公立醫(yī)院的委托代理關(guān)系及治理特殊性

文/ 鐘東波

公立醫(yī)院的委托代理關(guān)系及治理特殊性

文/ 鐘東波

鐘東波：北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任

公立醫(yī)院是政府為彌補(bǔ)市場(chǎng)缺陷而干預(yù)市場(chǎng)、實(shí)現(xiàn)特定社會(huì)政策目標(biāo)而建立的一種公共服務(wù)組織。但是，政府建立公立醫(yī)院后，并不意味著公立醫(yī)院自然而然地就能達(dá)到其設(shè)立的預(yù)期目標(biāo)。因此，公立醫(yī)院治理問題，實(shí)質(zhì)是政府作為公立醫(yī)院所有者如何發(fā)揮作用的問題。

需要指出的是，政府對(duì)公立醫(yī)院的治理職能不同于政府作為整個(gè)社會(huì)的管理者行使的職能，而是政府作為公立醫(yī)院出資人或所有者所擁有的財(cái)產(chǎn)權(quán)利。這一特征具有十分重大的政策意義。作為現(xiàn)代企業(yè)理論的兩大重要分支之一①，企業(yè)（組織）理論中的委托代理理論，主要研究企業(yè)的治理結(jié)構(gòu)和內(nèi)部委托代理關(guān)系。盡管公立醫(yī)院治理有著不同的目標(biāo)和約束條件，但是公立醫(yī)院治理所要解決的問題——委托代理問題，從本質(zhì)上看與企業(yè)治理所要解決的問題基本相同。因此，現(xiàn)代企業(yè)理論中的委托代理理論，可為加強(qiáng)公立醫(yī)院治理提供有益的借鑒和啟示。當(dāng)然兩者在目標(biāo)、特征和制約條件上存在實(shí)質(zhì)差別。

作為醫(yī)療領(lǐng)域的公共生產(chǎn)組織，公立醫(yī)院的委托代理關(guān)系具備了公共生產(chǎn)的委托代理關(guān)系的一般特點(diǎn)，而且在某些方面特點(diǎn)更加突出、更加鮮明。

一是公立醫(yī)院與其他領(lǐng)域的公共生產(chǎn)一樣，具有“公共性”與“企業(yè)性”的雙重性。但是，與一般的公共生產(chǎn)相比，公立醫(yī)院的“公共性”要更強(qiáng)一些，承擔(dān)著國(guó)家政策目標(biāo)和社會(huì)目標(biāo)，比如，確保醫(yī)療服務(wù)的可及性、照顧窮人、推動(dòng)醫(yī)學(xué)研究和促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育等。

二是公立醫(yī)院面臨著一系列特殊的、復(fù)雜的委托代理關(guān)系，即多重委托代理關(guān)系、多任務(wù)委托代理關(guān)系和多委托人委托代理關(guān)系。在多重委托代理關(guān)系方面，公立醫(yī)院與其他公共生產(chǎn)沒有明顯的不同；但在多任務(wù)委托代理關(guān)系方面，則特點(diǎn)非常明顯。公立醫(yī)院是提供一系列不同服務(wù)的復(fù)雜組織，其提供的服務(wù)不僅包括醫(yī)療服務(wù)，還包括預(yù)防保健服務(wù)、醫(yī)學(xué)科研、醫(yī)學(xué)教育等，就醫(yī)療服務(wù)而言，包括多個(gè)維度，如效率、質(zhì)量、反應(yīng)性和公平性等。在多委托人委托代理關(guān)系方面，公立醫(yī)院與其他事業(yè)單位基本類似，即其所有者的職權(quán)，并不像人們想象的那樣集中在衛(wèi)生行政部門，而是分散在衛(wèi)生、組織、人事、機(jī)構(gòu)編制、財(cái)政、發(fā)展改革等不同部門。不僅如此，由于公立醫(yī)院實(shí)行職工代表大會(huì)制度，同時(shí)組織部門在管理干部時(shí)又有任職考核和群眾測(cè)評(píng)的程序，醫(yī)院內(nèi)部職工實(shí)際上也成為公立醫(yī)院管理者的委托人之一。

三是在治理機(jī)制的選擇方面，公立醫(yī)院比一般公共生產(chǎn)受到更嚴(yán)格的限制。（1）在剩余索取權(quán)的安排方面，公立醫(yī)院屬于廣義的非營(yíng)利性組織，也受到“不可分配約束”，不僅如此，公立醫(yī)院實(shí)際上還承擔(dān)一定的福利（再分配）職能，因此公立醫(yī)院不可能對(duì)其管理者采用股權(quán)、股票期權(quán)等激勵(lì)手段，不可能通過股權(quán)融資的方式引入外部股東，利用外部股東的利益驅(qū)動(dòng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院管理者的激勵(lì)與制約，也不可以采用內(nèi)部持股的方式加強(qiáng)對(duì)職工的激勵(lì)。（2）醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)是一個(gè)信息高度不對(duì)稱的市場(chǎng)，消費(fèi)者沒有能力對(duì)服務(wù)提供者所提供的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量作出充分的評(píng)估，也就是說市場(chǎng)機(jī)制沒有辦法來評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)績(jī)。由于以上原因，對(duì)于公立醫(yī)院而言，不存在充分競(jìng)爭(zhēng)的產(chǎn)品市場(chǎng)，不存在資本市場(chǎng)和經(jīng)理人市場(chǎng)。因此，公立醫(yī)院治理只能更依靠?jī)?nèi)部治理制度。

四是公立醫(yī)院其他特殊的技術(shù)與經(jīng)濟(jì)特征對(duì)治理機(jī)制的影響。其中比較重要的有：（1）醫(yī)療服務(wù)是知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)密集、高度專業(yè)化的技術(shù)服務(wù)，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)自治是其治理的重要機(jī)制。（2）醫(yī)療服務(wù)具有高度不確定性的特征，病人疾病的種類、病情的輕重、治療的效果等都有不確定性，因此醫(yī)務(wù)人員以及為其提供支持的管理人員必須具有相機(jī)行事的自主權(quán)。（3）醫(yī)療服務(wù)不是提供者單獨(dú)的產(chǎn)品，接受服務(wù)者也參與了服務(wù)的提供過程，并對(duì)療效產(chǎn)生重要的影響。（4）由于受到交通和時(shí)間等間接成本的影響，醫(yī)療服務(wù)具有很強(qiáng)的區(qū)域性，而不同地區(qū)受其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生條件、地理環(huán)境的影響，疾病譜有較大的差異，同時(shí)患者對(duì)于醫(yī)療保健服務(wù)的非技術(shù)要求受到文化傳統(tǒng)、風(fēng)俗習(xí)慣、宗教信仰等的顯著影響，因此醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容與模式具有很強(qiáng)的地區(qū)特色。

根據(jù)公立醫(yī)院的委托代理關(guān)系特點(diǎn)及所有權(quán)安排、技術(shù)經(jīng)濟(jì)特征的特殊限制，公立醫(yī)院治理改革應(yīng)關(guān)注如下重要問題：

一是公立醫(yī)院應(yīng)具備相當(dāng)?shù)墓芾碜灾鳈?quán)。醫(yī)療服務(wù)并非標(biāo)準(zhǔn)劃一的產(chǎn)品，其服務(wù)內(nèi)容與模式受到區(qū)域的綜合影響；醫(yī)療服務(wù)具有顯著的不確定性；醫(yī)療服務(wù)及其管理是高度專業(yè)化的技術(shù)服務(wù)，這些特征都要求給予醫(yī)務(wù)人員和管理者自主權(quán)，相機(jī)作出決策，實(shí)施管理和服務(wù)。特別是，如果公立醫(yī)院處于一個(gè)變動(dòng)不居、復(fù)雜多樣的外部社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境中，這種要求就變得更加強(qiáng)烈，否則就難以實(shí)現(xiàn)合理、有效的管理和服務(wù)。將決策權(quán)轉(zhuǎn)移給日常管理者，以確保決策人擁有必要的決策信息，可以作為醫(yī)院改革設(shè)計(jì)應(yīng)該遵循的基本原則。

二是嚴(yán)重委托代理問題的存在表明，對(duì)于公立醫(yī)院的放權(quán)并不是一個(gè)自然而然的選擇。簡(jiǎn)單的放權(quán)讓利的做法，只會(huì)使委托代理問題更加惡化。因此，在設(shè)計(jì)公立醫(yī)院的組織形式時(shí)，必須考慮兩個(gè)問題：第一，公立醫(yī)院的管理者是否有足夠的能力以勝任更大的管理權(quán)；第二，是否有有效的激勵(lì)與制約措施保證其向所有者和公眾負(fù)責(zé)。

三是高度重視選賢任能。公立醫(yī)院的剩余索取權(quán)安排表明，其對(duì)管理者的利潤(rùn)不僅不如業(yè)主制，也不如現(xiàn)代公司制。在存在多任務(wù)委托代理關(guān)系下，過高的利益激勵(lì)也容易導(dǎo)致對(duì)更重要的社會(huì)公共利益目標(biāo)的忽視。再者，由于外部治理機(jī)制的缺失或無效，不存在外部的管理者選擇機(jī)制。因此，必須高度重視選賢任能工作，以彌補(bǔ)內(nèi)部激勵(lì)與外部選擇機(jī)制的不足。考慮到政府及政府官員自身也是代理人，必須對(duì)公立醫(yī)院管理者進(jìn)行管制。有兩個(gè)手段可以考慮：第一，建立資格準(zhǔn)入制度，要求侯選者必須具有豐富的管理知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)；第二，從經(jīng)濟(jì)管理領(lǐng)域引進(jìn)成功的管理人才。但是，這樣做也有一定的困難，一方面其管理知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)?zāi)芊癯晒σ浦驳饺蝿?wù)和環(huán)境完全不同的情形未可預(yù)知；另一方面必須具有相當(dāng)?shù)男匠晁?，才能吸引?yōu)秀的商業(yè)管理人才。

四是高度重視內(nèi)部的監(jiān)控與評(píng)價(jià)。由于市場(chǎng)機(jī)制缺失或無法提供公立醫(yī)院管理的績(jī)效信息，只能依靠?jī)?nèi)部的監(jiān)督與評(píng)估以獲得相應(yīng)的管理績(jī)效信息。因此，應(yīng)建立健全會(huì)計(jì)、審計(jì)制度，特別是要發(fā)展出一套適合公立醫(yī)院自身特點(diǎn)的戰(zhàn)略性績(jī)效評(píng)估體系，并加強(qiáng)這些監(jiān)控與評(píng)價(jià)信息的披露、比較和使用，以強(qiáng)化公立醫(yī)院治理的透明度和問責(zé)性。

五是在激勵(lì)機(jī)制上作特殊設(shè)計(jì)。由于公立醫(yī)院不能采用剩余分享的激勵(lì)方式，公立醫(yī)院管理者的激勵(lì)機(jī)制必須作特殊設(shè)計(jì)，以促進(jìn)其提高管理績(jī)效?？梢钥紤]：實(shí)行高薪制并加強(qiáng)選拔過程中的競(jìng)爭(zhēng)，從而增加其上崗激勵(lì)；重視非物質(zhì)的激勵(lì)手段，如名譽(yù)、社會(huì)地位、公共道德等；建立在綜合績(jī)效評(píng)估體系上的年薪制。

六是一個(gè)高效、廉潔、有效的政府非常重要。在多重委托代理關(guān)系中，頂部代理人的激勵(lì)至關(guān)重要，而政府就是公立醫(yī)院委托代理鏈條中的頂部代理人。因此，運(yùn)作良好的公立醫(yī)院，必須以高效、廉潔和有效的政府為前提。如果政府腐敗、低能、效率低下，很難期望公立醫(yī)院能夠有良好的管理績(jī)效。

七是建立統(tǒng)一的行使所有者職權(quán)的機(jī)構(gòu)。公立醫(yī)院的多委托人委托代理關(guān)系，要求建立相應(yīng)的機(jī)制，協(xié)調(diào)不同委托人的關(guān)系，形成統(tǒng)一的公立醫(yī)院目標(biāo)。這種機(jī)制，可以是單一的機(jī)構(gòu)，也可以是由不同委托人組成的委員會(huì)或董事會(huì)。國(guó)際上公立醫(yī)院的自主化改革過程中，董事會(huì)機(jī)制之所以被廣泛采納，就是為了協(xié)調(diào)多委托人的利益關(guān)系。

八是預(yù)算制在某些情況下是合適的選擇。在多任務(wù)委托代理關(guān)系的情況下，如果缺乏有效的綜合績(jī)效評(píng)估體系以及選擇性的激勵(lì)與控制措施，則要對(duì)公立醫(yī)院采用固定的預(yù)算制和對(duì)其員工采用崗位工資制，可以使產(chǎn)出可測(cè)量程度不同的任務(wù)的激勵(lì)中性化，從而保證難以測(cè)量甚至不可測(cè)量的任務(wù)能夠得到均等的重視。

九是對(duì)于某些醫(yī)療服務(wù)區(qū)域特色比較強(qiáng)的公立醫(yī)院，將權(quán)力下放給地方，實(shí)現(xiàn)社區(qū)參與，讓公民直接參與公立醫(yī)院的治理，可以縮短委托代理鏈條，部分解決公立醫(yī)院的多重委托代理難題?；颊吆蜕鐓^(qū)是醫(yī)療服務(wù)決策和生產(chǎn)過程的重要的參與者，應(yīng)參與到公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)中。

十是由于最終的委托代理環(huán)節(jié)是以財(cái)產(chǎn)關(guān)系為基礎(chǔ)的，公立醫(yī)院可以采用私法進(jìn)行調(diào)節(jié)，也可采用公法進(jìn)行調(diào)節(jié)，當(dāng)然，公法調(diào)節(jié)依然是其基本的形態(tài)。

①?gòu)埦S迎認(rèn)為，現(xiàn)代企業(yè)理論的主流是企業(yè)的契約理論，即將企業(yè)看作是個(gè)人之間交易產(chǎn)權(quán)的一種合作組織，是由一系列契約（合同）組成的契約網(wǎng)絡(luò)。其最重要的分支包括交易成本理論和委托代理理論，前者主要研究市場(chǎng)與企業(yè)的關(guān)系，解決企業(yè)的性質(zhì)以及企業(yè)與市場(chǎng)的邊界問題；后者研究企業(yè)的內(nèi)部關(guān)系，解決企業(yè)內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)及企業(yè)成員之間的委托代理關(guān)系問題。