脛前動脈逆行供血的背闊肌肌皮瓣游離移植在小腿保肢中的臨床應用

童德迪 陳山林 榮艷波 王志新 吳樂昊 朱珊

脛前動脈逆行供血的背闊肌肌皮瓣游離移植在小腿保肢中的臨床應用

童德迪 陳山林 榮艷波 王志新 吳樂昊 朱珊

目的 探討應用脛前動脈逆行供血的背闊肌肌皮瓣游離移植修復小腿中上段大面積皮膚軟組織缺損的方法及療效。方法 2011 年 1 月至 2015 年 1 月，使用脛前動脈逆行供血的背闊肌肌皮瓣游離移植修復小腿中上段嚴重復合性損傷的大面積皮膚軟組織缺損共 6 例，肌皮瓣的胸背動脈及胸背靜脈分別與脛前動脈遠斷端及大隱靜脈或小隱靜脈近斷端行端端吻合，肌皮瓣肌肉裸露部分表面予對側大腿中厚皮片移植覆蓋。結果 術后肌皮瓣血運良好，皮瓣及植皮均完全成活，隨訪 6～12 個月，皮瓣及植皮外形良好，質地柔軟。結論 對于小腿中上段大面積皮膚軟組織缺損伴有脛前血管破壞及小腿軟組織嚴重受損的復雜病例，應用脛前動脈逆行供血的背闊肌肌皮瓣游離移植進行修復，是一種安全、有效、值得推薦的手術方法。

外科皮瓣；脛動脈；保肢；顯微外科手術；創(chuàng)傷和損傷

由于嚴重創(chuàng)傷引起的小腿中上段大面積皮膚軟組織缺損常伴有脛骨粉碎骨折、骨外露、骨髓炎，并常同時存在脛前血管的破壞以及小腿肌肉及軟組織的嚴重損傷，此種創(chuàng)面很難通過局部皮瓣、肌瓣或肌皮瓣進行修復，又常因缺乏游離皮瓣或肌皮瓣的供血血管而無法進行組織瓣游離移植手術，如果得不到有效治療將面臨截肢的風險，目前對于這類損傷的治療常令術者感到非常棘手。2011 年 1 月至2015 年 1 月，筆者使用脛前動脈逆行供血的背闊肌肌皮瓣游離移植治療此類損傷病例共 6 例，效果滿意，報道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組病例共 6 例，男 5 例，女 1 例，最大年齡61 歲，最小年齡 18 歲，平均 32 歲。所有病例均為車禍傷或重物砸傷所致小腿中上段的嚴重復雜性損傷，其中車禍傷 4 例，重物砸傷 2 例，小腿皮膚軟組織缺損同時均伴有脛骨粉碎骨折，骨外露，骨髓炎及軟組織感染，脛前血管破壞，創(chuàng)面周圍皮膚肌肉等軟組織損傷嚴重，軟組織條件差。病程 3～16 周，平均 7 周。

二、手術方法

1. 受區(qū)準備：首先對小腿創(chuàng)面進行 2～3 次擴創(chuàng)，術中徹底去除感染壞死組織及死骨并做細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，拆除鋼板、螺釘、髓內針等內固定物，改為外固定支架固定，每次擴創(chuàng)后創(chuàng)面用負壓封閉引流 （ vacuum sealing drainage，VSD ），并每天用 3000 ml 生理鹽水持續(xù)灌洗，首次術后 7 天再次擴創(chuàng)直至創(chuàng)面有新鮮肉芽生長，無明顯膿性滲出（ 圖 1 ）。根據(jù)細菌培養(yǎng)結果選擇抗生素制作抗生素骨水泥鏈珠，一般革蘭氏陽性菌感染選擇萬古霉素，G-菌感染選擇泰能或慶大霉素粉針劑，將制作好的抗生素骨水泥鏈珠置于骨折及骨缺損處。

2. 背闊肌肌皮瓣切?。簜扰P位，腋窩下方2.5 cm 與背闊肌前緣后方 1.5～2.5 cm 垂直線的交點至骶髂關節(jié)上緣的連線為肌皮瓣的縱軸，根據(jù)小腿創(chuàng)面的情況設計皮瓣大小及肌肉的切取范圍（ 圖 2 ）。先切開皮瓣前部切口，沿背闊肌表面向前方和上方做皮下分離，于背闊肌前緣下方游離顯露胸背動靜及神經，向腋窩作適當游離，然后切開皮瓣后部切口與前部切口完全連通，沿肌肉表面向后方及下方做皮下分離，根據(jù)創(chuàng)面的大小決定背闊肌的切取范圍，可完整切取背闊肌或部分切取背闊肌，切取肌肉的邊緣較創(chuàng)面邊緣放大 3～4 cm，顯露好背闊肌切取范圍后，由前向后，由遠至近自胸壁肌肉表面掀起背闊肌及其表面的皮瓣至僅胸背動靜脈與肌皮瓣相連，觀察皮瓣及肌肉的血運，血運正常后繼續(xù)沿胸背動靜脈向近端游離至所需血管蒂長度 （ 圖 3 ）。

3. 血管吻合：皮瓣切取后，先將背闊肌皮瓣的邊緣與創(chuàng)面簡單縫合固定，根據(jù)血管蒂的長度于踝關節(jié)前方正常組織內顯露脛前動脈，觀察脛前動脈情況 （ 動脈搏動有力，彈性好，無痙攣，周圍組織無明顯水腫 ），完全游離 3～4 cm，剪斷動脈以遠斷端為供血動脈，近斷端結扎，松血管夾，觀察動脈壓力情況，要求動脈噴血有力，然后顯微鏡下觀察動脈管腔情況，要求動脈內膜光滑、完整，無絮狀物。在顯微鏡下用 9-0 普理林顯微縫合線將脛前動脈遠斷端與肌皮瓣的胸背動脈行端端吻合，通血后觀察胸背靜脈出血情況，當靜脈出血良好后，將胸背靜脈與大隱靜脈或小隱靜脈近斷端行端端吻合（ 胸背靜脈首選與大隱靜脈吻合，如果大隱靜脈破壞則選擇與小隱靜脈吻合 ），本組 6 例，與大隱靜脈吻合 2 例，與小隱靜脈吻合 4 例。血管吻合完成后觀察皮瓣及肌肉血運 20～30 min （ 圖 4 ），待血運穩(wěn)定后切取對側大腿前外側中厚皮片游離移植修復肌皮瓣肌肉裸露部分 （ 圖 5 ），皮片用“紗布包”適當加壓固定。

結 果

本組 6 例背闊肌肌皮瓣游離移植，修復創(chuàng)面最大面積 21 cm×16 cm，最小面積 18 cm×12 cm，術后肌皮瓣血運良好，未出現(xiàn)血管危象，肌皮瓣及其肌肉表面植皮均獲完全成活。隨訪 6～12 個月，皮瓣及植皮均外形良好，質地柔軟 （ 圖 6 ）。

圖 1 右小腿創(chuàng)面合并脛骨粉碎骨折、骨髓炎、骨外露，經兩次擴創(chuàng)、VSD 治療后創(chuàng)面情況圖 2 背闊肌肌皮瓣設計圖 3 背闊肌肌皮瓣切取圖 4 背闊肌肌皮瓣血管吻合后觀察肌肉及皮瓣血運圖 5 背闊肌肌皮瓣肌肉表面游離植皮圖 6 背闊肌肌皮瓣移植術后 6 個月復查Fig.1 After twice applications of vacuum suctioning drainage （ VSD ）and debridement， a refractory fracture wound （ comminuted fracture， bone exposure， osteomyelitis ） presented signifcant recoveryFig.2 Intraoperative design of a latissimus dorsi myocutaneous fapFig.3 Harvest of the fapFig.4 After the anastomosis， blood supply to the fap was then evaluated with scrutinyFig.5 Remnant muscular exposure of the flap was covered by skin graftingFig.6 Wound recovery at 6-month's re-visit

討 論

由于車禍、重物砸傷等因素引起的小腿中上段大面積皮膚軟組織缺損伴脛骨粉碎性骨折、脛前血管破壞以及小腿主要血管的損傷，如果治療不當常出現(xiàn)創(chuàng)面感染，進一步加重了軟組織及血管損傷。由于皮膚軟組織缺損面積大，并且嚴重創(chuàng)傷和感染造成小腿主要血管及其穿支血管的破壞，創(chuàng)面周圍軟組織廣泛瘢痕及炎性水腫，此種創(chuàng)面很難通過創(chuàng)面周圍的皮瓣、肌瓣、肌皮瓣等進行局部轉移修復（ 常見的包括腓腸神經營養(yǎng)皮瓣、腓腸肌肌皮瓣、比目魚肌肌瓣等 ）［1-6］，有時行組織瓣游離移植是最后的選擇。但對于這種病例，組織瓣供血血管的選擇往往非常困難，因為脛前血管的破壞和小腿側支血管的損傷，如果選用脛后動脈會影響肢體遠端血運甚至壞死，風險較大。脛前血管走行于脛骨外側向近端通過骨間膜走向小腿后方，動脈近端位置深在，有時近斷端破壞嚴重，而且創(chuàng)面感染、組織水腫等因素使其不能用于組織瓣的供血血管，對于這種情況，組織瓣供血血管的選擇非常困難。此種創(chuàng)面如果得不到有效治療，患者將最終面臨截肢的風險，有效覆蓋創(chuàng)面是保肢成功與否的關鍵，有些術者成功應用橋式交叉游離組織瓣移植的手術方法來治療這類創(chuàng)面［7-9］，但此種術式利用了健側肢體的主干血管，有一定的供區(qū)損傷及手術風險，且需要長期固定雙下肢，患者醫(yī)從性差，需慎重選擇。本組病例均采用了脛前動脈遠斷端作為游離背闊肌肌皮瓣的供血血管，背闊肌肌皮瓣游離移植均獲成功。血管吻合位置位于踝關節(jié)前方或上方正常組織內，此處脛前動脈位置表淺，顯微手術操作容易，耗時短，是一種很好的選擇。

注意事項：（ 1 ） 首先要積極治療創(chuàng)面感染和骨髓炎，減輕組織水腫，待創(chuàng)面感染完全控制后再行游離肌皮瓣手術，防止因感染擴散導致的血管栓塞和肌皮瓣壞死；（ 2 ） 在踝關節(jié)前方健康組織中解剖游離出脛前動脈，無需向近端分離動脈殘端，吻合前確保動脈彈性好，搏動正常，噴血良好，動脈管腔光滑，內膜完整，無絮狀物；（ 3 ） 使用外固定架牢靠固定骨折，防止骨折移位引起血管損傷或痙攣；（ 4 ） 術前常規(guī)行患肢彩色多普勒超聲檢查，了解踝關節(jié)周圍脛前動脈、脛后動脈、腓動脈及它們之間交通血管通暢情況，以確保吻合血管通暢。

背闊肌肌皮瓣是目前可供游離的臨床應用最為廣泛的肌皮瓣，常用于治療小腿皮膚軟組織大面積缺損伴骨髓炎、骨外露及感染創(chuàng)面［12-13］。該肌皮瓣具有以下優(yōu)點：（ 1 ） 血管分布恒定；（ 2 ） 血管蒂長（ 約 6～8 cm ）；（ 3 ） 可修復面積大且供區(qū)能直接縫合；（ 4 ） 肌肉厚實，可填充死腔；（ 5 ） 血運豐富，抗感染能力強。切取背闊肌肌皮瓣時需注意：皮瓣部分的大小除根據(jù)創(chuàng)面大小設計外，需充分考慮供區(qū)損傷，供區(qū)傷口必須能直接縫合，皮瓣寬度一般不超過 8 cm；肌肉部分的切取需根據(jù)創(chuàng)面的大小完整或部分切取背闊肌。對于大面積的創(chuàng)面修復主要用背闊肌肌皮瓣的肌肉部分進行覆蓋，然后肌肉表面行中厚皮片游離植皮即可，完全沒有必要擴大皮瓣部分的切取面積，而加大不必要的供區(qū)損傷。術后須嚴密觀察皮瓣血運，如遇血管危象，首先考慮血管栓塞可能，保守治療 0.5～1 h 無效者應立即手術探查，以免延誤手術時機，導致皮瓣壞死。

由于脛前動脈與脛后動脈、腓動脈在踝關節(jié)周圍有豐富的動脈交通支相吻合，脛前動脈遠斷端動脈供血壓力恒定，手術安全、可靠，并且踝關節(jié)前方脛前動脈淺在，血管顯露充分，血管吻合操作容易，耗時少，吻合質量高。對于小腿嚴重復合性損傷伴有脛前動脈破壞、小腿肌肉及軟組織嚴重損傷的復雜病例，創(chuàng)面無法通過局部組織瓣進行修復，行游離皮瓣或肌皮瓣修復時又缺乏供區(qū)動脈，尤其是脛前動脈近斷端不可用的病例，脛前動脈逆行供血的背闊肌肌皮瓣游離移植是一種值得推薦的手術方法。

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（ 本文編輯：王永剛 ）

Free latissimus dorsi flap supplied by reverse anterior tibial artery for traumatic lower limb salvage

TONG Dedi， CHEN Shan-lin， RONG Yan-bo， WANG Zhi-xin， WU Le-hao， ZHU Shan. Department of Hand Surgery， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing， 100035， PRC

CHEN Shan-lin， Email: drcsl@qq.com

Objective To investigate the validity and effcacy of the free Latissimus Dorsi （ LD ） fap supplied by reverse anterior tibial artery for massive wound closure in the middle to proximal leg. Methods From January 2011 to January 2015， 6 cases of massive compound trauma in the middle to proximal leg were treated by free LD fap. The thoracodorsal artery and its accompany vein were anastomosed to the distal end of the anterior tibial artery and the proximal end of great saphenous vein or small saphenous vein respectively. Skin grafting from leg offside was applied to the uncovered areas of the fap. Results All faps presented good blood supply and survived without complications. At 6 to 12 months' follow-up， faps were soft and aesthetically acceptable. Conclusions For compound trauma in the middle to proximal leg that involves anterior tibial vessel defect， LD fap application supplied by the reverse anterior tibial artery is a safe and effective approach with good outcomes.

Surgical faps； Tibial arteries； Limb salvage； Microsurgery； Wounds and injuries

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.12.005

R683， R622

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科 （ 童德迪、陳山林、榮艷波、王志新 ）；100144 北京，中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院 （ 吳樂昊、朱珊 ）

陳山林，Email: drcsl@qq.com

2015-05-18 ）