丁苯酞注射液治療急性期心源性腦梗死40例分析

謝 兵，夏國(guó)兵，胡曉云

(江蘇省高郵市人民醫(yī)院，1.神經(jīng)內(nèi)科;2.超聲科，江蘇高郵，225600;3.江蘇省無錫人民醫(yī)院影像科，江蘇無錫，214023)

丁苯酞注射液可以通過作用于腦缺血病理的多個(gè)環(huán)節(jié)達(dá)到治療作用，改善缺血性腦卒中患者的預(yù)后［1－2］。大量研究證實(shí)丁苯酞增加缺血區(qū)腦血流量和缺血區(qū)毛細(xì)血管數(shù)量，減輕腦水腫，減輕神經(jīng)功能損傷的程度。TCD可以動(dòng)態(tài)檢測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)改變及DWI對(duì)腦水腫檢測(cè)高度敏感性并能做定量分析，為腦血流及腦水腫的活體研究提供了有力的手段［3－4］。本研究旨在動(dòng)態(tài)觀察丁苯酞注射液治療對(duì)CCE腦血流動(dòng)力學(xué)及缺血區(qū)灶周腦水腫的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5月—2015年5月在本科住院的CCE患者80例，其中男46例，女34例，年齡小于80歲，平均68歲。心源性腦梗死的診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議(1995)修訂標(biāo)準(zhǔn)，有明確的房顫史，未復(fù)律及抗凝治療。80例均為心源性腦梗死，合并高血壓47例，冠心病13例，高脂血癥34例，包括顳葉19例，顳額葉9例，顳頂葉13例，顳額頂葉36例，頂枕葉3例，沒有累及小腦、腦干及超過大腦4葉的病例;均在6～24 h內(nèi)入院治療［2］。

排除標(biāo)準(zhǔn):① 經(jīng)查體、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖不能證實(shí)有房顫;② 嚴(yán)重的精神病、癡呆;③ 血壓控制＞160/95 mmHg;④ 年齡 ＞75歲;⑤ 有卒中史，卒中后有癲癇發(fā)作;⑥心功能在美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)2級(jí)以上，有心動(dòng)過緩;⑦嚴(yán)重肝、腎、肺功能障礙;⑧甲狀腺功能異常;⑨有糖尿病;⑩ 風(fēng)濕性心臟病、心肌病、心臟手術(shù)病史;神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)＞25分或格拉斯哥評(píng)分(GCS)＜8分。

退出標(biāo)準(zhǔn):①有去骨瓣減壓手術(shù)適應(yīng)證;②出血性轉(zhuǎn)化;③出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染;④ 出現(xiàn)消化道出血;⑤出現(xiàn)深靜脈等其他梗死。

80例患者隨機(jī)分成丁苯酞組與對(duì)照組，每組40例。兩組在性別、年齡、病灶的部位、大小、卒中臨床NIHSS、GCS分級(jí)、基礎(chǔ)疾病、NYHA分級(jí)等方面均具有可比性(P＞0.05)。

1.1 治療方法

所有患者均接受常規(guī)治療，包括常規(guī)使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉及依達(dá)拉奉、吸氧、調(diào)控血壓心率、鼻飼、營(yíng)養(yǎng)支持及其他并發(fā)癥的對(duì)癥處理，嚴(yán)格遵循指南及專家共識(shí)使用抗凝、抗血小板、他汀類藥物、脫水降低顱內(nèi)壓。丁苯酞組除常規(guī)治療外，入院后即刻使用丁苯酞注射液25 mg(100 mL)靜脈滴注，每天2次，每次持續(xù)1 h，2次間隔6 h，連續(xù)14 d。

1.3 TCD檢測(cè)方法、DW成像ADC測(cè)量方法

患者入院時(shí)行頭顱CT及MRI檢查。于治療前后均采用英國(guó)產(chǎn)Com－panionIII型TCD儀，用2個(gè)2 MHz脈沖波監(jiān)測(cè)探頭探測(cè)顳窗、枕窗、眶窗，分別大腦中動(dòng)脈(MCA)、大腦前動(dòng)脈(ACA)、大腦后動(dòng)脈(PCA)、椎動(dòng)脈(VA)，基底動(dòng)脈(BA)，采用 TCD8.00Q版軟件包進(jìn)行常規(guī) TCD分析，主要觀察指標(biāo)為平均血流速度(Vm)［3］。病程第7天和第28天采用飛利浦Achieva－1.5T－A－series磁共振成像系統(tǒng)，DWI成像測(cè)定缺血灶周圍區(qū)域表現(xiàn)擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值，參照Carhuapoma 等［4］的方法。

1.4 臨床觀察指標(biāo)

①治療前及治療后腦血流動(dòng)力學(xué)－平均血流速度(Vm);②治療前及治療后灶周水腫的ADC值;③治療前及治療第28天時(shí)分別進(jìn)行NIHSS、改良巴氏指數(shù)(MBI)評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果以表示，統(tǒng)計(jì)分析使用SAS 8.01軟件，用t檢驗(yàn)比較均值間的差異，Vm值、ADC值的比較采用成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

治療前后兩組各個(gè)監(jiān)測(cè)血管的平均血流速度(Vm)均有增加，其中丁苯酞組增加明顯，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，對(duì)照組治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后血流動(dòng)力學(xué)變化(n=40，cm/s)

病程第7天，兩組間梗死灶周圍ADC值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);到第28天，兩組ADC值均明顯下降，與第7天的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。但丁苯酞組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，丁苯酞組減輕腦水腫程度的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。治療前兩組患者NIHSS、MBI評(píng)分的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P ＞0.05);治療前、后兩組 NIHSS、MBI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別 P＜0.01和 P＜0.05)，兩組治療后 NIHSS、MBI評(píng)分都有改善;兩組治療后的NIHSS、MBI評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，提示丁苯酞組效果比對(duì)照組好。見表2。

表2 兩組患者ADC、NIHSS、MBI評(píng)定變化的比較(n=40)(±s)

表2 兩組患者ADC、NIHSS、MBI評(píng)定變化的比較(n=40)(±s)

與治療前或第7天比較，*P ＜0.05;與對(duì)照組比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01。

組別ADC(×10－6mm2/s)第7天 第28天NIHSS 評(píng)定治療前 治療后MBI 評(píng)定治療前 治療后丁苯酞組(n=40)1 526±276 1 131±225＊△ 19.38 ±4.30 12.14±4.24＊△△ 32.43± 9.26 58.17 ±10.18＊△△對(duì)照組(n=40)1 594 ±202 1 287 ±264 20.03 ±5.47 15.56 ±5.71 33.38 ±10.91 51.91 ±11.47

3 討論

急性腦梗死治療主要針對(duì)2個(gè)方面［5］:① 盡快恢復(fù)缺血區(qū)腦組織的血液灌注;在腦細(xì)胞壞死之前恢復(fù)血供;②保護(hù)缺血腦組織免受代謝毒物的進(jìn)一步損害。前者主要途徑包括:閉塞血管再通，側(cè)支循環(huán)建立，微循環(huán)開放。由于治療時(shí)間窗的嚴(yán)格限制，超過90%的患者因不能及時(shí)趕到醫(yī)院而喪失從超早期血管再通中獲益的機(jī)會(huì)，尤其是血管內(nèi)治療，基層醫(yī)院不具備技術(shù)條件［6］。

心源性腦梗死(CCE)約占缺血性腦卒中的20%，目前對(duì)于CCE血管再通的效果和安全性尚存爭(zhēng)議［7］。以往治療原則主要包括對(duì)癥處理、治療原發(fā)病和使用抗凝藥物，防止病情進(jìn)展及再梗死，但療效欠佳［8］。心源性腦梗死因?yàn)榧毙云谌菀壮鲅D(zhuǎn)化，抗血小板、抗凝、活血化瘀治療受到制約［9］。

CCE的面積一般較大，早期為細(xì)胞毒性水腫，后期血管源性水腫，常常需要使用脫水劑控制水腫，嚴(yán)重的水腫若不及時(shí)控制，會(huì)威脅患者生命［10］。利尿劑及脫水劑的使用容易引起水電解質(zhì)紊亂，因此側(cè)支循環(huán)的建立，微循環(huán)開放，保護(hù)缺血腦組織免受腦梗死后代謝毒物的進(jìn)一步損害尤為重要［11］。

近年來研究［12－14］發(fā)現(xiàn)良好的側(cè)支循環(huán)可減少梗死灶容積、改善預(yù)后，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)丁苯酞可通過作用于腦缺血病理的多個(gè)環(huán)節(jié)達(dá)到治療作用［1，2，15－18］:① 選擇性抑制花生四烯酸及其代謝介導(dǎo)的多種病理生理過程，提高腦血管內(nèi)皮NO和人前列環(huán)素的水平，從而解除微血管痙攣、抑制血小板聚集;②丁苯酞直接作用于缺血區(qū)腦線粒體，保護(hù)線粒體功能與結(jié)構(gòu)，增加腦內(nèi)ATP和磷酸肌酸水平，增強(qiáng)腦組織對(duì)長(zhǎng)時(shí)間缺血耐受性，調(diào)整腦缺血狀況下腦能量的代謝水平，從而使自由基的生成減少，縮小腦缺血后梗死的面積，減輕腦水腫，使腦缺血區(qū)的血流量加大，修復(fù)腦缺血后神經(jīng)功能的缺損;③重構(gòu)缺血區(qū)微循環(huán)、改善側(cè)支循環(huán)，增加微血管數(shù)量，保持微血管結(jié)構(gòu)形態(tài)相對(duì)完整，增加缺血區(qū)灌注、減少腦梗死出血的作用。同時(shí)還能通過抑制谷氨酸釋放，降低細(xì)胞內(nèi)鈣濃度，提高抗氧化酶活性等機(jī)制而產(chǎn)生腦保護(hù)作用，從而保護(hù)神經(jīng)元，修復(fù)神經(jīng)功能。

CCE急性期時(shí)相應(yīng)的顱內(nèi)血管的血流阻力增高，Vm減慢，隨著側(cè)支循環(huán)建立，微循環(huán)開放，血流阻力明顯降低，Vm加快，比較治療前后，丁苯酞組Vm值增加更明顯，說明腦缺血區(qū)的血流量加大明顯好于對(duì)照組，丁苯酞治療能有效改善缺血灶區(qū)的血流量［15］。

CCE后第7天，細(xì)胞毒性水腫過渡到血管源性水腫，，腦梗死灶周腦水腫程度明顯，水腫高峰期［10］，ADC 值延長(zhǎng)［4］，第28天灶周水腫程度減輕，ADC值縮短，比較治療前后，丁苯酞組ADC值縮短更明顯，說明水腫程度明顯低于對(duì)照組，丁苯酞治療能有效減輕腦水腫。臨床NIHSS、MBI評(píng)定反應(yīng)患者運(yùn)動(dòng)功能障礙恢復(fù)的程度。兩種量表評(píng)分的變化量顯示，丁苯酞組明顯大于對(duì)照組，說明心源性腦梗死急性期神經(jīng)功能預(yù)后方面，丁苯酞組明顯優(yōu)于對(duì)照組。血流動(dòng)力學(xué)改善、腦水腫改善與神經(jīng)功能的恢復(fù)程度是一致的，丁苯酞的治療利于患者受損的神經(jīng)功能。

綜上所述，使用丁苯酞治療急性期心源性腦梗死可重構(gòu)缺血區(qū)微循環(huán)、改善側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)的血流灌注，減輕水腫的程度，有利于患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，改善急性期心源性腦梗死患者的日常生活能力，是臨床治療選擇的重要方法之一。

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