 回顧性分成 3 組。A 組 MESS 評分＞9 分 64 例 （ 65 肢 ） 均選擇截肢。B 組：MESS 評分＜7 分的 41 例 （ 41 肢 ） 堅(jiān)決保肢。C 組：7～9 分的61 例 （ 63 肢 ），其中 59 例 （ 61 肢 ） 試行保肢，對生命體征不穩(wěn)定，保肢治療后可能導(dǎo)致重要臟器功能損害而危及生命，且預(yù)估肢體功能差及患者難以溝通、對長期治療、經(jīng)歷多次手術(shù)、昂貴的治療費(fèi)用不能接受、有心理及精神疾患者的 2 例 （ 2 肢 ） 選擇截肢。B、C 組共計(jì) 100 例 （ 102 肢 ） 選擇保肢，其中B 組上肢 30 肢，下肢 11 肢，C 組上肢 39 肢，下肢22 肢。

二、保肢手術(shù)方法

1. 手術(shù)前準(zhǔn)備：患者接診后先積極維持生命體征，將損傷肢體妥善包扎止血、簡單外固定、藥物止痛，以減小副損傷。繼而評估患者全身狀況，了解有無危及生命的合并損傷，如胸腹部嚴(yán)重閉合性損傷、腦疝等情況，判斷有無創(chuàng)傷、失血性休克以及休克程度，失血量，急診交叉配血，補(bǔ)充血容量，待生命體征平穩(wěn)后方可進(jìn)行保肢手術(shù)。術(shù)前在止血帶止血的情況下進(jìn)一步檢查肢體損傷程度，包括皮膚、肌肉、血管、神經(jīng)、骨與關(guān)節(jié)損傷、肢體完整性、遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺、運(yùn)動功能等，對 I 期急診手術(shù)、II 期功能重建手術(shù)、創(chuàng)面覆蓋手術(shù)、大概的醫(yī)療費(fèi)用等情況做出初步的預(yù)估和計(jì)劃，并與患者和家屬進(jìn)行溝通，征得患方的同意和配合方可進(jìn)行保肢手術(shù)。

2. 麻醉方式選擇：患者血壓穩(wěn)定、術(shù)前準(zhǔn)備就緒后，行保肢手術(shù)。術(shù)前根據(jù)患者年齡、傷情及肢體損傷程度，酌情選用全身麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉。

3. 手術(shù)方法：保肢手術(shù)內(nèi)容主要包括大血管、神經(jīng)損傷修復(fù)、皮膚軟組織大面積缺損修復(fù)，大塊骨缺損移植、復(fù)合組織缺損重建等方面。

I 期急診手術(shù)在止血帶下進(jìn)行，清創(chuàng)手術(shù)時(shí)需要擴(kuò)大創(chuàng)面，防止遺漏，大量生理鹽水、2% 碘伏、3% 過氧化氫反復(fù)沖洗，徹底清除創(chuàng)面內(nèi)污染、壞死及失活組織。清創(chuàng)后分別探查血管、神經(jīng)損傷情況，判斷肌肉、皮膚及遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)狀況，了解骨骼、軟組織缺損面積等。保肢手術(shù)一般情況下先恢復(fù)骨骼連續(xù)性及穩(wěn)定性，為軟組織、血管、神經(jīng)修復(fù)創(chuàng)造條件，骨折多用外固定支架簡單復(fù)位固定，維持骨骼穩(wěn)定性，防止再損傷，其次按照肌肉、肌腱、神經(jīng)、血管的順序爭分奪秒進(jìn)行修復(fù)，若缺血嚴(yán)重，在骨骼重建后立即修復(fù)主要血管，以縮短肢體缺血時(shí)間，防止肌肉組織大面積壞死；血管、神經(jīng)缺損＞2 cm 時(shí)，需取自體大隱靜脈及腓腸神經(jīng)游離移植修復(fù)，本組 63 例術(shù)中應(yīng)用健側(cè)大隱靜脈移植修復(fù)損傷血管，通血成功后均需將前臂、小腿進(jìn)行切開減張，防止術(shù)后肌肉缺血壞死以及壞死毒素吸收，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。骨與肌腱、神經(jīng)外露時(shí)有條件的需用局部肌瓣轉(zhuǎn)移或肌皮瓣移植修復(fù)，多數(shù)無條件的可應(yīng)用 VSD 臨時(shí)覆蓋待 II 期行皮瓣移植手術(shù)。

術(shù)后常規(guī)顯微外科處理，術(shù)后 72 h 是保肢手術(shù)患者的高危時(shí)段，大多數(shù)危重并發(fā)癥多會在這一時(shí)段出現(xiàn)，如血管危象、腎功能衰竭、特異性感染、休克等，因此術(shù)后 72 h 要密切觀察患者的生命體征、局部血運(yùn)及感染情況、肝功、腎功、離子、血常規(guī)每日復(fù)查、記錄 24 h 出入水量及尿量，一旦出現(xiàn)腎功能衰竭、特異性感染如氣性壞疽、難以糾正的休克等危及生命的情況時(shí)應(yīng)毫不猶豫的予以截肢手術(shù)以保證患者的生命。

經(jīng) I 期急診清創(chuàng)再植手術(shù)后遺留的大塊骨缺損可分別根據(jù)情況 II 期應(yīng)用帶血運(yùn)的髂骨移植、帶血運(yùn)的腓骨移植或骨搬移技術(shù)進(jìn)行修復(fù)重建，大面積皮膚軟組織缺損可應(yīng)用局部轉(zhuǎn)移皮瓣、橋式皮瓣、游離肌皮瓣或穿支皮瓣進(jìn)行覆蓋，本組病例有 31 例應(yīng)用旋股外動脈降支穿皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣修復(fù)大面積皮膚缺損取得良好效果。同時(shí)伴有骨缺損、皮膚軟組織缺損時(shí)，還可利用同一血管蒂的腓骨皮瓣進(jìn)行游離移植，可達(dá)到一舉兩得的效果。

結(jié) 果

本研究 166 例 （ 169 肢 ） 嚴(yán)重肢體損傷患者，A 組 64 例 （ 65 肢 ） 選擇截肢，B 組、C 組共100 例 （ 102 肢 ） 選擇保肢。B 組 （ MESS 評分＜7 分 ）3 例因后期并發(fā)骨髓炎延遲性截肢，保肢失敗，該組選擇保肢 41 例，保肢成功 38 例，保肢成功率為92.6%；C 組保肢患者中 1 例因術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡，2 例因發(fā)生急性腎功能衰竭于保肢術(shù)后3 天截肢，4 例因出現(xiàn)氣性壞疽保肢術(shù)后 2 天截肢，11 例因再植術(shù)后血管危象、大面積肌肉液化壞死、骨髓炎、預(yù)期肢體功能差及患者喪失治療信心等原因而延遲性截肢，該組共 63 肢，選擇保肢 61 肢，保肢成功 43 肢，保肢成功率為 68.3%。B 組、C 組79 例 （ 81 肢 ） 經(jīng)過積極保肢治療和功能鍛煉保肢成功，最長治療時(shí)間 2 年 6 個(gè)月，最多經(jīng)歷 8 次手術(shù)。31 例截肢患者、87 例保肢患者獲得隨訪，平均隨訪 2 年 3 個(gè)月，所有截肢患者經(jīng)歷短暫痛苦后對截肢結(jié)果接受、對治療結(jié)果滿意，雖大多數(shù)人截肢后安裝了假肢，但不同程度存在生活質(zhì)量下降，心理上亦存在不同程度的不適感，復(fù)查時(shí)看到保肢成功的患者均感羨慕；保肢患者肢體功能較好，療效較滿意，所有保肢患者所損傷以遠(yuǎn)的膝、踝、肘、腕、手部關(guān)節(jié)均分別有不同程度的活動范圍減小及功能受限，但患者均對保肢滿意 （ 圖 1～3 ）；2 例肢體功能恢復(fù)較差，膝關(guān)節(jié)僵硬，小腿僅殘存少量肌肉，患者對療效不滿意。

圖 1 右前臂再植術(shù)后皮膚軟組織缺損（ a ），行股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù) （ b 皮瓣設(shè)計(jì)，c 供區(qū)縫合，d 皮瓣修復(fù)術(shù)后 ） 后保肢成功 （ e 皮瓣修復(fù)術(shù)后 3 個(gè)月 ）Fig.1 A successful limb salvage patient after anterolateral thigh perforator flap reconstruction （ b flap design； c suture of donor site； d after the flap reconstruction ），who had skin and soft tissue defect after the right forearm replantation （ a ）. （ e 3 months after fap reconstruction ）

圖 2 左小腿再植術(shù)后皮膚軟組織缺損 （ a ），行股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù) （ b，c 皮瓣設(shè)計(jì)，d 供區(qū)縫合，e 皮瓣修復(fù)術(shù)后 ） 后保肢成功（ f 皮瓣修復(fù)術(shù)后 3 個(gè)月 ）Fig.2 A successful limb salvage patient after anterolateral thigh perforator fap reconstruction （ B， C fap design； D suture of donor site； E after the fap reconstruction ）， who had skin and soft tissue defect after the left leg replantation （ A ）. （ F 3 months after fap reconstruction ）

討 論

一、肢體嚴(yán)重?fù)p傷的綜合判斷

嚴(yán)重的肢體創(chuàng)傷常同時(shí)累及皮膚、肌肉、骨骼、神經(jīng)、血管等重要結(jié)構(gòu)，雖然可采用 MESS 評分系統(tǒng)進(jìn)行初步判斷，但因其局限性也不能完全依賴評分的高低來決定，此時(shí)保肢還是截肢往往取決于手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和對傷情的判斷。常可能發(fā)生兩種錯(cuò)誤判斷：一是對傷情評估不足，應(yīng)該截肢者未早期截肢，致使延期截肢，增加了感染機(jī)會，延長了住院時(shí)間，甚至導(dǎo)致患者死亡；二是對傷情估計(jì)過重，不該截肢者反而截肢了，造成患者終身殘疾。一個(gè)恰當(dāng)?shù)闹委煼桨福粌H使肢體存活，而且使存活的肢體具有功能。隨著內(nèi)、外固定方法和以顯微外科為基礎(chǔ)的創(chuàng)面修復(fù)與肢體功能重建技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)創(chuàng)傷肢體可通過重建血液循環(huán)得以存活，但其最終結(jié)果卻未必令人滿意。主要原因有：（ 1 ） 盲目地強(qiáng)調(diào)保肢可能會引起全身嚴(yán)重并發(fā)癥，損傷肢體也常因創(chuàng)面感染及骨折不愈合等原因最終導(dǎo)致延遲性截肢，重者甚至導(dǎo)致患者死亡，本組 1 例死亡患者因其較年輕而放寬保肢適應(yīng)證，結(jié)果患者因爆炸傷同時(shí)存在小腿完全離斷、呼吸道灼傷、雙肺挫傷、失血性休克，MESS 評分 9 分，再植手術(shù)后第 2 天因多器官功能衰竭死亡；（ 2 ） 治療嚴(yán)重肢體創(chuàng)傷的最終目的應(yīng)是保存或重建無痛、有功能、并有一定的保護(hù)性感覺的肢體［5］，而經(jīng)過多次手術(shù)保留下來的肢體卻常常并不具備起碼的運(yùn)動和 （ 或 ） 感覺功能，如此，保肢則毫無意義，本組2 例因肌肉、神經(jīng)損傷重，肢體成活后關(guān)節(jié)僵硬，屈伸功能差導(dǎo)致患者對療效不滿意即為此種情況；（ 3 ） 患者為了保存肢體往往長期臥床，在生理、心理及經(jīng)濟(jì)方面均付出了沉重代價(jià)；（ 4 ） 患者及家屬的主觀意愿、醫(yī)從性及經(jīng)濟(jì)能力也影響治療效果，本組 2 例因經(jīng)濟(jì)條件差，且對后期治療缺乏信心而選擇延遲性截肢。因此，骨科醫(yī)生在決定保肢或截肢前，應(yīng)首先對病情作一綜合分析，以減少不必要的損失。對無法保肢或保肢后無功能的患者應(yīng)果斷行截肢術(shù)，尤其是下肢若安裝良好的假肢，其功能并不遜于再植的無功能肢體。

圖 3 右小腿再植術(shù)后皮膚軟組織缺損 （ a ），行股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)術(shù) （ b 皮瓣設(shè)計(jì)，c 皮瓣修復(fù)術(shù)后 ） 后保肢成功 （ d 皮瓣修復(fù)術(shù)后 3 個(gè)月 ）Fig.3 A successful limb salvage patient after anterolateral thigh perforator flap reconstruction （ b flap design； c after the fap reconstruction ）， who had skin and soft tissue defect after the right leg replantation （ a ）. （ d 3 months after flap reconstruction ）

影響嚴(yán)重?fù)p傷肢體截肢的危險(xiǎn)因素包括局部和全身因素。前者主要指皮膚、軟組織 （ 血管、神經(jīng)、肌肉 ） 及骨骼的損傷嚴(yán)重度與肢體缺血時(shí)間，后者包括休克、年齡、并存疾病等。通過對以上參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)劃分與取舍并予評分產(chǎn)生了目前主要的 6 種截肢評分系統(tǒng)：MESS、Hannover 骨折評分（ hannover fracture scale，HFS ）［6］、毀損肢體綜合征指數(shù) （ mangled extremity syndrome index，MESI ）［7］、預(yù)測保肢指數(shù) （ predictive salvage index，PSI ）［8］、保肢指數(shù) （ 1imb salvage index，LSI ）［9］及 NISSSA 評分［10］。由于各個(gè)評分系統(tǒng)大多建立在小樣本回顧性資料的基礎(chǔ)上，而大樣本回顧性研究與前瞻性研究表明各種評分系統(tǒng)預(yù)測截肢的敏感度存在很大差異，且不能準(zhǔn)確預(yù)測保肢者的功能結(jié)局［11-13］，因此近年來損傷評分系統(tǒng)飽受各種爭議。大多數(shù)預(yù)測指標(biāo)被批主觀、復(fù)雜及難以廣泛使用，故其實(shí)用性和適用性受到一定的限制。筆者認(rèn)為 MESS 評分系統(tǒng)雖然也有它的局限性，但較其它評分有著簡單、客觀、準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)，故本組病例均采用 MESS 評分系統(tǒng)對患者進(jìn)行評估，但該評分系統(tǒng)指出總評分 ≥7 分者即應(yīng)考慮截肢，而近年來的研究認(rèn)為，隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步以及手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，MESS 評分 ≤9 分的嚴(yán)重創(chuàng)傷肢體都可以試行保肢治療［14-15］。據(jù)此筆者根據(jù)致傷能量、肢體缺血、休克和患者年齡來進(jìn)行分類，MESS 評分＞9 分為截肢適應(yīng)證，7～9 分則是相對的保肢適應(yīng)證，尤其是上肢，因其同時(shí)為感知器官，有感知的手即使只有一點(diǎn)點(diǎn)領(lǐng)悟功能也大大優(yōu)于假肢，因此，保肢努力應(yīng)更加積極，保肢適應(yīng)證應(yīng)相對放寬一些，本組患者 MESS 評分在 7～9 分的嚴(yán)重?fù)p傷肢體保肢成功率達(dá) 68.3%，充分說明不要輕易放棄這部分肢體而給患者造成終生的遺憾，MESS 評分＜7 分，需盡可能保肢處理。骨科損傷控制理論是指導(dǎo)復(fù)雜創(chuàng)傷救治的綱領(lǐng)，要遵循生命第一、肢體第二的原則，在危及生命的損害去除后，盡可能一期修復(fù)肢體組織損傷；當(dāng)多發(fā)傷危及生命時(shí)，截肢不容等待，需當(dāng)機(jī)立斷，挽救生命。另外，從心理角度而言，盡管保肢患者的肢體功能并不優(yōu)于截肢患者，但保肢體患者的滿意度和心理層面的生存質(zhì)量高于截肢患者。

二、四肢血管損傷的修復(fù)

嚴(yán)重?fù)p傷肢體的四肢主干血管損傷常由高能量創(chuàng)傷引起，合并骨折、脫位、神經(jīng)損傷、皮膚缺損等，其主要并發(fā)癥是失血性休克，如果處理不及時(shí)，不但影響肢體的存活，甚至危及患者生命。對此類患者應(yīng)快速救治，即快速診斷、快速止血、快速修復(fù)血管以恢復(fù)肢體遠(yuǎn)端血供。一般認(rèn)為在6～8 h 得到修復(fù)再通比較安全，超過此時(shí)限，保肢成功率明顯降低，并發(fā)癥和截肢率顯著增加。我院手顯微外科多年來一直執(zhí)行 24 h 急診值班制度，這為需要保肢的患者能夠快速進(jìn)入手術(shù)室修復(fù)血管提供了有利條件，因此，有一個(gè) 24 h 待命的顯微外科治療團(tuán)隊(duì)是提高保肢成活率的較關(guān)鍵因素。嚴(yán)重?fù)p傷肢體的四肢主干血管損傷常由高能量創(chuàng)傷引起，多數(shù)血管存在大段損傷或大段栓塞的情況，本組63 例術(shù)中應(yīng)用健側(cè)大隱靜脈移植修復(fù)損傷血管，徹底清除損傷段血管，無張力高質(zhì)量的吻合血管也是提高保肢成活率的較關(guān)鍵所在。

三、大面積皮膚軟組織缺損修復(fù)

對于大面積皮膚軟組織缺損嚴(yán)重肢體損傷，在條件不允許或沒有條件進(jìn)行肌瓣或皮瓣修復(fù)時(shí)，可借助 VSD 技術(shù)，待創(chuàng)面肉芽組織生長滿意后二期游離植皮或皮瓣修復(fù)，個(gè)別情況下可先將剝脫、挫傷的皮膚原位回植覆蓋創(chuàng)面也可使患者在度過危及生命的休克期，二期根據(jù)皮膚壞死的情況再次手術(shù)處理，較小面積的皮膚缺損可用帶筋膜蒂皮瓣進(jìn)行局部轉(zhuǎn)移修復(fù)，較大面積的皮膚軟組織缺損還可選擇健側(cè)小腿橋式皮瓣移植修復(fù)，更大面積皮膚軟組織缺損就只能選擇游離皮瓣移植了，本組 31 例應(yīng)用旋股外動脈降支穿支皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣修復(fù)大面積皮膚缺損取得良好效果。穿支皮瓣有著解剖恒定、可切取面積大、血管蒂長、皮質(zhì)薄、供區(qū)損害小等優(yōu)點(diǎn)，還可以進(jìn)行皮瓣的組合、分葉移植，應(yīng)用起來非常靈活、實(shí)用、解決問題。由于再植后的肢體受區(qū)可利用的血管非常有限［16］，還可利用穿支皮瓣血管蒂長的特點(diǎn)，在蒂部切取一段帶分支的血管，采取 Flow-Through 技術(shù)把受區(qū)主干血管串聯(lián)吻合移植皮瓣，以保證肢體遠(yuǎn)端的血運(yùn) （ 圖 1～3 ）。

四、骨缺損的修復(fù)方法

四肢長骨的大段骨缺損，不同于腔隙性骨缺損，它不但需要的植骨量大，還對術(shù)后的肢體力學(xué)性能有很高要求，尤其是下肢修復(fù)后要承擔(dān)負(fù)重和行走的功能，因此大段骨缺損的修復(fù)與功能重建是此類手術(shù)的難點(diǎn)之一。針對小腿保肢后常見的脛骨大段骨缺損，筆者首選健側(cè)腓骨的游離移植進(jìn)行修復(fù)，特別是同時(shí)伴有皮膚軟組織缺損時(shí)，利用同一血管蒂的腓骨皮瓣游離移植可有一舉兩得之效。對于骨缺損范圍不大的也可采用帶血運(yùn)的髂骨移植。此外，筆者利用干骺端骨膜下截骨的骨搬移技術(shù)治療大段骨缺損也取得了不錯(cuò)的療效。

隨著顯微外科技術(shù)在臨床上的應(yīng)用發(fā)展，給嚴(yán)重肢體損傷的治療提供了修復(fù)的可能。肢體在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后，造成巨大的組織缺損，嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期應(yīng)用顯微外科技術(shù)行吻合血管、神經(jīng)等，使患者保住的肢體有較好的血運(yùn)和功能，在嚴(yán)重創(chuàng)傷的晚期，也可使用皮瓣、帶血運(yùn)的骨移植等顯微外科技術(shù)覆蓋大面積軟組織缺損的創(chuàng)面，修復(fù)重建骨缺損，保留功能和外形，因此，顯微外科技術(shù)是在嚴(yán)重肢體損傷的保肢治療中強(qiáng)有力的技術(shù)保證。

保肢與截肢的選擇，首先要遵循生命第一、肢體第二的原則，其次，MESS 評分系統(tǒng)是目前比較客觀、有效判斷是否保肢的標(biāo)準(zhǔn)，要以此為基礎(chǔ)再綜合其它因素進(jìn)行選擇。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步以及手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，MESS 評分 ≤9 分的創(chuàng)傷肢體可試行保肢治療，上肢的保肢努力應(yīng)更加積極，保肢適應(yīng)證應(yīng)相對放寬。

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（ 本文編輯：王永剛 ）

Options of limb salvage or amputation in severe limb injuries

ZHAN Jie， WU Jin-sheng， SUN Peng， MA Jun-wei，SHEN Lin， XING Chang-tai. Department of Hand Surgery， Center Hospital affliated to Shengyang Medical University，Shenyang， Liaoning， 110024， PRC

Objective To investigate options （ limb salvage or amputation ） in the treatment of severe limb injury by analyzing patients collected within 5 years retrospectively. Methods Based on MESS scoring system， general condition， limb function prediction and will of patients and their families were collected to conduct analysis. One hundred and sixty-six patients （ 169 limbs ） were divided into 3 groups. Group A （ 64 patients， 65 limbs ）: MESS score＞9. Group B （ 41 patients， 41 limbs ）: MESS score ＜7， had limb salvage. Group C （ 61 patients， 63 limbs ）: ≤MESS score 7-9， had limb salvage trail. Most of the limb salvage surgeries underwent I emergency revascularization surgery and II reconstruction surgery of bone， skin and soft tissues. Duration of treatment: the longest 30 months. Operation time: 8 times at most. Results Group A: all patients （ 64 patients， 65 limbs ） were conducted amputation. Group B: limb salvage in 41 patients， delayed amputation in 3 patients， salvage succeeded in 38 patients， success rate 92.6%. Group C: limb salvage in 59 patients （ 61 limbs ） ， multiple organ failure and death in 1 patient， delayed amputation in 17 patients， salvage succeeded in 43 limbs， success rate 68.3%. Group B+Group C: salvage succeeded in 79 patients（ 81 limbs ）， satisfactory results were achieved in 77 patients， 2 patients with poor effects. Conclusions Microsurgery technique guarantees limb salvage. The principle of limb salvage or amputation: life comes frst， limbs come second. MESS scoring system is a basic， objective， and effective judgment standard of limb salvage， while other factors should also be taken into account. Severely injured patients of MESS score 7-9 may be conducted limb salvage.

Extremities； Wounds and injuries； Microsurgery； Amputation； Limb salvage

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.008

R683

110024 遼寧，沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院手外科

2015-05-18 ）