右室流出道室間隔起搏的臨床觀察

馮勝紅，王生平，馮永生，任 靜（達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 達(dá)州 635000）

右室流出道室間隔起搏的臨床觀察

馮勝紅，王生平，馮永生，任 靜
（達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 達(dá)州 635000）

目的 研究探討右室流出道（RVOT）室間隔與右室心尖部（RVA）起搏方式差異，分析RVOT室間隔起搏的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析本院2012年7月～2014年7月收治的緩慢心律失?；颊?9例的臨床資料，按照起搏器植入方式不同分為觀察組與對照組，其中觀察組45例，采用主動(dòng)螺旋固定電極行RVOT室間隔起搏，對照組44例，采用被動(dòng)翼狀固定電極經(jīng)RVA起搏，對兩組患者植入起搏器前后心室電活動(dòng)、R波寬窄以及心功能情況等。結(jié)果 全部患者均成功植入，觀察組患者QRS波時(shí)限比較中，術(shù)后4周及半年后均明顯窄于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.2600，P＜0.05）；兩組患者左室舒張末徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等心功能指標(biāo)在術(shù)后不同時(shí)間段比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對照組患者在植入手術(shù)時(shí)與術(shù)后半年相比較，LVEDD、LVEF指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.3949，P＜0.05）。結(jié)論 使用主動(dòng)螺旋固定電極行RVOT室間隔起搏符合生理性起搏方式，對患者正常心臟構(gòu)造無過度影響，安全可靠。

RVOT；室間隔；主動(dòng)電極；心功能

【Abstract】Objective To investigate right ventricular outflow Road （RVOT）interventricular septum and right ventricular apex Department（RVA）pacing differences，analysis of the right ventricular outflow tract septal pacing application value.Methods A retrospective analysis of our hospital in 2012 July 2014 in July from 89 cases of slow arrhythmia in patients with clinical data，in accordance with the pacemaker implantation were divided into observation group and control group，the observation group（45 cases），using active screw fixed electrode RVOT ventricular septal pacing and 44 cases in the control group，using fixed tined electrode by RVA pacing，before and after the two groups of patients implanted pacemaker ventricular electrical activity，R wave width and heart function situation.Results All patients were successfully implanted in observed group of patients with QRS wave duration，postoperative 4 weeks and 6 months later were significantly narrower than that of the control group（t=5.2600，P＜0.05）difference has statistical significance；two groups of patients with left ventricular end diastolic diameter （LVEDd），left ventricular shoot ejection fraction（LVEF）and other indexes of cardiac function in different time points after surgery had no significant difference， is not statistically significant，the control group patients in implant surgery and postoperative half a year，LVEDd，LVEF indexes were different（P＜0.05，t=3.3949）have statistical significance.Conclusion The use of active screw fixed electrode in right ventricular outflow tract septal pacing physiological pacing mode，in patients with normal cardiac structure without excessive effects， safe and reliable.

【Key word】Right ventricular outflow tract；Room interval；Active point；Cardiac function

當(dāng)前國內(nèi)外學(xué)者研究統(tǒng)計(jì)，心室起搏患者發(fā)生心衰、房顫等癥狀的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，經(jīng)多項(xiàng)大型臨床研究證實(shí)RVA起搏會(huì)對患者造成左束支傳導(dǎo)阻滯，導(dǎo)致心臟功能受損［1-2］。由于RVA起搏技術(shù)運(yùn)用便捷、植入快捷、電極不易脫落等特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用與臨床心室起搏治療。不過RVA起搏也存在一定的不足，它影響患者心室活動(dòng)無法同步，引發(fā)患者血流動(dòng)力學(xué)以及心室結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生改變，對心室功能造成一定程度損傷。近幾年人們越來越關(guān)注心臟起搏的生理性益處，而主動(dòng)螺旋電極的快速發(fā)展讓特殊性心臟位置起搏得到應(yīng)用。Modi等研究認(rèn)為，將RVOT室間隔作為起搏點(diǎn)，其起搏區(qū)域位于心室區(qū)間與希氏束相接，從理論上認(rèn)為可產(chǎn)生“近希氏束起搏”之效，促進(jìn)心臟機(jī)械性活動(dòng)的協(xié)調(diào)性，從而以相似于生理性起搏來確保心室激動(dòng)規(guī)律。本研究旨在探索主動(dòng)螺旋固定電極臨床應(yīng)用的可行性和安全性，以及觀察應(yīng)用主動(dòng)螺旋固定電極行RVOT起搏的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年7月～2014年7月收治的緩慢心律失常患者89例作為研究對象，其中男61例，女28例，年齡51～73歲，平均年齡（63.7±3.1）歲，全部患者經(jīng)臨床明確診斷為病竇綜合征、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，均符合2003版《埋置心臟起搏器及抗心律失常器指南》標(biāo)準(zhǔn)，已排除伴有其他惡性疾病、伴有急性心肌梗死以及存在三尖瓣瓣膜疾病手術(shù)既往史患者。按照起搏器植入方式不同分為觀察組與對照組。其中觀察組45例，男31例，女14例，年齡51～72歲，平均年齡（64.1±2.8）歲，采用主動(dòng)螺旋固定電極行RVOT室間隔起搏，對照組44例，男30例，女14例，年齡52～73歲，平均年齡（63.4±3.5）歲，采用被動(dòng)翼狀固定電極經(jīng)RVA起搏。兩組患者的年齡、病情、性別等資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者起搏器電極植入均實(shí)施左鎖骨下靜脈穿刺方式，其觀察組患者實(shí)施主動(dòng)螺旋固定電極行RVOT室間隔起搏，首先利用準(zhǔn)備好的U型鋼絲將螺旋電極送入RVOT后回抽U型鋼絲，隨后換直線型鋼絲調(diào)整電極位置，注意電極頭端置于脊柱，在影像檢測照射下呈45°便于根據(jù)患者情況放置低位或高位間隔。行起搏閾值、R波、阻抗等參數(shù)的檢測；并行心電圖監(jiān)測，若QRS波未見擴(kuò)張形態(tài)，其Ⅰ導(dǎo)聯(lián)波為低振幅雙向波或下行波，Ⅱ、Ⅲ、aVF波直立或向上，電軸未發(fā)生偏轉(zhuǎn)，則可將螺旋電極導(dǎo)線旋入心肌，最后觀察患者在深呼吸、咳嗽等起伏動(dòng)作時(shí)電極位置有無脫離，確定未發(fā)生脫位后縫合固定。對照組采用被動(dòng)翼狀固定電極經(jīng)RVA起搏。全部患者均順利完成起搏器電極及脈沖發(fā)生器置入，均選擇百多利、美敦力DDD、VVI脈沖發(fā)生器，其中DDD53例，VVI36例。全部患者術(shù)中行12導(dǎo)聯(lián)心電圖，測量QRS波時(shí)限、形態(tài)。應(yīng)用彩色多普勒超聲測定LVEF及左室舒末大小。并隨訪半年監(jiān)測電極起搏閾值、感知閾值、阻抗情況行心電、胸片等檢測評估患者心功能。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將數(shù)據(jù)納入SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者在手術(shù)不同時(shí)間段起搏參數(shù)對比

全部患者在術(shù)后均未出現(xiàn)電極偏轉(zhuǎn)或脫落，兩組患者起搏閾值、感知在手術(shù)過程內(nèi)、術(shù)后4周以及術(shù)后半年差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.0969，P＞0.05）；兩組患者電極阻抗在術(shù)中無明顯差異，但在術(shù)后四周以及半年后，觀察組患者阻抗指標(biāo)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.0113，P＜0.05）；在QRS波時(shí)限比較中，觀察組患者術(shù)后4周及半年后均明顯窄于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.2600，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者起搏閾值、感知、阻抗以及QRS波時(shí)限對比（x±s）

2.2 兩組患者心功能對比

兩組患者的LVEDD、LVEF等心功能指標(biāo)在術(shù)后不同時(shí)間段比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對照組患者在植入手術(shù)時(shí)與術(shù)后半年相比較，LVEDD、LVEF指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.3949，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者心功能對比（±s）

表2 兩組患者心功能對比（±s）

組別nLVEDDLVEDD（mm）LVEFLVEF（%）術(shù)中術(shù)后4周術(shù)后半年術(shù)中術(shù)后4周術(shù)后半年觀察組4535.78 ±5.17 36.87 ±6.71 37.54 ±6.14 61.12 ±3.12 60.32 ±4.12 60.09 ±3.56對照組4433.94 ±5.64 35.79 ±6.23 38.11 ±5.88 62.51 ±4.14 60.41 ±4.87 58.94 ±3.44 t-1.6050.78650.44711.79140.09421.5492 P-0.11210.43370.65590.07670.92520.125

3 討 論

常規(guī)RVA起搏方操作簡便，電極便于固定放置，植入時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用與臨床心室起搏治療。由于RVA起搏方式與心臟生理功能存在偏差，若長時(shí)間應(yīng)用易造成心室異常除極，形成機(jī)械性收縮無法同步，引發(fā)患者血流動(dòng)力學(xué)以及心室結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生改變，致使LVEF降低或產(chǎn)生心衰癥狀。國外學(xué)者通過大量研究證實(shí)［3］，長期應(yīng)用RVA起搏會(huì)對心室功能產(chǎn)生一定程度的損傷，另外通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也發(fā)現(xiàn)了RVA起搏致心室損傷。為此，醫(yī)療領(lǐng)域?qū)W者與起搏工程研究者不斷探索與人體生理相符并改善血流動(dòng)力學(xué)狀況的起搏方式與位置，利用主動(dòng)螺旋固定電極經(jīng)心室流出道室間隔起搏方式受到廣大學(xué)者的關(guān)注。

本組研究中，通過對比兩種不同起搏方式，探討RVOT室間隔起搏的應(yīng)用價(jià)值，其結(jié)果表明兩種起搏方式在起搏閾值、感知閾值等起搏參數(shù)指標(biāo)無明顯差異，并且兩種方式均無電極偏轉(zhuǎn)或脫落，這一結(jié)果表明RVOT與RVA起搏均具有極高安全性。兩組患者電極阻抗存在較大差異，筆者認(rèn)為，可能與螺旋電極直接進(jìn)入心肌，以及電極端口區(qū)域放置地塞米松藥物有效控制傷口前期炎性反應(yīng)相關(guān)。另外在本次研究中觀察組術(shù)后4周與半年期間QRS波時(shí)限明顯窄于對照組，同時(shí)窄QRS波時(shí)限在一定條件下與心功能指數(shù)呈負(fù)相關(guān)性，前者在起搏植入后LVEDD、LVEF等心功能指標(biāo)并無明顯波動(dòng)，而后者心功能各項(xiàng)指標(biāo)差異明顯，這都充分說明主動(dòng)螺旋固定電極經(jīng)RVOT室間隔起搏能夠幫助患者保持穩(wěn)定的心臟構(gòu)造，有效控制心室變化，這一結(jié)果也與Cano等［4-5］文獻(xiàn)報(bào)道相似。

綜上所述，通過應(yīng)用主動(dòng)螺旋固定電極經(jīng)RVOT室間隔起搏具有令人滿意的療效，其安全性與常規(guī)RVA起搏方式并無差異，安全可靠，同時(shí)RVOT室間隔起搏符合生理性起搏，對患者正常心臟構(gòu)造無過度影響。但是本次研究例數(shù)較少，時(shí)間段，對患者心功能長期影響需進(jìn)一步研究。

［1］ 周根青，劉少穩(wěn).QRS波時(shí)限延長與心功能不全［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2011，25:266.

［2］ Pierfrancesco A，Giuseppe G，Smiths R，et al.Radial versus femoral approach for percutaneous coronary diagnostic and interventional procedures［J］.J Am Coll Cardiol，2004，44:349.

［3］ Nielsen JC，Kristensen L，Andersen HR，et a1.A randomized comparison of atrial anddual-chamber pacing in 177 consecutive patients with sick sinus syndrome:echocardiographic and clinical outcome［J］.J Am Coll Cardiol，2003，42:614-623.

［4］ Cano O，Osca J，Sancho-Tello M，et al.Comparison of effectiveness of right ventricular septal pacing versus right ventricular apical pacing［J］.American Journal of Cardiology，2010，105:1426.

［5］ 李小平，李學(xué)文，王 健，等.RVA與間隔部起搏對室壁運(yùn)動(dòng)的影響［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志［J］.2010，24:27.

Clinical observation of ventricular septal pacing in right ventricular outflow tract

FENG Sheng-hong，WANG Sheng-ping，F(xiàn)ENG Yong-sheng，REN Jing
（Dazhou，Chinese and Western Medicine Hospital Cardiovascular Department of internal medicine，Sichuan Dazhou 635000，China）

R54

A

ISSN.2095-6681.2015.06.096.03