持續(xù)負(fù)壓引流術(shù)治療嚴(yán)重頜面頸部間隙感染的探討

章功杰 陳松軍 鄭珉 吳曉立 俞潔

浙江省舟山醫(yī)院口腔科，舟山 316000

嚴(yán)重頜面頸部間隙感染的局部及全身癥狀均很?chē)?yán)重，若不能采取及時(shí)正確的處理措施，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)窒息、休克以及敗血癥等并發(fā)癥，甚至危及生命。該疾病常規(guī)的治療手術(shù)方法是在全身支持療法下待局部膿腫成熟后行膿腫切開(kāi)引流術(shù)，然后放置引流條或引流管行無(wú)負(fù)壓引流。

2012—2014年浙江省舟山醫(yī)院口腔科對(duì)18例嚴(yán)重頜面頸部間隙感染的患者應(yīng)用傷口負(fù)壓引流瓶行持續(xù)負(fù)壓引流術(shù)治療，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

18例患者中男性14例，女性4例，年齡37～75歲，平均51.56歲，住院時(shí)間8～32 d，平均12.44 d。感染部位：腮腺咬肌區(qū)、舌下、頦下、頜下間隙、口底、頸部間隙，其中紅腫波及胸壁者3例?；颊叻謩e伴有發(fā)熱、局部腫脹、疼痛、咽痛、吞咽困難及張口困難等癥狀。18例患者中9例伴有糖尿??；2例伴有痛風(fēng)，長(zhǎng)期口服免疫抑制劑；2例伴低蛋白血癥；1例吸毒。

1.2 治療方法

18例嚴(yán)重頜面頸部間隙感染患者均在局部麻醉下于腫脹最明顯或波動(dòng)處切開(kāi)皮膚，切口長(zhǎng)約2 cm，用血管鉗分離皮下組織到膿腔或組織間隙，排出膿液或血性組織液；將組織液或膿液做一般細(xì)菌培養(yǎng)，膿腔反復(fù)用1%聚維酮碘和生理鹽水沖洗。根據(jù)腔隙深度，通過(guò)創(chuàng)口內(nèi)置傷口負(fù)壓引流瓶（Drainobag公司，德國(guó)）的引流管，縫合皮膚封閉創(chuàng)口，并用縫線(xiàn)固定引流管，引流管另一端與傷口負(fù)壓引流瓶相連接，持續(xù)負(fù)壓引流，同時(shí)給予抗菌素及其他對(duì)癥治療，并治療基礎(chǔ)疾病。

2 結(jié)果

18例患者中，14例患者經(jīng)持續(xù)負(fù)壓引流至腫脹及疼痛消退，然后拔除引流管；4例患者術(shù)后創(chuàng)口破潰，負(fù)壓消失而拔除引流管，改用其他無(wú)負(fù)壓引流方法治療。

18例患者經(jīng)負(fù)壓封閉引流術(shù)后，第2天17例患者的疼痛明顯減輕，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)疼痛程度，VSA評(píng)分由術(shù)前的4～6分降為2～3分，僅1例吸毒患者的疼痛略有減輕，VAS評(píng)分為4分。負(fù)壓引流后第2天，18例患者均能進(jìn)食，呼吸變通暢，進(jìn)食時(shí)吞咽疼痛明顯減輕或消失，同時(shí)頜面頸部腫脹開(kāi)始消退。術(shù)后第1、2、3天，有13例患者每日引流出10～80 mL褐色或紅色血性液體或黃白色膿液，其后3 d引流量明顯減少，為淡黃色或淡紅色的滲出液，或?yàn)辄S白色膿液，腫脹基本消退。1例患者在術(shù)后僅引流出約1 mL的血性液，創(chuàng)口封閉好無(wú)漏氣，負(fù)壓指示器顯示傷口負(fù)壓引流瓶負(fù)壓逐漸消失，切口封閉良好，表明有氣體被引流出，同時(shí)頸部腫脹疼痛逐漸消失。14例患者在6～8 d時(shí)去除負(fù)壓裝置，引流管周?chē)M織仍可捫及約2 cm×2 cm大小炎性浸潤(rùn)塊，以后腫塊逐漸消失。4例患者在術(shù)后第2～4天切口處引流管與皮膚間有膿性液溢出，漏氣，使負(fù)壓消失，拆除縫線(xiàn)，去除負(fù)壓引流管，改用橡皮條引流。

18例患者膿液或組織液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：3例為肺炎克雷伯菌肺炎亞種，5例為鏈球茵，其他無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；血培養(yǎng)均為陰性。

本組18例患者術(shù)后均無(wú)腫脹疼痛加重，窒息，感染性休克，縱膈膿腫等并發(fā)癥發(fā)生，治療后均痊愈出院。

典型病例：患者男性，41歲，住院號(hào)21222731，因右頸部腫脹疼痛伴發(fā)熱12 d入院。患者12 d前因右頸上部腫脹疼痛伴發(fā)熱到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超檢查報(bào)告為“右頸部皮下囊性團(tuán)塊，請(qǐng)結(jié)合臨床確診”，診斷為右頸部腫塊伴感染；先后給予美洛西林、頭孢他啶、左氧氟沙星抗炎治療，無(wú)好轉(zhuǎn)，右頸部腫脹疼痛加劇，伴吞咽困難而入院治療?；颊哂刑悄虿∈?年?？谇粚?zhuān)科檢查：右頸部皮膚可觸及炎性浸潤(rùn)塊，大小約9 cm×10 cm，皮膚紅腫明顯，無(wú)波動(dòng)感，觸痛明顯（圖1A）。CT檢查：右頸上部膿腫形成（圖1B）。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.1×109·L-1，中性粒細(xì)胞0.85，血糖10.29 mmol·L-1，超敏C反應(yīng)蛋白79 mg·L-1，總蛋白58.8 g·L-1，白蛋白與球蛋白比值為0.7；乙肝表面抗原定量檢測(cè)大于250 IU·mL-1，乙肝e抗原和乙肝核心抗體陽(yáng)性，乙肝病毒DNA熒光定量檢測(cè)為3.0×106copies·mL-1，甲胎蛋白33.64 ng·mL-1。腹部B超檢查：肝光點(diǎn)稍密集，脾腫大、脾靜脈增寬，腹腔少量積液。診斷：1）右頸上部膿腫，2）糖尿病，3）低蛋白血癥，4）肝炎后肝硬化，5）脾腫大。

圖1 典型病例的治療過(guò)程Fig 1 The treatment procedure of typical case

典型病例治療過(guò)程：入院給予哌拉西林鈉他唑巴坦和甲硝唑抗炎治療及其他對(duì)癥治療，第2天，在局部麻醉下行右頸部膿腫切開(kāi)負(fù)壓引流術(shù)，術(shù)中排出黃白色膿液約50 mL，膿腔用1%聚維酮碘和生理鹽水沖洗，置負(fù)壓引流管，縫合封閉切口并固定引流管，引流管另一端接150 mL傷口負(fù)壓引流瓶，打開(kāi)負(fù)壓瓶開(kāi)關(guān)，使膿腔保持在負(fù)壓狀態(tài)下。膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌肺炎亞種感染。術(shù)后第1天，右頸部腫脹明顯消退（圖1C），自覺(jué)咽痛消失，能進(jìn)食，術(shù)后前3 d每日引流出血性液體30～40 mL，術(shù)后第4天引流量為3 mL，負(fù)壓基本消失，更換負(fù)壓瓶，術(shù)后第7天拆線(xiàn)，去除引流管，右頸部腫脹、充血及疼痛消退（圖1D），切口處皮下可觸及2 cm×2 cm大小炎性浸潤(rùn)塊，此后該浸潤(rùn)塊逐日消失。術(shù)后第5天復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.4×109·L-1，中性粒細(xì)胞0.57。

3 討論

嚴(yán)重頜面頸部間隙感染可直接影響患者的呼吸及吞咽，如不能及時(shí)得到有效的救治，有引起窒息、敗血癥、膿毒血癥、海綿竇化膿性血栓靜脈炎、縱膈膿腫等并發(fā)癥的可能，從而危及患者生命。膿腫切開(kāi)引流是重要的治療手段。傳統(tǒng)的引流方法是被動(dòng)引流，即在切開(kāi)引流口放置引流條或引流管，讓膿液或炎性滲出物自然流出體外，然后根據(jù)引流通暢情況及膿液量，每日更換引流條，并用雙氧水或抗生素等反復(fù)沖洗膿腔。如果膿腔位置深，換藥時(shí)疼痛明顯，患者較為痛苦。此外，引流管無(wú)法與引流腔充分接觸，液體外流動(dòng)力有限，易導(dǎo)致滲出液或膿液的積聚。負(fù)壓引流是主動(dòng)引流，利用負(fù)壓吸引持續(xù)地在軟組織中產(chǎn)生低于大氣壓的負(fù)壓，使不斷產(chǎn)生的作為細(xì)菌繁殖培養(yǎng)基的滲出物、膿液等有害物質(zhì)及時(shí)持續(xù)地被清除[1]，有效地減少局部有害物質(zhì)對(duì)機(jī)體造成的生物學(xué)損害；同時(shí)，持續(xù)負(fù)壓使局部微循環(huán)流速和微血管口徑顯著增大[2]，改善了微循環(huán)，也能顯著減輕創(chuàng)口周?chē)乃[[3]，從而改變感染部位的微生物環(huán)境。負(fù)壓環(huán)境也可使局部組織的細(xì)菌計(jì)數(shù)下降，毛細(xì)血管增生，外周血的內(nèi)毒素含量下降[4]。由此可見(jiàn)，持續(xù)的負(fù)壓引流更有利于感染的控制，可使病情向治愈的方向發(fā)展。

負(fù)壓引流術(shù)適用于嚴(yán)重的頜面部、頸部感染需口外切開(kāi)引流者，尤其適用于膿腫形成者；但其引流管可以被堵塞，故不適用于伴有大片組織壞死脫落者，慎用于凝血功能異常者，此外，因該方法無(wú)薄膜覆蓋封閉，對(duì)于皮膚已潰破或?qū)⑵苹颊卟贿m用。本組患者中，因負(fù)壓引流創(chuàng)面未用透明膜封閉，有4例患者的膿腫處皮膚將破潰，術(shù)后2～4 d，切口處引流管與皮膚有膿性液溢出，漏氣，而使負(fù)壓消失，改用橡皮條引流法。當(dāng)膿腫接近皮膚時(shí)，引流管是從旁邊有較厚軟組織的皮膚中穿出，或采用切口處用透明膜封閉的方法使其保持負(fù)壓，這種方法及效果還有待進(jìn)一步實(shí)踐。在口底頸部紅腫非常嚴(yán)重時(shí)，即使膿腫未完全形成，也可行負(fù)壓引流術(shù)，以期早日控制炎癥。本組病例中，1例患者的頸部紅腫明顯，紅腫范圍達(dá)胸上壁，但術(shù)中穿刺僅抽出0.5 mL黃白色膿液，切開(kāi)皮膚后向深部分離無(wú)膿液引流出，也無(wú)明顯膿腔，只是組織水腫，流出少量血性液體，置負(fù)壓引流管引流，4 d后負(fù)壓引流瓶仍無(wú)明顯液體，但負(fù)壓引流瓶的負(fù)壓標(biāo)志顯示負(fù)壓逐漸消失，而引流管與皮膚間無(wú)漏氣，考慮頸深部組織內(nèi)氣體被逐漸引流出，同時(shí)患者頸部的紅腫疼痛也逐漸消失，提示產(chǎn)氣菌感染的可能性；膿液一般細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，7 d后痊愈。對(duì)于此類(lèi)患者，還需更多病例的實(shí)踐才能確定治療效果。

由于引力關(guān)系，滲出液、膿液從高往低處流，要求切開(kāi)口做在膿腫較低的位置，而負(fù)壓引流是靠負(fù)壓吸力的主動(dòng)引流，所以切口部位的選擇更多。本組病例均以距膿腫最近的皮膚作切口。因負(fù)壓引流術(shù)的切口在放置引流管后需馬上縫合封閉，所以切口不用廣泛切開(kāi)，減輕了對(duì)患者的損傷，減小了手術(shù)瘢痕。

在負(fù)壓封閉引流術(shù)后，需要每天檢查負(fù)壓引流瓶的負(fù)壓標(biāo)志，判斷負(fù)壓是否存在。該方法不用沖洗創(chuàng)口，不用更換引流管，也不用每天換敷料，可以明顯減輕患者的痛苦，也減輕了醫(yī)生的工作量。利用負(fù)壓引流瓶行負(fù)壓引流，不影響患者的日常活動(dòng)，在減輕患者創(chuàng)傷的同時(shí)，也減少了患者的心理負(fù)擔(dān)[5]，更有利于患者的康復(fù)，防止長(zhǎng)時(shí)間臥床引起的并發(fā)癥。

口腔頜面部感染常常是需氧菌與厭氧菌的混合感染[6]。Chester等[7]報(bào)道1例行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后創(chuàng)面裂開(kāi)的患者，在應(yīng)用負(fù)壓封閉引流術(shù)后發(fā)生厭氧菌感染，并認(rèn)為負(fù)壓封閉環(huán)境可能促進(jìn)厭氧菌生長(zhǎng)；但也有研究[8]認(rèn)為，負(fù)壓引流有促進(jìn)血液循環(huán)，減輕組織水腫，抑制細(xì)菌繁殖，減少機(jī)械牽拉等作用。有研究[9]顯示，當(dāng)持續(xù)施加16.67 kPa負(fù)壓時(shí)，創(chuàng)面血流量的峰值可達(dá)基線(xiàn)血流的4倍。Chen等[10]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用負(fù)壓吸引后，經(jīng)多普勒激光檢測(cè)，創(chuàng)面血流灌注明顯增加。Petzina等[11]通過(guò)動(dòng)物模型研究證明，負(fù)壓引流能改善局部組織的血流量。綜合分析這些研究，膿腫切開(kāi)后行負(fù)壓引流術(shù)，雖然空腔內(nèi)為負(fù)壓缺氧，但負(fù)壓引流能吸除細(xì)菌及創(chuàng)面滲液，同時(shí)可擴(kuò)張創(chuàng)面毛細(xì)血管口徑，增加局部組織血流量，防止組織水腫，從而改善局部組織微循環(huán)，使局部組織中血流量明顯增加，提高組織灌流，即局部組織中攜氧量增加，可抑止厭氧菌在局部組織中繁殖生長(zhǎng)。目前還未有負(fù)壓引流促進(jìn)厭氧菌繁殖的依據(jù)。本組患者治療效果總體良好，未出現(xiàn)負(fù)壓引流術(shù)后病情加重的患者；但對(duì)口腔頜面部間隙感染行負(fù)壓引流治療中，因病情較重，并多有基礎(chǔ)疾病，需密切注意觀(guān)察病情變化，同時(shí)進(jìn)行基礎(chǔ)疾病的治療。

持續(xù)的負(fù)壓引流術(shù)為治療嚴(yán)重頜面頸部間隙感染的方法多了一種選擇，該方法簡(jiǎn)便實(shí)用，改變了傳統(tǒng)的膿腫切開(kāi)引流治療方式，縮短了切口長(zhǎng)度，減少了醫(yī)療創(chuàng)傷，減少了患者的痛苦，同時(shí)也減輕了醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)。

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