腮腺少見腫瘤的增強CT表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)

溫曉玲 沈江 伍東升 邵恒 劉露 許春華

1.四川大學華西第四醫(yī)院放射科，成都 610041；2.自貢市第六人民醫(yī)院放射科，自貢 643020

腮腺腫瘤種類較多，臨床表現(xiàn)復雜，臨床診斷有一定困難。隨著影像學的發(fā)展，對其認識逐步深入。然而，對腮腺基底細胞瘤、肌上皮瘤、脈管瘤及淋巴上皮囊腫等少見腫瘤認識仍然有限，文獻報道不多，影像表現(xiàn)特征需進一步探討。為此，筆者收集了22例經(jīng)手術(shù)病理證實的少見腮腺腫瘤，結(jié)合病理基礎(chǔ)，對其增強CT表現(xiàn)特征予以探討，以提高對少見腮腺腫瘤的影像診斷水平。

1 材料和方法

1.1 研究對象

連續(xù)收集四川大學華西第四醫(yī)院2012年5月—2013年10月經(jīng)手術(shù)病理證實的腮腺少見腫瘤22例。男性患者12例，女性患者10例；年齡范圍為16～71歲，平均年齡44.7歲。其中基底細胞瘤6例（術(shù)前2例誤診為多形性腺瘤，1例誤診為血管瘤，均與病理不符），肌細胞上皮瘤5例（術(shù)前2例誤診為多形性腺瘤，與病理不符），脈管瘤4例，淋巴上皮囊腫3例，腮腺脂肪瘤3例，軟骨肉瘤1例（術(shù)前誤診為神經(jīng)源性腫瘤，與病理不符）。16例因頜面部腫塊就診而發(fā)現(xiàn)病變，6例無臨床癥狀，為超聲體檢或偶然發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法

采用Siemens Sensation 16層螺旋CT掃描?；颊哐雠P位，掃描范圍由顴弓至頸根部。首先平掃，然后行增強掃描。經(jīng)高壓注射器將碘海醇注射液進行肘靜脈團注，行增強CT掃描，造影劑總量為100 mL，注射速率3.0 mL·s-1。掃描參數(shù)：管電壓為120 kV，管電流為200 mA，掃描層厚和層距均為5 mm。在注射對比劑后延時25 s，即進行動脈期掃描。將掃描圖像傳輸至PACS工作站，進行圖像后處理，并常規(guī)行冠狀位、矢狀位、橫軸位的重建。

1.3 觀察和分析內(nèi)容

由2名高級影像診斷醫(yī)生進行圖像閱讀，存有異議需協(xié)商后達成一致。觀察指標為：1）腮腺腫瘤的位置、形態(tài)、大小、密度及邊緣，有無鈣化、出血、壞死或囊變。2）腮腺腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，有無頸部淋巴結(jié)增大。3）腫瘤病變的強化表現(xiàn)及鄰近血管的情況。

2 結(jié)果

2.1 基底細胞瘤

基底細胞瘤共6例，右側(cè)3例，左側(cè)3例。CT表現(xiàn)為腮腺深、淺葉軟組織腫塊影（其中淺葉后下極3例，淺葉前下極1例，深葉中下極、深淺葉交界區(qū)下極各1例），以淺葉下極較常見。易見大小不等的液化低密度區(qū)，病變直徑為1.9～3.6 cm，邊界清晰。增強掃描軟組織成分中度-明顯強化，邊緣或內(nèi)部可見結(jié)節(jié)狀強化（圖1～3）。3例可見頸部增大淋巴結(jié)，其中1例增大明顯。

圖1 左側(cè)腮腺腫塊伴多發(fā)囊變區(qū)（↑），實性部分明顯強化，伴雙側(cè)頸動脈鞘旁淋巴結(jié)增大（▲）Fig 1 The left parotid mass with multiple cystic areas(↑), the solid part of the tumor signi fi cantly enhanced, and enlarged lymph nodes around the bilateral carotid sheath(▲)

圖2 腫瘤位于左側(cè)腮腺淺葉后下極，病變推擠周圍血管（↑）Fig 2 Tumor occurred in the super fi cial lobe after the lower pole of the left parotid gland, pushing peripheral vascular disease (↑)

圖3 腫瘤位于左側(cè)腮腺淺葉下極，病變下邊緣見結(jié)節(jié)狀突起，明顯強化（↑）Fig 3 Tumor occurred in the super fi cial lobe of the left parotid gland,and lower edge of the lesion with marked enhancement nodular projections (↑)

2.2 肌細胞上皮瘤

肌細胞上皮瘤共5例，左側(cè)2例，右側(cè)3例。1例位于腮腺深、淺葉下極，2例位于腮腺后方淺葉上極，2例位于腮腺前上極淺葉。病變直徑為2.0～4.2 cm，邊界清晰。CT增強掃描中度-明顯強化，病變常見微小囊變，內(nèi)為多發(fā)結(jié)節(jié)狀強化（圖4）。3例頸部淋巴結(jié)增大。

圖4 右側(cè)腮腺深、淺葉腫塊，病變內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)狀強化（↑）Fig 4 Multiple enhanced nodules located the right side deep and super fi cial lobe of the parotid gland tumor(↑)

2.3 脈管瘤

脈管瘤共4例，左右側(cè)各2例。2例位于腮腺深葉下極，1例位于腮腺前上極淺葉，1例腮腺腫塊沿深、淺葉蔓延。CT表現(xiàn)為圓形或橢圓形腫塊，為軟組織密度腫塊影，其內(nèi)見散在小鈣化灶，直徑1.7～3.6 cm，病變邊界欠清晰，增強掃描輕度強化（圖5）。

圖5 左側(cè)腮腺深葉腫塊，病變邊界不清，內(nèi)部有散在小靜脈石（↑）Fig 5 The deep lobe of the left parotid gland tumor with unclear boundary and internal scattered small phleboliths (↑)

2.4 淋巴上皮囊腫

淋巴上皮囊腫共3例，左側(cè)1例，右側(cè)2例。CT表現(xiàn)腮腺圓形、類圓形囊性低密度灶，病變邊界清晰，病變大小為2.7～3.9 cm；CT值密度較高，為15～22 HU（圖6）。

2.5 腮腺脂肪瘤

腮腺脂肪瘤3例，左側(cè)1例，右側(cè)2例。CT表現(xiàn)為腮腺內(nèi)脂肪密度腫塊影，邊界清楚，其CT值為-90～113 HU，邊界清晰，病變內(nèi)部可見分隔（圖7）。

2.6 軟骨肉瘤

軟骨肉瘤1例，CT表現(xiàn)為左側(cè)腮腺深葉見啞鈴狀囊實性占位，內(nèi)部以囊變?yōu)橹?，周圍見較多鈣化，CT值為19～29 HU，大小為2.6 cm×4.8 cm×4.0 cm，未見明顯強化，頸部淋巴結(jié)未見增大（圖8）。

圖6 右側(cè)腮腺后下份為類圓形囊性低密度灶，病變邊界清晰，病變未見強化Fig 6 The round hypodense cystic lesion with clear boundary and no enhancement occurred in after the lower part of the rightparotid gland

圖7 右側(cè)腮腺后下極脂肪密度腫塊影，病變邊界清晰，內(nèi)見纖維分隔（↑），病變無強化Fig 7 The fat density mass with clear boundary and the fi brous septa(↑)occurred in after the lower part of the right parotid gland,and the lesion without enhancement

圖8 左側(cè)腮腺深葉囊性為主，含邊緣鈣化、骨化成分的腫塊（↑），呈啞鈴狀，邊界清晰，病灶無強化Fig 8 The deep lobe of the left parotid gland tumor was mainly of the cystic lesions, containing the edge of calci fi cation, ossifi cation mass component (↑), and showed a dumbbell-shaped,clear boundary and no enhancement

3 討論

腮腺是最大的涎腺，在涎腺腫瘤中腮腺腫瘤最為常見。腮腺居下頜骨后方胸鎖乳突肌之前，上緣起于顱底、乳突尖和顳下頜關(guān)節(jié)之間，下緣止于下頜角。不同種類的腮腺腫瘤存有較大的生物學特性差異。其中腮腺多形性腺瘤、腮腺腺淋巴瘤較多見于良性腫瘤，腮腺黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌多見于腮腺惡性腫瘤。在既往文獻報道中腮腺基底細胞瘤、肌上皮瘤、上皮樣囊腫、脈管瘤、軟骨肉瘤等并不多見。本文現(xiàn)就22例經(jīng)手術(shù)及病理證實的少見腮腺腫瘤，分別從臨床特點、病理基礎(chǔ)與CT表現(xiàn)進行討論。

腮腺基底細胞瘤屬于良性上皮源性涎腺腫瘤，占所有誕腺腫瘤的1%～3%，國內(nèi)外文獻提及較少，臨床及影像均容易誤診。在腮腺良性腫瘤中，有90%為腺瘤，可將其分為多形性和單形性腺瘤兩大類[1]。腮腺基底細胞瘤是單形性腺瘤的一個特殊亞型，占所有腮腺腫瘤的2%，可伴癌變。男女比例為1∶2，女性多見，好發(fā)年齡50～60歲[2]。腮腺基底細胞瘤以基底樣細胞形成清楚的基底膜樣組織，其瘤體內(nèi)缺乏黏液或軟骨樣基質(zhì)成分。其病理常表現(xiàn)為圓形或卵圓形，與周圍組織分界尚清。腫瘤剖面多為實性，可有小片狀囊變、壞死區(qū)[1]。大多數(shù)基底細胞瘤發(fā)生于腮腺淺葉，CT表現(xiàn)呈類圓形或橢圓形，邊界清楚，多為單發(fā)等征象。腫瘤病變內(nèi)易見囊變、強化明顯，部分病變腫瘤內(nèi)邊緣見突出的大小不等、較明顯強化的結(jié)節(jié)[2]。本研究6例基底細胞瘤中發(fā)生在淺葉的有4例，淺葉后下極3例。病變多見點、片狀囊變（5例），病變呈中、重度明顯強化，部分病灶邊緣見突起的強化小結(jié)節(jié)灶（2例），與文獻報道一致。1例患者雙側(cè)淋巴結(jié)明顯增大，結(jié)合其術(shù)后病理分析，應該與其病灶內(nèi)灶性癌變有關(guān)。由于該疾病國內(nèi)外文獻提及較少，臨床及影像科醫(yī)師認識不足，易引起誤診。6例基底細胞瘤中，有2例誤診為多形性腺瘤（病灶伴發(fā)有小囊變），1例誤診為血管瘤（病灶血供較好，邊緣有強化的小結(jié)節(jié)），放射診斷工作中應考慮與之鑒別。

肌細胞上皮瘤是涎腺腺泡肌上皮來源的良性腫瘤，約占良性涎腺腫瘤的1%。兒童、成人都可以發(fā)病，其發(fā)病年齡多在40～50歲[3]。腫瘤一般界清，實性生長，直徑通常小于3 cm。WHO根據(jù)肌細胞上皮瘤的組成細胞分型為透明細胞型、梭形細胞型、漿細胞樣細胞型和上皮細胞型。其中漿細胞樣細胞型肌細胞上皮瘤多為良性腫瘤，而梭形細胞型肌細胞上皮瘤和透明細胞型肌細胞上皮瘤有較高的生長活性，具有潛在惡性可能[4-5]。肌細胞上皮瘤多位于腮腺淺葉，易發(fā)生小囊變，少數(shù)病變內(nèi)可點狀鈣化。CT增強見明顯強化，靜脈期呈向心性填充，多有典型的動脈期強化結(jié)節(jié)和邊緣顯著強化；部分病例動脈期見強化的小血管影[6]。本研究5例肌細胞上皮瘤中，4例發(fā)生于淺葉，1例發(fā)生在深、淺葉交界區(qū)。有4例發(fā)生小囊變，病變均見中度-明顯強化，其中3例病變見多發(fā)明顯強化結(jié)節(jié)，與上述文獻報道一致。但有3例頸動脈鞘旁淋巴結(jié)增大，其中2例為同側(cè)，1例為雙側(cè)，這可能與腫瘤的分型及潛在惡性有關(guān)。同時另外1例患者伴扁桃體炎，與此也有一定的相關(guān)性。本研究中有2例誤診為多形性腺瘤，究其原因是該疾病較少見，放射科醫(yī)師對其認識不足，僅因病灶內(nèi)伴發(fā)小囊變，就傾向于診斷為常見的疾病多形性腺瘤，對肌細胞上皮瘤的影像學特征缺乏認識。

腮腺脈管瘤是來源于血管或淋巴管的良性腫瘤。脈管瘤組織學上分為3型：毛細血管型脈管瘤、海綿狀型脈管瘤、囊性淋巴管瘤。一些學者認為脈管瘤的3種分型實際上是不同時段的表現(xiàn)，血管瘤混合生長，故名淋巴血管瘤。腮腺血管瘤是因腺體組織內(nèi)血管的異常增生所致的良性腫瘤。海綿狀血管瘤可顯示靜脈石，是其特征性所見[7]。CT掃描病變形態(tài)多數(shù)不規(guī)整，邊界不清晰；增強掃描時不同類型血管瘤因其所含成分不同，增強程度亦有不同的表現(xiàn)。劉連生等[8]報道有2例海綿狀血管瘤，位于腮腺淺葉咬肌淺面，邊緣欠清楚，輕度強化，內(nèi)見點狀強化血管影。本研究中血管瘤3例，淋巴管瘤1例。前者邊界欠清楚，輕度強化，與上述報道一致。并且病變內(nèi)可見較有特征性的小靜脈石。囊性淋巴管瘤CT常表現(xiàn)為單房或多房的無強化的水樣低密度影；病變內(nèi)可見分隔，密度也可呈高密度影，多因含偏高的蛋白成分或伴發(fā)感染后積膿引起。本研究中淋巴管瘤密度較高，應該是其內(nèi)含蛋白偏高所致。

腮腺囊腫屬于瘤樣病變，根據(jù)WHO唾液腺腫瘤的組織分類，其在顯微鏡下可以分為單純性腮腺囊腫、淋巴上皮囊腫、多囊型囊腫、表皮樣囊腫4種組織學類型。本研究腮腺上皮樣囊腫3例，CT值密度較高，約15～22 HU，囊液較黏稠，這與病變內(nèi)含炎癥組織有關(guān)。分析其中1例腮腺淋巴上皮囊腫的發(fā)生機制，可能與慢性炎癥引起淋巴樣間質(zhì)和局限性上皮增生有關(guān)系，亦可能與EB病毒感染有關(guān)。

腮腺脂肪瘤病是一種少見的腮腺良性疾病，其起因可能與遺傳、肥胖、放射線、內(nèi)分泌失調(diào)，甚至外傷等有關(guān)[9]。脂肪瘤周圍有結(jié)締組織包囊，內(nèi)有成群的脂肪細胞，或伴有較多結(jié)締組織或血管，構(gòu)成復雜的脂肪瘤。其CT表現(xiàn)具有特征性，即腮腺內(nèi)見無強化的脂肪密度腫塊，CT值-90～-120 HU。由于脂肪瘤與正常腮腺組織密度相差較大，可較好區(qū)別開。

腮腺軟骨肉瘤屬于骨外黏液樣軟骨肉瘤，國內(nèi)報道極少，是一類罕見的以黏液形態(tài)為特征的軟組織腫瘤。男性多于女性，約80%發(fā)生于四肢軟組織，少見于頭頸部[10]。據(jù)朱萍等[11]報道，患者為中、老年男性，腫瘤較大，邊緣分葉狀，CT值呈囊性，有顯明的斑點狀、小片鈣化或骨化；增強的黏液成分輕度強化，病灶分隔壁見強化。本研究1例腮腺軟骨肉瘤CT表現(xiàn)以囊性病變?yōu)橹?，CT值為19～29 HU，周圍見較多鈣化，與文獻報道一致。該疾病因極罕見，且發(fā)病部位和其形態(tài)學特點呈“啞鈴征”，并內(nèi)部囊性成分較多、小鈣化，故易誤診為囊性成分的神經(jīng)源性腫瘤，應與之鑒別。

綜上所述，在臨床工作中，CT檢查在診斷腮腺常見腫瘤方面有較好的診斷價值， 但對少見腮腺腫瘤因缺乏認識，而存在誤診的可能。為此，在臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)上，應結(jié)合CT平掃及動態(tài)增強掃描，進一步分析腫塊的CT表現(xiàn)特征及性質(zhì)，以減少誤診，提高影像診斷水平。

[1]張啟祿, 錢斌, 劉良. 腮腺基底細胞瘤的CT影像診斷及鑒別[J]. 臨床放射學雜志, 2012, 31(11):1547-1550.

[2]劉春玲, 黃飚, 周正根, 等. 腮腺基底細胞腺瘤的CT和MRI特點[J]. 中華放射學雜志, 2009, 43(6):600-603.

[3]Yaman H, Gerek M, Tosun F, et al. Myoepithelioma of the parotid gland in a child: a case report[J]. J Pediatr Surg,2010, 45(7):E5-E7.

[4]Astarci HM, Celik A, Sungu N, et al. Cystic clear cell myoepithelioma of the parotid gland. A case report[J]. Oral Maxillofac Surg, 2009, 13(1):45-48.

[5]Zormpa MT, Sarigelou AS, Eleftheriou AN, et al. Plasmacytoid myoepithelioma of the palate: case report[J]. Head Neck Pathol, 2011, 5(2):154-158.

[6]葛瑩, 董越, 張麗芝, 等. 頜面部肌上皮瘤的MSCT診斷及文獻復習[J]. 中國醫(yī)學影像技術(shù), 2012, 28(1):69-72.

[7]楊文雅. 腮腺腫瘤的CT診斷價值[J]. 中國CT和MRI雜志,2009, 7(2):20-23.

[8]劉連生, 李恒國, 陳志強, 等. 腮腺少見病變的CT及MR診斷[J]. 中國臨床醫(yī)學影像雜志, 2011, 22(5):340-343.

[9]Dispenza F, De Stefano A, Romano G, et al. Post-traumatic lipoma of the parotid gland: case report[J]. Acta Otorhinolaryngol Ital, 2008, 28(2):87-88.

[10]Bhalla A, Osipov V. Extraskeletal myxoid chondrosarcoma of the nasopharynx[J]. Pathology, 2011, 43(5):507-509.

[11]朱萍, 王亞非. 腮腺軟骨肉瘤1瘤[J]. 中華放射學雜志,2013, 47(10):953-954.