妊娠期肥胖婦女的營養(yǎng)治療

于芳，韓凌霄，安艷辰

妊娠期肥胖婦女的營養(yǎng)治療

于芳，韓凌霄，安艷辰△

妊娠期肥胖是指妊娠期婦女體內(nèi)脂肪組織過度蓄積的狀態(tài)。近年來妊娠期肥胖的發(fā)生率呈快速增長趨勢，肥胖程度的增加可對孕婦及圍生兒造成嚴重危害，從而對人類健康產(chǎn)生深遠影響。只有了解其多方面的影響因素，認識到妊娠期肥胖對母兒的危害，并制定科學(xué)有效的治療和管理方案，才能在保證孕婦及胎兒營養(yǎng)供應(yīng)的前提下控制孕婦體質(zhì)量，保障母嬰健康。綜述妊娠期肥胖婦女的代謝特點，分析肥胖對妊娠并發(fā)癥、產(chǎn)程及對胎兒的影響，探討妊娠期肥胖婦女的孕期營養(yǎng)需求及飲食處方，供醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中參考。

孕婦；肥胖癥；營養(yǎng)需要；膳食療法

【Abstract】Gestational obesity refers to the status of pregnant women with excessive accumulation of adipose tissue.Recent years，the incidence of gestational obesity showed a rapid growing，the increasing obesity bring serious influence on pregnant women and perinatal infants，resulting in a profound impact on human health.In order to control maternal weight under the premise of the nutrient supplies of maternal and fetal and to protect the health delivery，it is significant to understand the impact of various factors，recognize the influence of gestational obesity on mother and infant，and develop scientific and effective treatment and management project.According to extensive literature reference，the article starts from the metabolic characteristics of obese pregnant women，analyses the impact of obesity on pregnancy complications，stages of labor and the fetus，then，do a summary for obese pregnant women about the nutritional needs and diet prescriptions，so that it can provide a reference for doctors in clinical work.

【Keywords】Pregnant women；Obesity；Nutritional requirements；Diet therapy

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：369-373）

隨著生活水平的提高，妊娠期片面追求營養(yǎng)的現(xiàn)象越發(fā)嚴重，加之飲食結(jié)構(gòu)不合理，妊娠期活動量減少，導(dǎo)致孕婦的糖、脂代謝紊亂，從而使妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、巨大兒、難產(chǎn)的發(fā)生率增加，造成剖宮產(chǎn)率增加及圍生兒病死率升高［1-4］。對于妊娠期體質(zhì)量過度增加的孕婦，需加強妊娠期飲食管理，采取醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（medicalnutritiontherapy，MNT）的方法，隨時調(diào)整攝入量，在保證妊娠期營養(yǎng)的合理性和科學(xué)性的同時控制體質(zhì)量增長尤為重要。

1　肥胖孕婦的標準

妊娠期肥胖分為兩種情況：即肥胖婦女妊娠（妊娠前肥胖）和妊娠期體質(zhì)量過度增加。

1.1妊娠前肥胖世界衛(wèi)生組織（WHO）擬定的肥胖標準：體質(zhì)量指數(shù)（BMI）正常范圍為18.5～24.9 kg/m2，25 kg/m2≤BMI＜30 kg/m2為超重，BMI≥30 kg/m2為

肥胖［5］。但這是以白種人的研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)制定的，2004年國際生命科學(xué)學(xué)會 （International Life Sciences Institute，ILSI）中國辦事處提出了中國人的BMI標準，18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2為正常范圍，24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖［6］。

1.2妊娠期體質(zhì)量過度增加妊娠前基礎(chǔ)體質(zhì)量在標準范圍內(nèi)，妊娠期體質(zhì)量增加過多，超出妊娠期體質(zhì)量允許增加標準的孕婦，稱妊娠期體質(zhì)量過度增加。美國醫(yī)學(xué)研究所（Institute of Medicine，IOM）根據(jù)妊娠期體質(zhì)量類型，推薦了孕婦體質(zhì)量增加的范圍，見表1?？偟膩碚f，孕婦體質(zhì)量平均增長應(yīng)在12.5～15.0 kg，每周增加0.3～0.7 kg是最適宜的［7］。

表1　2009年IOM對健康女性妊娠期體質(zhì)量增加的意見

2　肥胖孕婦妊娠期代謝特點

妊娠是一個特殊而復(fù)雜的生理過程。隨著胎兒的生長發(fā)育，胎兒對母體的物質(zhì)需求日益增多。為滿足胎兒在胚胎期、器官分化發(fā)育期和成熟期的需要，母體的代謝及能量的需求顯著增加，其糖、脂、蛋白質(zhì)代謝均發(fā)生一系列相應(yīng)的生理性變化。肥胖者的食物攝入與能量攝入并不一定多于體型正常孕婦，而在能量消耗與能量利用方面可能與正常孕婦不同，可能因肥胖孕婦能量消耗減少，能量效率增加，導(dǎo)致能量正平衡，從而引起體質(zhì)量過度增長，使得妊娠期肥胖婦女更易出現(xiàn)代謝紊亂。

2.1糖代謝特點妊娠期母體的葡萄糖是胎兒能量的重要來源，其生成和消耗均較妊娠前有所增加。妊娠期胰島功能旺盛，胰島素分泌增加，母兒碳水化合物代謝率的提高加速了機體對葡萄糖的利用；同時胎兒從母體攝取大量葡萄糖，使葡萄糖消耗增多；妊娠期的代謝產(chǎn)物增多，腎小球濾過率較非妊娠期增加，而腎小管對葡萄糖再吸收能力不能相應(yīng)改變，使得腎糖閾降低，尿糖排出增多，血糖下降；隨著妊娠進展，母體基礎(chǔ)代謝率不斷提高，胰腺功能亢進，胰島逐漸肥大，β細胞增生活躍，胰島素分泌明顯增加，加速了機體對葡萄糖的利用，亦使孕婦空腹血糖下降。所以在正常妊娠時，孕婦空腹血糖較非妊娠期降低，且妊娠中、晚期空腹血糖降低更為明顯。但在妊娠中、晚期，為滿足胎盤和胎兒日益增長的需要，肝臟的內(nèi)源性葡萄糖基礎(chǔ)量將隨孕婦體質(zhì)量的增加而增加，孕婦的餐后血糖逐漸升高［8-9］。當(dāng)進食不足、血糖降低及妊娠后期能量需求增大時，母體可以通過各種升糖調(diào)節(jié)機制來滿足胎兒的需要。

2.2脂代謝的改變正常妊娠時，為滿足胎兒在成長過程中不斷增長的營養(yǎng)及能量需求，脂質(zhì)攝入增加，肝、膽與內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生改變，脂代謝也發(fā)生變化。孕婦體內(nèi)積累脂肪作為能量來源，胰島素抵抗又會影響到肝臟功能和脂質(zhì)代謝，而使妊娠期體內(nèi)三酰甘油、脂肪酸、膽固醇、磷脂等濃度增高，因此正常妊娠期婦女血脂水平輕度升高被認為是妊娠期生理必須的正常反應(yīng)［10］。妊娠后半期，脂蛋白脂酶（1ipoprotein lipase，LPL）在脂肪和肝臟組織中的活性降低，而在胎盤和乳腺組織中的活性增加，使三酰甘油從被母體外周脂肪組織攝取轉(zhuǎn)變?yōu)楸惶ケP和乳腺組織攝取，以利于滿足胎兒發(fā)育和乳汁生成的需要。同時，妊娠婦女在食物攝入減少甚至空腹的情況下，肝臟的LPL活性可以迅速升高，能夠比非妊娠婦女更早、更快地進行脂肪分解和生酮作用。妊娠期這種從合成到分解的脂肪代謝的轉(zhuǎn)變，有利于妊娠前期的脂質(zhì)沉積，增加脂肪儲備；而在妊娠后期則傾向于脂肪的動員和分解，使得孕婦可以利用儲存的脂質(zhì)來補充自身能量和保障胎兒對葡萄糖與氨基酸的需求，有利于胎兒從母體中吸取更多的游離脂肪酸和其他類脂物質(zhì)，作為胎兒發(fā)育、胎腦組織及肺表面脂類活動性物質(zhì)的合成原料，為胎兒的生長發(fā)育和孕婦維持健康狀態(tài)及為產(chǎn)后有較好地哺乳提供豐富的不可缺少的物質(zhì)基礎(chǔ)，對滿足母、兒代謝具有重要的意義［11］。然而，目前大量研究證實妊娠期肥胖或體質(zhì)量增長過度可伴發(fā)脂質(zhì)濃度的明顯改變：三酰甘油、游離脂肪酸及低密度脂蛋白膽固醇水平升高，高密度脂蛋白膽固醇水平降低，氧化的脂質(zhì)通過促進血栓素的合成及抑制前列環(huán)素的合成，使前列腺素水平升高，直接或間接地損傷了內(nèi)皮細胞。同時，由于脂肪組織是炎癥因子的主要來源，妊娠期脂肪過度蓄積可增加炎癥因子的表達，并加重慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致廣泛的內(nèi)皮細胞功能受損，使血管舒縮調(diào)節(jié)異常，增加血管通透性及血栓形成，這些是子癇前期的病理基礎(chǔ)。并有學(xué)者認為，母體脂肪對于胎盤血管建立有直接反作用，可使胎盤血液灌注量降低，易發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧［12］。

3　妊娠期肥胖對母嬰結(jié)局的影響

由于盆腔脂肪堆積，巨大兒及妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率增加，肥胖孕婦在分娩過程中產(chǎn)鉗助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率上升，并常伴隨胎兒窘迫和新生兒窒息，晚期胎兒死亡和早期新生兒死亡的風(fēng)險相應(yīng)增加。妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓疾病發(fā)病率的增高可導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)、死胎、產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥期感染等不良妊娠結(jié)局。國內(nèi)外大量研究證實，肥胖與許多不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、子癇前期，巨大兒、難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、新生兒窒息、早產(chǎn)、產(chǎn)程延長等［2，13-15］。

3.1增加妊娠期合并癥妊娠期肥胖是妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等妊娠合并癥及許多不良妊娠結(jié)局的獨立危險因素。研究發(fā)現(xiàn)，肥胖及妊娠期脂肪過度增加可誘發(fā)瘦素抵抗，進而出現(xiàn)高胰島素血癥及胰島素抵抗，高胰島素血癥易發(fā)生妊娠期糖尿?。?6］。另一方面，胰島素可顯著增加脂肪瘦素的產(chǎn)生，瘦素可與胰島素相互作用，通過調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮的一氧化氮（NO）釋放影響血管緊張度，進而影響血壓，易發(fā)生子癇前期等合并癥。肥胖孕婦妊娠期糖尿病發(fā)生率較BMI正常孕婦高1.5～20倍、妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率增加2～21倍［17］。

3.2對產(chǎn)程的影響孕婦盆腔脂肪過度堆積，占據(jù)盆腔空間，肌肉力量差，胎兒過大，胎頭難以入盆、下降，增加了頭盆不稱的機會；孕婦肥胖腹壁脂肪過厚，導(dǎo)致腹壁肌及膈肌收縮乏力，第二產(chǎn)程難以用力，致使胎頭下降延緩或阻滯，產(chǎn)程進展緩慢或停滯；由于易發(fā)生巨大兒，致子宮體積增大，子宮肌纖維過度伸張導(dǎo)致宮縮乏力，產(chǎn)程延長等，剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)鉗助產(chǎn)率升高［18-19］。此外，肥胖引起的其他妊娠并發(fā)癥均是增加陰道助娩和剖宮產(chǎn)的原因。

3.3對胎兒的影響胎兒的生長發(fā)育取決于遺傳因素及宮內(nèi)生長環(huán)境，胎兒的營養(yǎng)水平與母體的營養(yǎng)水平密切相關(guān)。母體脂肪組織蓄積過多，不僅可導(dǎo)致胎兒脂肪蓄積及新生兒代謝紊亂，而且可能會影響到子代幼兒期、青春期發(fā)育，并誘發(fā)成年疾病。有研究表明，肥胖孕婦巨大兒的發(fā)生率是正常孕婦的2～3倍，且巨大兒成年后糖尿病、高血脂、心血管疾病的發(fā)病率高于正常人群［20］。

4　肥胖孕婦妊娠期的營養(yǎng)需求與飲食處方的應(yīng)用

4.1營養(yǎng)需求為了適應(yīng)妊娠期母體各器官的變化及子宮、胎盤、胎兒、乳房發(fā)育的需要，妊娠期所需的營養(yǎng)要高于非孕期。但中國孕婦營養(yǎng)物質(zhì)補充存在很多誤區(qū)，對于肥胖孕婦更應(yīng)強調(diào)科學(xué)的營養(yǎng)指導(dǎo)，增強孕婦平衡膳食、合理補充營養(yǎng)素的攝取意識。在整個孕期，營養(yǎng)的質(zhì)和量都是很重要的，肥胖孕婦的營養(yǎng)狀況更易出現(xiàn)攝入不平衡現(xiàn)象，碳水化合物、蛋白質(zhì)的攝入過多，鎂、維生素A攝入不足。肥胖的孕婦可導(dǎo)致各種孕期及產(chǎn)時并發(fā)癥，對孕婦及胎兒均造成嚴重的后果，因而對于妊娠期肥胖孕婦更應(yīng)通過把握妊娠期間的平衡膳食控制妊娠期體質(zhì)量增長。

4.1.1能量需求確定妊娠后應(yīng)計算個體化需要的總熱量，每日攝入的總能量既要保證胎兒正常的生長發(fā)育，又要避免不必要的母、兒體質(zhì)量增加［21-22］。由于孕早期胚胎器官分化期，孕婦體質(zhì)量變化應(yīng)該不明顯，故而在妊娠早期營養(yǎng)平衡是最重要的，而不要求量的增加；妊娠中期胎兒生長發(fā)育開始加快，平均每日增加體質(zhì)量10 g，基礎(chǔ)代謝率增高10%～20%，中國營養(yǎng)學(xué)會推薦妊娠婦在妊娠4個月后平均每日應(yīng)增加熱能837 kJ（200 kcal），達到9 623 kJ（2 300 kcal），如妊娠期繼續(xù)正常勞動則每日需增加1 004 kJ（240 kcal），重體力勞動者需增加1 674 kJ（400 kcal）；在妊娠中晚期對營養(yǎng)的需求量應(yīng)合理增加，但營養(yǎng)平

衡也很重要，只有各類食物比例適當(dāng)，才能有利于各營養(yǎng)素之間的良好吸收利用。膳食中要做到葷素兼?zhèn)?、粗細搭配、少吃多餐、營養(yǎng)全面［22-24］。進行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療可把體質(zhì)量增長速度盡量控制在理想范圍內(nèi)，同時避免孕婦營養(yǎng)不良。

4.1.2碳水化合物需求孕婦需要大量碳水化合物供給胎兒及自身的大腦代謝，過度限制碳水化合物的攝入會導(dǎo)致機體代謝紊亂；但攝入過多碳水化合物對胰島素β細胞功能不利。碳水化合物攝入量通常應(yīng)控制在總熱量的50%～60%，一般碳水化合物應(yīng)攝入150～200 g/d［25］。提倡使用粗制米、面和一定量的雜糧，減少蔗糖、葡萄糖、蜜糖及其制品的攝入。此外，可溶性膳食纖維為人體內(nèi)不易降解的碳水化合物，可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂肪代謝紊亂，并促進胃腸蠕動、防止便秘。每日飲食中纖維素含量不宜少于40 g，提倡食用綠葉蔬菜、豆類、塊根類、粗谷物、含糖成分低的水果等。

4.1.3蛋白質(zhì)需求妊娠期需要存儲900～1 000 g蛋白質(zhì)，以保證胎兒、胎盤、子宮、乳腺等組織的生長，并與鈣、鐵、鋅的運載及吸收有關(guān)。蛋白質(zhì)在整個食物熱能供應(yīng)中不能低于10%。中國推薦的孕婦每日膳食中蛋白質(zhì)的供給量：妊娠中期為80 g，妊娠晚期為90 g［25］。妊娠期如出現(xiàn)總蛋白及白蛋白下降，則需補充優(yōu)質(zhì)蛋白，優(yōu)質(zhì)蛋白不應(yīng)低于40%，奶制品是優(yōu)質(zhì)蛋白的最佳選擇。高蛋白飲食通過增加飽脹感來減少總能量的攝取。另有研究發(fā)現(xiàn)，孕婦在妊娠晚期攝入高蛋白和高脂肪食物，會造成后代胰島β細胞發(fā)育受損和血漿胰島素作用缺陷，且每增加10 g蛋白質(zhì)攝入會減少7%血漿胰島素水平。一般肥胖孕婦每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)占總熱量的15%～20%，在妊娠中晚期，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)增加10～14 g/d，達到60 g/d左右，其中至少應(yīng)有1/3來源于動物蛋白質(zhì)，以保證必需氨基酸的供給。

4.1.4脂類需求脂類對促進胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育非常重要，脂類的攝入應(yīng)占總熱能的20%～25%［26］。肥胖孕婦多伴高脂血癥，且長期高脂肪飲食可導(dǎo)致胰島素抵抗和動脈粥樣硬化，而食用單鏈不飽和脂肪酸（MUFA）可以降低血脂和改善胰島素抵抗。肥胖孕婦脂肪的攝入量要嚴格限制在總熱量的20%～25%，其中飽和脂肪酸（SF）的攝入量應(yīng)不超過總脂肪量的10%～15%，膽固醇攝入量不超過300 mg/d。食用MUFA有使高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）增高的作用，可以降低血脂和改善胰島素抵抗，應(yīng)盡量達到10%～15%，其余由多不飽和脂肪酸補充。限制

食物中的脂肪量，少食動物脂肪，盡量用植物油代替；如已有高膽固醇血癥，還應(yīng)限制蛋黃、動物內(nèi)臟及奶酪等高膽固醇食品的攝入量，使膽固醇攝入＜300 mg/d。

4.1.5維生素與礦物質(zhì)的補充維生素是維持和調(diào)節(jié)機體正常代謝的重要物質(zhì)，部分維生素不能在人體內(nèi)合成或合成量不足，必須從食物中攝取。維生素缺乏會造成孕婦營養(yǎng)不良，胎兒生長受限、發(fā)育不良，嚴重者會導(dǎo)致胎兒畸形和胎死宮內(nèi)。維生素可分為脂溶性（A、D、E、K）和水溶性（B、C）兩大類。由于B族維生素?zé)o法在體內(nèi)合成，因此在膳食中應(yīng)注意B族維生素的攝??；為防止維生素B（Vit B）的缺乏，妊娠期應(yīng)多吃谷類、豆類、肉類；孕期對Vit B2的需要量增加，每日膳食Vit B1和Vit B2的供給量標準均為1.8 mg/d，Vit B62.5～2.6 mg/d；葉酸在整個妊娠期的需要量增加，妊娠早期的食欲減退容易引起葉酸的缺乏，而葉酸嚴重缺乏可導(dǎo)致胎兒神經(jīng)管畸形，葉酸補充量為0.4～0.8 mg/d。自妊娠16周起每日攝入鈣1 000 mg，于妊娠晚期增至1 500 mg；鋅供給量應(yīng)增加到20 mg/d；鐵的需求量應(yīng)由成年非孕婦女的18 mg/d增至28 mg/d，必要時可補充鐵劑。

4.2飲食處方的應(yīng)用對于妊娠期肥胖的孕婦可以制定飲食處方進行營養(yǎng)及行為治療，以利于其規(guī)范化管理。

4.2.1飲食處方的制定妊娠早期就應(yīng)制訂合理的膳食方案，中國營養(yǎng)學(xué)會推薦的供給量可作為營養(yǎng)指導(dǎo)的參考。首先，計算標準體質(zhì)量 ［標準體質(zhì)量（kg）=身高（cm）-105］，再計算每日所需總能量［總能量（kJ）=標準體質(zhì)量（kg）×單位體質(zhì)量能量需要（105 kJ/kg）］，然后按每名孕婦的實際需要量進行個體化指導(dǎo)，并根據(jù)孕婦的體質(zhì)量增長、胎兒生長發(fā)育狀況、有無妊娠并發(fā)癥及合并癥等進行調(diào)整，使胎兒生長發(fā)育處在理想的狀態(tài)。在確定每日飲食總熱量和糖類、蛋白質(zhì)、脂肪的組成后，還要兼顧每日必需營養(yǎng)素，包括氨基酸、必需的脂肪酸、碳水化合物、水溶性及脂溶性維生素、礦物質(zhì)和微量元素等。特別是孕產(chǎn)婦營養(yǎng)金字塔中列舉的12種易缺乏營養(yǎng)素。按每克糖類、蛋白質(zhì)產(chǎn)熱16.7 kJ（4 kcal），每克脂肪產(chǎn)熱37.7 kJ（9 kcal）［26］計算，可按每日3次主餐，3至4次加餐進行能量分配。以3次主餐，4次加餐為例各餐所占能量比例分別為12.5%、6.25%、25%、12.5%、25%、12.5%、6.25%［26-28］，將熱量換算為食品交換份后制定食譜，并根據(jù)生活習(xí)慣、病情和配合藥物治療需要進行安排。

4.2.2飲食處方的個體化調(diào)整在飲食治療過程中隨時進行個體化調(diào)整十分重要，另外需對肥胖孕婦做好營養(yǎng)宣傳及膳食知識的教育工作，爭取孕婦積極配合，堅持描記體質(zhì)量增長曲線（見圖1、2），并遵守每周門診復(fù)查。如孕婦在治療措施適當(dāng)?shù)那疤嵯?，體質(zhì)量增長仍超過體質(zhì)量增長上限，應(yīng)進一步減少飲食總熱量；而妊娠期體質(zhì)量增長低于體質(zhì)量增長下限，其飲食方案也應(yīng)及時調(diào)整，增加進餐次數(shù)及進餐總能量以保證體質(zhì)量合理增長及胎兒正常發(fā)育［29-30］。

圖1　肥胖孕婦體質(zhì)量增長曲線

圖2　超重孕婦體質(zhì)量增長曲線

5　結(jié)語

肥胖及妊娠期體質(zhì)量過度增加使孕婦能量攝入大于消耗，體內(nèi)脂肪組織明顯增加，導(dǎo)致孕婦及胎兒內(nèi)分泌代謝平衡失調(diào)，增加妊娠并發(fā)癥的發(fā)生率，并可影響胎兒的生長發(fā)育。對妊娠前BMI≥28 kg/m2以及妊娠期體質(zhì)量增加過快的孕婦要引起高度重視，列為高危監(jiān)護范圍。對其進行科學(xué)的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，既能保證妊娠期母體和胎兒生長發(fā)育對營養(yǎng)和熱量的需求，又可避免孕婦積聚過多的脂肪，對減少代謝紊亂的發(fā)生率及嚴重程度，改善妊娠結(jié)局，具有重要的臨床意義。

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The Nutritional Therapy of Obese Pregnant Women

YU Fang，HANLing-xiao,ANYan-chen.
The Affiliated Hospital of Medical College of Chinese People′s Armed Police Forces，Tianjin 300162，China（YU Fang，HAN Ling-xiao）；Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China（AN Yan-chen）

2014-12-06）

［本文編輯王琳］

300162天津，中國人民武裝警察部隊后勤學(xué)院附屬醫(yī)院（于芳，韓凌霄）；天津中醫(yī)藥大學(xué)（安艷辰）

△審校者