重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后應(yīng)用集束化策略的效果觀察

李麗芳，陳 璇

（南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210023）

重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后應(yīng)用集束化策略的效果觀察

李麗芳，陳 璇

（南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210023）

目的探討對(duì)重型顱腦損傷氣管切開患者應(yīng)用集束化護(hù)理的效果。方法按時(shí)間段將重型顱腦損傷氣管切開非機(jī)械通氣患者200例分為對(duì)照組98例和觀察組102例。對(duì)照組給予氣管切開常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行集束化護(hù)理。比較兩組患者肺部感染、多重耐藥菌發(fā)生情況；比較血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平；比較濕化效果、氣管切開并發(fā)癥。結(jié)果 觀察組肺部感染20例、多重耐藥菌5例，感染率及耐藥菌檢出率為19.6%、4.9%，低于對(duì)照組肺部感染45例、多重耐藥菌20例，45.9%、20.5%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組CRP、PCT為20.29± 8.33mg/L、0.55±0.18ng/L，低于對(duì)照組31.91±7.96mg/L、1.39±0.57ng/L。觀察組局部感染、誤吸、出血、痰痂發(fā)生均少于對(duì)照組，濕化效果優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 對(duì)非機(jī)械通氣氣管切開病人實(shí)施集束化護(hù)理措施，能有效減少肺部感染發(fā)生，改善患者預(yù)后。

集束化護(hù)理；重型顱腦損傷；氣管切開；肺部感染

重型顱腦損傷患者因意識(shí)障礙、咳嗽和吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物不能排除而導(dǎo)致氣道阻塞，影響患者通氣功能，引起低氧血癥，加重腦水腫及顱內(nèi)高壓。氣管切開是解除呼吸道梗阻的有效方法，但也破壞了人正常生理的呼吸道防御功能，出現(xiàn)肺不張、肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)30～66%［1］，加重了缺氧和腦的二次損傷，也是導(dǎo)致患者死亡的主要因素之一，因此，治療與預(yù)防該類病人肺部感染成為護(hù)理的重要任務(wù)。已有研究表明，引起氣管切開肺部感染的原因較多，單一干預(yù)方法效果不明顯。集束化護(hù)理方案是目前境外與專科護(hù)理領(lǐng)域正在開展的集一系列護(hù)理措施為一體的綜合護(hù)理方案［2］，近年來在某些領(lǐng)域的臨床應(yīng)用已取得了很好效果。從2013年1月起，某三甲醫(yī)院對(duì)非機(jī)械通氣狀態(tài)氣管切開患者進(jìn)行集束化綜合方案預(yù)防肺部感染，效果較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年1～12月入住某三甲醫(yī)院ICU的重型顱腦損傷氣管切開非機(jī)械通氣或成功脫機(jī)患者102例歸為觀察組。其中男58例，女44例，年齡21～75歲；腦出血、腦梗死25例，重型顱腦外傷75例，腦腫瘤2例，排除肺部損傷、痰培養(yǎng)陽性、既往有慢性肺部疾病或肺部感染者。將2012年1～12月的98例病情類似患者歸為對(duì)照組。兩組在性別、年齡、科室、疾病類型、機(jī)械通氣時(shí)間、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分 （APACHE II評(píng)分）的均衡性檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括床頭抬高30～45°；使用微量注射泵泵入濕化液持續(xù)濕化氣道；加強(qiáng)翻身扣背，及時(shí)吸引痰液；加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境管理，控制室內(nèi)溫濕度等。觀察組在此基礎(chǔ)上，由專人先進(jìn)行調(diào)查研究，分析引起氣管切開術(shù)后肺部感染的原因，組織護(hù)理組長(zhǎng)、4名?？谱o(hù)士、2名醫(yī)生對(duì)循證后的資料進(jìn)行討論，制定以下措施。

1.2.1規(guī)范呼吸道管理（1） 掌握吸痰時(shí)機(jī)與技巧。及時(shí)，按需吸痰［3］，根據(jù)病人不同情況如痰液粘稠度、痰液量、咳嗽能力等決定吸痰頻率，準(zhǔn)確判斷吸痰時(shí)機(jī)，若出現(xiàn)呼吸不暢、床邊肺部有啰音、喉頭有痰鳴音或出現(xiàn)嗆咳時(shí)應(yīng)給予吸痰；同時(shí)規(guī)范氣管內(nèi)吸痰操作，吸痰深度以氣管切開套管長(zhǎng)度再延長(zhǎng)1cm為宜（可通過胸骨角上2～3cm測(cè)量到氣管切開在體外開口端），且在無負(fù)壓狀態(tài)插入氣管套管，左右捻轉(zhuǎn)慢慢退出，切勿上下抽動(dòng)。（2）加強(qiáng)濕化。采用文丘里氧療溫濕化系統(tǒng)充分進(jìn)行氣道濕化，以稀釋痰液。（3）使用帶有聲門下吸引的導(dǎo)管，每2小時(shí)清理囊上滯留物一次或進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓吸引，體位改變、氣囊放氣或拔管前應(yīng)進(jìn)行吸引，確認(rèn)氣囊上方分泌物已被清除；保持氣囊壓力在25～30cmH2O，每4小時(shí)或鼻飼前使用專用壓力表檢測(cè)囊內(nèi)壓，保證氣道有效封閉，防止嘔吐物、口鼻分泌物誤吸進(jìn)入氣道而帶入大量細(xì)菌引起感染。（4）保持氣管切開管口周圍清潔、干燥，敷料污染時(shí)隨時(shí)更換。

1.2.2避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引起的誤吸介于胃殘留量過多、平臥位和給入速度偏快是引起危重患者肺部感染的主要因素，觀察組采用經(jīng)鼻腸管途徑，以持續(xù)滴注方式經(jīng)營(yíng)養(yǎng)泵勻速給入，每4小時(shí)左右評(píng)估胃內(nèi)潴留量，當(dāng)潴留量大于150ml，應(yīng)減慢喂養(yǎng)速度，潴留量大于200ml、腹脹或腸鳴音消失時(shí)應(yīng)暫停；鼻飼后30min內(nèi)保持半臥位，用溫開水脈沖式?jīng)_洗鼻飼管，以免堵塞；輸注營(yíng)養(yǎng)液前先翻身、拍背，吸凈氣道及口腔內(nèi)分泌物；輸注過程中若需吸痰時(shí)應(yīng)暫停輸注，待平穩(wěn)后再給入；及時(shí)觀察痰液內(nèi)有無食物，評(píng)估是否有反流與誤吸；積極預(yù)防和處理與喂養(yǎng)無關(guān)的并發(fā)癥，如腸粘膜萎縮、菌群失調(diào)等。

1.2.3加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔口腔護(hù)理每日給予4次，并根據(jù)口腔PH值選用口腔清洗液，PH值高時(shí)選用2%～3%硼酸溶液，PH值低時(shí)選用2.5%碳酸氫鈉溶液，PH值中性時(shí)選用0.1%洗必泰溶液。

1.2.4盡早完成細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥物半衰期調(diào)整輸液速度。按醫(yī)囑進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，控制血糖在6.1～10.0mmol/L。

1.2.5嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防交叉感染，將感染與非感染患者分開放置，多重耐藥菌感染者單獨(dú)放置。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組病人肺部感染發(fā)生情況、多重耐藥菌檢出率；肺部感染持續(xù)時(shí)間、氣管堵管時(shí)間；比較血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平；比較濕化效果、氣管切開并發(fā)癥。

1.4判定標(biāo)準(zhǔn)肺部感染判定根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］進(jìn)行診斷，住院48h后出現(xiàn)下述5項(xiàng)中任意3項(xiàng)者①咳嗽、膿痰、呼吸深快等呼吸道癥狀；②肺部實(shí)變體征或肺部啰音；③體溫＞38.5℃，伴有外血白細(xì)胞≥1.0×109；④X線胸片呈炎性改變；⑤痰定量培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)≥106cfu/ml。濕化效果判定［5］①濕化滿意：痰液稀薄，能順利吸出或咳出；氣管內(nèi)無痰栓，無結(jié)痂，聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸道通暢，患者安靜。②濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣管內(nèi)痰鳴音多；患者頻繁咳嗽，煩躁不安，發(fā)紺嚴(yán)重，血氧飽和度下降及心率血壓等改變。③濕化不足：分泌物粘稠，不易咳出或吸出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；氣管內(nèi)可形成痰痂；出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，煩躁，發(fā)紺及血氧飽和度下降。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用epidata3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄用，spss16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者肺部感染發(fā)生率、多重耐藥菌檢出數(shù)比較觀察組較對(duì)照組肺部感染、多重耐藥檢出低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 7.91，6.0，5.69，4.70，15.77，10.99 P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者肺部感染、多重耐藥檢出比較例 （%）

2.2兩組患者CRP、PCT比較觀察組較對(duì)照組血清CRP、PCT低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t= 4.73，6.59，P＜0.01），見表2。

2.3兩組患者氣道濕化效果、氣管切開并發(fā)癥比較觀察組較對(duì)照組濕化效果好，并發(fā)癥發(fā)生少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=45.51，5.88 P＜0.01）見表3。

表2　兩組患者CRP、PCT比較 （±s）

表2　兩組患者CRP、PCT比較 （±s）

組別　CRP（mg/L）　PCT（ng/L）對(duì)照組　31.91±7.96　1.39±0.57觀察組　20.29±8.33　0.55±0.18

表3　兩組患者氣道濕化效果、氣管切開并發(fā)癥比較例

3　討論

氣管切開是救治重型顱腦損傷患者的重要措施，但由于術(shù)后氣道與外環(huán)境直接相通，極易導(dǎo)致肺部感染，增加了患者的病殘率和病死率，傳統(tǒng)做法雖然已從患者的基礎(chǔ)疾病、監(jiān)護(hù)室設(shè)施、洗手依從性、有創(chuàng)操作等因素實(shí)施人工氣道護(hù)理，但缺乏系統(tǒng)性，細(xì)化不夠，執(zhí)行缺乏連續(xù)性，且患者預(yù)后出現(xiàn)變化時(shí)，醫(yī)護(hù)人員無法對(duì)可能的原因及時(shí)判斷，不利于病人的康復(fù)。

本研究顯示集束化管理可有效預(yù)防和控制肺部感染發(fā)生及危重程度。氣道濕化是人工氣道護(hù)理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，其目的是經(jīng)人工氣道的氣體經(jīng)加溫加濕后，維持生理狀態(tài)，促進(jìn)分泌物引流，減少肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，氣道濕化與肺部感染呈一定相關(guān)性，肺部感染的機(jī)率隨氣道濕化的減少而增高［6］，恰當(dāng)?shù)臍獾罎窕?，可避免氣道濕化不足造成吸痰困難及肺部感染。雖然在2013年預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）指南中指出機(jī)械通氣患者可采用加熱濕化器或熱濕交換器為濕化裝置（2B）［7］，但非機(jī)械通氣期間氣道濕化方法爭(zhēng)論較多。本研究使用持續(xù)加熱濕化裝置進(jìn)行氣道濕化，使吸入氣體接近正常體溫的飽和氣體（37℃，相對(duì)濕度100%，絕對(duì)濕度44mg/L），痰液得到充分稀釋，氣道纖毛擺動(dòng)功能良好，痰液更易于咳出，減少了吸痰次數(shù)，降低氣道與外界接觸的機(jī)會(huì)，減少了肺部感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；CRP、PCT是炎癥反應(yīng)的良好指標(biāo)，其中PCT是感染性炎癥的標(biāo)志物，當(dāng)患者出現(xiàn)細(xì)菌感染時(shí)，PCT水平會(huì)出現(xiàn)明顯上升，且隨感染程度加重而升高［8］，觀察組患者由于濕化效果較好，細(xì)菌或病毒隨著分泌物流出，減少了繁殖，使機(jī)體炎癥反應(yīng)程度減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。營(yíng)養(yǎng)支持是危重癥患者重要治療手段之一，盡早對(duì)危重病人實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可阻斷營(yíng)養(yǎng)不良與免疫功能低下的惡性循環(huán)，防止菌群移位所致的嚴(yán)重感染［9］，但由于患者意識(shí)障礙而引發(fā)的誤吸是肺部感染最重要因素，改變鼻飼方法，減少吸痰等刺激，可減少肺部感染［10］。對(duì)觀察組患者使用螺旋型鼻腸管，在床邊B超導(dǎo)引下插入幽門后達(dá)十二指腸水平部，以營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)勻速泵入，降低了對(duì)消化道刺激及減少胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液殘留。通過加強(qiáng)吸痰與泵入營(yíng)養(yǎng)液之間的細(xì)節(jié)管理，盡可能使用可進(jìn)行聲門下吸引的氣管套管，能有效清除聲門下區(qū)、氣囊上方受污染的分泌物，減少誤吸的發(fā)生。有效吸痰是危重患者有效清除人工氣道分泌物，預(yù)防肺部感染發(fā)生的重要措施［11］，但吸痰操作過于頻繁易造成窒息、低氧血癥、肺不張、氣管粘膜損傷等諸多并發(fā)癥，會(huì)增加對(duì)呼吸道機(jī)械刺激，增加肺部感染的機(jī)會(huì)［12］。對(duì)觀察組患者按需吸痰，吸痰頻率根據(jù)情況而定，減少吸痰的不利影響，并將吸痰管的插入深度進(jìn)行改良，既可一次性吸清深部痰液，又避免吸痰管損傷氣道粘膜，減少了痰痂形成及肺部感染。應(yīng)激性高血糖是影響病人預(yù)后的獨(dú)立因素，血糖過高，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的概率明顯增加，肺部感染機(jī)率增大。觀察組通過加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，使用胰島素泵入法控制血糖，按醫(yī)囑輸注無糖專用型或低碳水化合物制劑及高蛋白營(yíng)養(yǎng)素，達(dá)到穩(wěn)定血糖，滿足病人營(yíng)養(yǎng)需求，增強(qiáng)病人抵抗力，減少肺部感染并發(fā)癥及降低其嚴(yán)重程度的目的。

ICU多重耐藥菌的控制是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重點(diǎn)內(nèi)容。本研究觀察組多重耐藥菌檢出率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]實(shí)施集束化管理后，加強(qiáng)感控知識(shí)培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員預(yù)防肺部感染意識(shí)加強(qiáng)，落實(shí)防護(hù)措施，手衛(wèi)生依從性及各種護(hù)理侵入性操作規(guī)范性得到提高，加強(qiáng)病人的口腔、氣管切開等基礎(chǔ)護(hù)理，從而一定程度上降低多重耐藥菌的感染。

另外，本研究驗(yàn)證了集束化管理是質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的過程，它強(qiáng)調(diào)過程控制，要求對(duì)每項(xiàng)措施持續(xù)實(shí)施，而不是選擇性或間斷性執(zhí)行［13］。通過落實(shí)每項(xiàng)措施的負(fù)責(zé)人，及時(shí)評(píng)價(jià)、反饋完成情況；出現(xiàn)肺部感染時(shí)與醫(yī)生共同分析可能原因，結(jié)合病人情況對(duì)方案做出調(diào)整，使護(hù)理方案流程化、條理化，護(hù)士執(zhí)行起來有章可循，更加規(guī)范，使同質(zhì)化護(hù)理落實(shí)到位。

綜上所述，集束化方案能針對(duì)重度顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后肺部感染產(chǎn)生的原因主動(dòng)進(jìn)行護(hù)理綜合干預(yù)，較常規(guī)護(hù)理方法，效果明顯，減少了肺部感染，降低了感染嚴(yán)重程度，促進(jìn)了病人康復(fù)。此外，通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)與質(zhì)量監(jiān)管，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，促使護(hù)士養(yǎng)成開展護(hù)理工作需尋找證據(jù)的習(xí)慣，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)性，提高了護(hù)士核心工作能力。

［1］李有蓮，郭摟英.氣管切開后呼吸道護(hù)理相關(guān)因素的監(jiān)護(hù)［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10（2）：141.

［2］高明榕，成守珍，張妙音，等.集束化綜合護(hù)理方案預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2010，10（1）：12-14.

［3］畢娜，王建榮，李俊玲，等.重型顱腦損傷患者氣管切開吸痰指征的確定及評(píng)價(jià)［J］.解放軍護(hù)理雜志，2014，31（9）：1-5.

［4］周彩虹，鄭瑞雙.集束化護(hù)理預(yù)防神經(jīng)外科氣管切開患者肺部感染的研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（21）：5208-5210.

［5］陳立萍，宗永忠，李青荷，等.使用人工鼻聯(lián)合持續(xù)氣道濕化技術(shù)濕化量探討 ［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（18）：1644-1646.

［6］楊海萍，陳益峰.重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后早期應(yīng)用持續(xù)加溫濕化氧療法的效果研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（6）：544-546.

［7］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防、診斷和治療指南（2013）［J］.中華內(nèi)科雜志，2013，52（6）：1-20.

［8］張玲，黃激楊.定量檢測(cè)降鈣素原在危重患者感染判斷及其預(yù)后判斷中的臨床評(píng)價(jià)研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（4）：1024-1026.

［9］黃海燕.集束化管理在ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（17）：13-15.

［10］鹿寧.神經(jīng)外科危重患者下呼吸道感染高危因素Logistic分析及護(hù)理對(duì)策［J］護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28 （21）：1955-1956.

［11］Hess DR.Airway clearance：physiology，pharmacology，techniques，andpractice［J］.RespirCare，2007，52（10）：1392-1396.

［12］單君，顧艷葒，吳娟，等.有效吸痰預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（1）：98-100.

［13］Levy M.Finding out what we do in ICU［J］.Crit Care Med，2006，（34）：227-228.

（責(zé)任編輯劉紅）

Effects of the Bundle Care on Tracheotomy Patients with Severe Traumatic Brain Injury

LI Li-fang，CHEN Xuan
（Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing Jiangsu 210023，China）

The bundle care in tracheotomy patients could prevent the incidence of pulmonary infection efficiently and improve the patients prognosis.

bundle care；severe traumatic brain injury；tracheotomy；lung infection

R472.3

B

1671-0142（2015）01-0069-04

李麗芳（1974-），女，山東煙臺(tái)人，副主任護(hù)師，在讀碩士，研究方向?yàn)槲Ｖ匕Y護(hù)理.

陳璇（1972-），女，江蘇揚(yáng)州人，副教授.