105例兇險性前置胎盤圍手術(shù)期治療的臨床分析

付昕

(河南省安陽市婦幼保健院 河南 安陽 455000)

前置胎盤是孕晚期出血最常見的一種原因，常常危及孕婦及胎兒安危。.前置胎盤發(fā)病率國外報道是0.5－0.9%，國內(nèi)報道是0.24－1.57%［1］。兇險型前置胎盤最早由國外學(xué)者Chattopadhyay提出，定義中包括剖宮產(chǎn)術(shù)史，此次妊娠為前置胎盤和前壁胎盤者，國內(nèi)報道為1/333－1/15686.。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損，子宮切口處薄弱使底蛻膜形成不良，絨毛及胎盤易侵入肌層甚至漿膜層，發(fā)生粘連植入。在對前置胎盤的術(shù)前評估中。產(chǎn)科醫(yī)師不僅關(guān)心前置胎盤的分類，也關(guān)心胎盤位置位于子宮前壁或后壁，是否跨越前次剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕及植入子宮肌層及深度，以及剖宮產(chǎn)次數(shù)。在本次研究中我們統(tǒng)計2012年1月至2014年底近3年來收治的兇險型前置胎盤病人共105例，分析其臨床病歷資料和此病的診治，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。將研究結(jié)果報道如下

1.資料與方法

1.1 研究對象

2012年1月至2014年底收治的兇險型前置胎盤病人共105例的臨床病歷資料作為研究對象。其中病人均來自我市周邊縣區(qū)，生活環(huán)境類似。年齡介于21－42歲，孕周為32－38周。病人在手術(shù)前均安排胎兒胎盤及子宮切口厚度彩超檢查，其中有5例征得病人同意后安排MRI檢查。

1.2 研究方法

分析這105例病人中產(chǎn)前超聲診斷情況，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，DIC發(fā)生率，子宮切除率，宮腔填紗術(shù)比例，單純應(yīng)用卡前列素氨丁三醇術(shù)中宮體注射比例，聯(lián)合應(yīng)用卡前列素氨丁三醇術(shù)中宮體注射和宮腔填紗比例，穿透膀胱后行膀胱修補術(shù)比例等多方面進(jìn)行對比分析。病人的剖宮產(chǎn)手術(shù)多選用子宮下段橫切口，部分為子宮體部切口剖宮產(chǎn)分娩。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)前診斷及評估105例兇險型前置胎盤患者術(shù)前母胎情況穩(wěn)定時均考慮期待治療，孕36周左右充分評估病人病情后決定是否終止妊娠。分娩全部經(jīng)過剖宮產(chǎn)分娩，術(shù)前病人均安排有胎兒胎盤彩超檢查用以明確前置胎盤類型及胎盤附著部位及子宮切口厚度彩超檢查，對于兇險型前置胎盤病人術(shù)前會由接診醫(yī)師與彩超室大夫共同評估胎盤與子宮瘢痕的關(guān)系及其血流情況，測量肌壁厚度。其中彩超提示高度懷疑有胎盤植入48例，彩超顯示子宮下段肌層菲薄，胎盤后間隙消失，胎盤實質(zhì)內(nèi)有豐富的血流和血竇，胎盤周圍血管明顯擴張［2］，經(jīng)術(shù)中探查考慮胎盤植入34例。剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮次全切除術(shù)22例，術(shù)后病理證實胎盤植入9例，其余13例均提示胎盤粘連，其中因胎盤植入穿透膀胱術(shù)中同時修補膀胱5例。

2014年MRI檢查5例，除有2例轉(zhuǎn)入省級醫(yī)院術(shù)中行子宮動脈栓塞未對術(shù)中情況詳細(xì)了解，其中有2例術(shù)中證實胎盤植入行子宮切除術(shù)，有1例術(shù)中排除胎盤植入，行宮腔填紗后保全子宮，預(yù)后良好。

有一次剖宮產(chǎn)術(shù)史病人83例，其中有14人因難治性產(chǎn)后出血切除子宮;有2次剖宮產(chǎn)術(shù)史的病人共有21例，其中有8人因難治性產(chǎn)后出血切除子宮。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備卡前列素氨丁三醇注射液(產(chǎn)地常州四藥或Pharmacia＆Upjohn Company)，葡萄糖酸鈣注射液，縮宮素注射液，無菌紗條一條5米，止血帶，常規(guī)備血，建立有效靜脈通路。術(shù)前與麻醉科共同會診，三級醫(yī)師共同建立搶救小組，完善的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中搶救流程。

2.3 術(shù)中情況及治療

表 對105例病人不同手術(shù)方式:術(shù)中出血量，剖宮產(chǎn)次數(shù)，胎盤位置的的比較

105例病人均于胎盤娩出前預(yù)防應(yīng)用宮縮劑卡前列素氨丁三醇250mg宮體注射及縮宮素10u靜脈滴注促進(jìn)子宮復(fù)舊，靜滴葡萄糖酸鈣注射液。按摩子宮，避免強行剝離胎盤。胎盤剝離后胎盤粘連造成的剝離面滲血或?qū)m縮乏力造成的出血經(jīng)藥物治療無效，會選擇宮腔填紗術(shù)，局部8字縫合術(shù)，Cho縫合及B－lynch縫合辦法用于止血。對于胎盤剝離困難或術(shù)前診斷術(shù)中高度懷疑胎盤植入的病人，用止血帶束扎宮頸內(nèi)口附近，行子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)。并發(fā)難治性產(chǎn)后出血合并DIC，三級醫(yī)師搶救小組綜合評估后經(jīng)家屬知情同意切除子宮。

對于術(shù)中探查見:子宮下段瘢痕處菲薄，飽滿，多呈紫藍(lán)色，血管密布，怒張。為避免術(shù)中損傷胎盤，會選擇胎盤邊緣切口［8］，或選擇既往子宮下段手術(shù)瘢痕上方選擇子宮切口，避免胎盤打洞造成出血。但對于胎盤面積大，前壁及側(cè)壁均有胎盤組織，切口選擇無法避開胎盤時，需要有效靜脈通路及血源的支持下切開子宮。

3.討論

目前對前置胎盤的病因及誘因有一定的研究但是確切病因尚不清楚［3］。所以作為市級婦幼保健院產(chǎn)科醫(yī)師我們更多的關(guān)注點是做到產(chǎn)時診斷，期待治療及分娩時降低孕婦術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。隨著我國剖宮產(chǎn)率的升高及人口政策的放開，我院分娩量逐年增加，同時前置胎盤，兇險型前置胎盤的發(fā)生率也呈逐漸上升趨勢。我院成立了專門收治產(chǎn)前出血性疾病的病理產(chǎn)科，方便于對前置胎盤病人的圍產(chǎn)期監(jiān)測，治療的管理。其中兇險性前置胎盤，我院在2012年1月至2014年底近3年來共105例，均為剖宮產(chǎn)分娩，剖宮產(chǎn)中子宮切除22例，子宮切除率20.9%，明顯低于國內(nèi)文獻(xiàn)報道平均水平(25－30%)。

3.1 兇險型前置胎盤的產(chǎn)前診斷

對于兇險型前置胎盤術(shù)前能否診斷胎盤植入對手術(shù)方案及治療的選擇有很大的意義。目前產(chǎn)前診斷方法主要是彩超，近幾年磁共振(MRI)，血清甲胎蛋白等辦法逐漸用于產(chǎn)前診斷，2014年有5例病人知情同意后術(shù)前做了MRI檢查，成為超聲診斷強有力的補充，對于治療方案的選擇提供了很大幫助，但結(jié)合我院病人實際情況，甲胎蛋白特異性不高，MRI因費用及病人接受程度差及醫(yī)技人員經(jīng)驗等因素限制了他的廣泛應(yīng)用，所以在我院分娩的病人中仍以彩超為首選產(chǎn)前檢查，方便經(jīng)濟(jì)，可多次檢查。有資料顯示超聲診斷率敏感度和特異度分別達(dá)到88.9%和90.5%［4］。我院超聲診斷率尚未達(dá)到這一水平，本研究中尚未統(tǒng)計我院產(chǎn)前超聲診斷率，但是分娩前彩色多普勒檢查確實是值得廣泛應(yīng)用的技術(shù)

3.2 剖宮產(chǎn)與兇險型前置胎盤預(yù)后的關(guān)系。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位肌層因?qū)?，感染等因素造成肌層修?fù)缺陷導(dǎo)致再次妊娠時瘢痕組織影響胎盤的遷移及蛻膜形成不良，肌層菲薄，有利于絨毛侵入肌層，增加了前置胎盤的發(fā)生率，也使胎盤植入成為可能。結(jié)合表格顯示，21例二次剖宮產(chǎn)術(shù)史病人術(shù)中有8例術(shù)中行子宮切除術(shù)，相當(dāng)于38.1%的病人面臨子宮切除風(fēng)險;而有一次剖宮產(chǎn)術(shù)史的病人中有14例切除子宮，那么一次剖宮產(chǎn)術(shù)史的病人子宮切除率為16.6%，概率大大降低。剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加更提高了胎盤植入發(fā)生率，推斷胎盤粘連或植入的病例中，有部分是由于子宮瘢痕引起的。這與文獻(xiàn)報道是一致的［5］。

3.3 胎盤附著部位與兇險型前置胎盤預(yù)后的關(guān)系

胎盤在子宮附著部位也是影響胎盤預(yù)后的一個關(guān)鍵因素［6］，結(jié)合本研究中表格顯示胎盤位于子宮前壁或胎盤占據(jù)子宮面積大，更易造成產(chǎn)后出血，造成的出血量高于胎盤位于后壁的病人，同時剖宮產(chǎn)術(shù)中宮腔填紗，Cho縫合，B－lynch縫合辦法用于止血比例明顯增加。胎盤位于前壁跨越子宮切口瘢痕更易造成胎盤植入，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤無法剝離造成產(chǎn)后大出血而被迫行子宮切除術(shù)。胎盤位于后壁時造成術(shù)中出血相應(yīng)較少，風(fēng)險也較低。由此可見兩次和兩次以上剖宮產(chǎn)手術(shù)史，合并中央型前置胎盤，胎盤附著于子宮前壁更易并發(fā)胎盤植入導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

3.4 術(shù)中止血措施

因患者多為孕齡期婦女，生理及心理上都有強烈的保留子宮的愿望，這就對產(chǎn)科醫(yī)生提出了更高的要求。有文獻(xiàn)報道［7－8］對于診斷明確的病人術(shù)前應(yīng)用子宮動脈栓塞技術(shù)可以有效降低產(chǎn)后大出血，DIC發(fā)生率及降低子宮切除率。但在我市婦幼保健院這種技術(shù)尚未開展，所以在接收大量病人時，目前的首要任務(wù)提高現(xiàn)有的手術(shù)和治療技巧。如果手術(shù)切口選擇失誤那么會在胎兒娩出前大量出血［8］，危及母胎安全，所以會盡量選擇胎盤邊緣切口，對于確實無法避開胎盤時，醫(yī)師的手術(shù)操作也要"快，準(zhǔn)，穩(wěn)"。產(chǎn)科醫(yī)生對于兇險型前置胎盤術(shù)中出血的處理有了很多選擇，宮縮劑如縮宮素，卡前列素氨丁三醇注射液等的胎兒娩出后預(yù)防應(yīng)用，手術(shù)措施，聯(lián)合應(yīng)用宮腔填紗術(shù)，Cho縫合，B－lynch縫合術(shù)，子宮動脈結(jié)扎術(shù)等治療措施。對于少量胎盤植入子宮肌層仍有希望保留子宮的病人，會選擇植入子宮部分切除后縫合。有少量胎盤粘連或植入導(dǎo)致部分殘留，與病人充分溝通治療方案，取得病人同意后術(shù)后應(yīng)用口服米非司酮片每日50mg，監(jiān)測人絨毛膜促性腺激素及子宮彩超，根據(jù)病情恢復(fù)必要時會加用甲氨蝶呤注射液肌肉注射促進(jìn)胎盤組織剝脫排出。但如果并發(fā)難治性產(chǎn)后出血甚至并發(fā)DIC，上述治療無效時剖宮產(chǎn)同時選擇子宮切除術(shù)則是較好的治療辦法［9］。

病人入院時提高術(shù)前診斷水平可以最大程度減輕病人負(fù)擔(dān)，為病人分娩前選擇最佳治療方案，如果產(chǎn)前出血不多，胎兒孕婦情況適宜時盡量期待治療，對于有機會及有條件的病人可以協(xié)助轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用子宮動脈栓塞技術(shù)降低子宮切除概率;而對于因病情不適宜轉(zhuǎn)院或不愿轉(zhuǎn)院的病人能夠做好術(shù)前充分溝通，幫助制定術(shù)中搶救治療方案。

兇險型前置胎盤由于子宮下段肌層較薄弱，收縮能力較差，尤其并發(fā)胎盤植入時，胎盤難以剝離或胎盤剝離面開放的血竇不能閉合，常常發(fā)生術(shù)中難治性失血，常規(guī)的子宮縫合辦法，宮腔填紗，止血促進(jìn)子宮收縮藥物等處理常常難以解決問題，產(chǎn)婦并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血，失血性休克，發(fā)展至多臟器功能衰竭成為孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，在我院沒有介入技術(shù)的情況下，那么子宮切除就成為有效的挽救產(chǎn)婦生命的手段。段濤教授［10］在文獻(xiàn)中指出:"早切子宮比晚切好"，正確的把握產(chǎn)科子宮切除的時機，果斷做出決策，挽救生命，降低輸血量，減少產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥，器官缺血程度。所以我院的產(chǎn)科醫(yī)師一直在致力于做好孕前孕期指導(dǎo)降低剖宮產(chǎn)率，指導(dǎo)避孕，減少宮腔操作，降低流產(chǎn)比例，減少并發(fā)前置胎盤的高危因素。能夠提高產(chǎn)科手術(shù)技巧，提高術(shù)前診斷率，利于現(xiàn)有的技術(shù)手段降低兇險型前置胎盤所致產(chǎn)后出血，孕產(chǎn)婦死亡率，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

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