潛若無形的組織災(zāi)難

文 / 韓亦　北京大學(xué)光華管理學(xué)院助理教授

潛若無形的組織災(zāi)難

文 / 韓亦北京大學(xué)光華管理學(xué)院助理教授

組織中各種司空見慣的管理結(jié)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)方式，都可能成為引發(fā)巨大災(zāi)難的“青萍之末”。

2015年8月12日晚，天津港區(qū)的危險(xiǎn)品倉(cāng)庫發(fā)生爆炸事故。這場(chǎng)事故不幸地成為中國(guó)城市里發(fā)生的最惡性的工業(yè)災(zāi)難之一。從媒體報(bào)道和新聞發(fā)布會(huì)來看，這個(gè)港區(qū)和港區(qū)內(nèi)的事故企業(yè)存在著諸多管理問題，特別是在災(zāi)害管理方面存在管理空白和不當(dāng)行為。目前，一些關(guān)鍵問題沒有得到及時(shí)解答，如：港區(qū)和涉事企業(yè)預(yù)防和處理災(zāi)害的預(yù)案是什么？是什么物品、什么操作導(dǎo)致爆炸？為什么危險(xiǎn)品集中存放到這個(gè)港區(qū)？為什么居民小區(qū)和危險(xiǎn)品倉(cāng)庫如此鄰近？

企業(yè)究竟有沒有能力管理和控制這類災(zāi)難的發(fā)生？這確實(shí)是個(gè)值得追問的問題。

被低估的工業(yè)社會(huì)災(zāi)難

對(duì)災(zāi)難的估計(jì)不足，可能是人類的通病?！度龂?guó)演義》中寫到一個(gè)故事：魏國(guó)將領(lǐng)鄧艾伐蜀時(shí)，帶領(lǐng)士兵暗度蜀國(guó)天險(xiǎn)陰平道，途中在險(xiǎn)要處看到一個(gè)大空營(yíng)寨。左右人員告訴他“聞武侯在日，曾撥一千兵守此險(xiǎn)隘。今蜀主劉禪廢之”，這令鄧艾感慨不已。諸葛亮為了蜀國(guó)的安全，曾讓一隊(duì)士兵守住天險(xiǎn)，而劉禪因?yàn)殚L(zhǎng)期無事又加上補(bǔ)給耗費(fèi)太多，決定撤掉這個(gè)建制。若干年后，鄧艾率兵從此天險(xiǎn)無阻礙通過，滅掉了蜀國(guó)。這個(gè)故事今天讀起來，仍然讓人感慨不已，因?yàn)樵S多組織的領(lǐng)導(dǎo)者和劉禪一樣，常懷僥幸心理，缺乏預(yù)警和應(yīng)急方案，缺乏安全專家和執(zhí)行人員，讓組織陷入危險(xiǎn)境地。

耶魯大學(xué)的社會(huì)學(xué)教授查爾斯·佩盧，2007年曾出版過一本書《下一場(chǎng)大災(zāi)難》，講述災(zāi)難對(duì)人群和社會(huì)可能帶來的重大影響。當(dāng)代工業(yè)社會(huì)可能造成的重大災(zāi)難，佩盧認(rèn)為主要有三種：一是自然界發(fā)生的災(zāi)難，如山洪、地震、海嘯等；二是恐怖主義災(zāi)難，當(dāng)今的恐怖主義者日益走向國(guó)際化并且日益把目標(biāo)轉(zhuǎn)向平民百姓；三是工業(yè)災(zāi)難，如核泄漏、化工廠污染、建筑和橋梁倒塌、網(wǎng)絡(luò)安全、作業(yè)事故等，都在美國(guó)等發(fā)達(dá)工業(yè)國(guó)家發(fā)生過，并且沒有間斷。這幾種災(zāi)難可能同時(shí)發(fā)生，例如，霧霾是工業(yè)災(zāi)害也是自然災(zāi)害，恐怖主義者會(huì)利用工業(yè)設(shè)施的薄弱點(diǎn)進(jìn)行攻擊。

工業(yè)社會(huì)給人們的生活帶來很多便利，但人們對(duì)工業(yè)產(chǎn)品的危害是認(rèn)識(shí)不足的。例如，地下采掘業(yè)，特別是煤礦產(chǎn)業(yè)，一直是我國(guó)工礦商貿(mào)企業(yè)大型事故的高發(fā)地；還有地上的摩天大樓，人們對(duì)它們抵御地震、火災(zāi)等方面的能力常常過高估計(jì)。1996年11 月20日，香港嘉利大廈起火，大火燃燒了22個(gè)小時(shí)才被撲滅，造成41人死亡。2010 年11月15日，上海膠州路的一棟教師公寓發(fā)生大火，也造成多人傷亡。兩起火災(zāi)都起于施工中的不當(dāng)操作，落后的不耐火材料助長(zhǎng)了大火，高樓大廈造成了消防隊(duì)救火的困難。摩天大樓還可能成為恐怖襲擊的目標(biāo)，如2001年9·11事件中的紐約世貿(mào)中心大廈。又如，一些城市里的化工廠也可能帶來災(zāi)難，即使專家和管理人員信誓旦旦，能確保生產(chǎn)和流通過程不出差錯(cuò)，但一些致命的隱患，已經(jīng)在工廠創(chuàng)立之初就注定了。如美國(guó)洛杉磯城市群落中，有些水庫的大壩和化工廠是建在地震帶和地塊斷層上的。一旦發(fā)生規(guī)模地震，后果不堪設(shè)想。

在中國(guó)，由于歷史原因，許多化工企業(yè)都建在接近城市中心的地帶，建在大江大河邊上，一旦發(fā)生災(zāi)難性事故，將給人群和生態(tài)環(huán)境都造成巨大的破壞。電力網(wǎng)絡(luò)，特別是核電，就目前的人類科技水平而言，也存在巨大的隱患。1979年3月底美國(guó)賓夕法尼亞州的三里島核電站發(fā)生泄漏事件證明了，工程師們事先精密的產(chǎn)品過程設(shè)計(jì)和管理者們有條不紊的應(yīng)急方案演練，只是最理想情況下的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，根本無法應(yīng)對(duì)災(zāi)難發(fā)生時(shí)產(chǎn)生的混亂。正是這次核泄漏事故，讓美國(guó)政府長(zhǎng)時(shí)間放棄了發(fā)展核電的計(jì)劃。

集中化模式是禍?zhǔn)?/h2>

佩盧通過對(duì)發(fā)生在美國(guó)的典型災(zāi)難事件研究，創(chuàng)立了系統(tǒng)災(zāi)難理論：在現(xiàn)代工業(yè)社會(huì)，復(fù)雜的工業(yè)設(shè)計(jì)和組織結(jié)構(gòu)已經(jīng)讓這些系統(tǒng)超過人腦和人手的控制范圍，系統(tǒng)如何產(chǎn)生和放大災(zāi)難，也是無法完全預(yù)測(cè)和管理的，因?yàn)榈侥壳盀橹?，人類?yīng)對(duì)災(zāi)難的方式都是原始的和線性的，無法控制巨無霸式的非線性系統(tǒng)帶來的災(zāi)難。佩盧并不是要人們放棄現(xiàn)代科技，而是要人們改變觀念，不要僅僅依賴如美國(guó)聯(lián)邦應(yīng)急管理署（FEMA）等權(quán)威組織，而是要集思廣益，社會(huì)的問題用社會(huì)學(xué)的方法破解。特別是要從減小易受害目標(biāo)的規(guī)模做起，放棄集中化的發(fā)展模式。

圖1　組織系統(tǒng)要素與組織災(zāi)害防治

現(xiàn)代社會(huì)中的集中化趨勢(shì)包括：能源的集中，如有害物質(zhì)的集中存放、使用和管理；人口的集中；經(jīng)濟(jì)和政治權(quán)力的集中，如對(duì)大型公司及其產(chǎn)品的依賴。前兩種集中化，更多地表現(xiàn)在地理位置上的集中；后一種集中，主要表現(xiàn)在流行的等級(jí)制人類組織。大型技術(shù)和人工復(fù)雜嵌套的系統(tǒng)，在佩盧看來，是集中化的例子，會(huì)擴(kuò)大災(zāi)難的影響，甚至它本身就會(huì)帶來災(zāi)難。

佩盧認(rèn)為，集中化使得人們?cè)跒?zāi)難面前變得更加脆弱，所以要減少災(zāi)難的傷害，就要向分散化方向發(fā)展。地理位置上的集中化比較容易解決，而內(nèi)部管理的集中化是人類組織的痼疾，因?yàn)樗c領(lǐng)導(dǎo)者的專權(quán)相關(guān)。但是，權(quán)力集中化對(duì)企業(yè)的危害很明顯，特別是對(duì)于使用復(fù)雜技術(shù)和組織系統(tǒng)的企業(yè)。權(quán)力集中會(huì)導(dǎo)致員工在工作中，在把權(quán)力讓渡的同時(shí)，把安全意識(shí)、負(fù)責(zé)意識(shí)也移交給別人，特別是上司，從而失去在安全生產(chǎn)上的敏感度。

對(duì)于使用高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品和危險(xiǎn)技術(shù)的組織，如何做到分散化？佩盧的思想和方法可以用圖1來加以說明。

向松散掛鉤組織轉(zhuǎn)換

緊密掛鉤的組織系統(tǒng)是指組織間各個(gè)部門的職能相互依存，環(huán)環(huán)相扣。這種組織的優(yōu)點(diǎn)是效率高，缺點(diǎn)是一個(gè)部門的職能失效可能造成整個(gè)組織系統(tǒng)的崩潰，如大型的流水線和傳送帶作業(yè)。

松散掛鉤的組織系統(tǒng)指各個(gè)部門間的智能都服務(wù)于組織的整體目標(biāo)，但并不環(huán)環(huán)相扣，一個(gè)部門的失效并不會(huì)給其他部門造成影響，對(duì)整體組織的影響也不大。并且，在松散掛鉤的組織，存在著備份方案，在一個(gè)方案失敗的情況下，可以立即啟動(dòng)另外一個(gè)方案，故而可以在災(zāi)難面前不至于立即崩潰。有些事業(yè)部制的企業(yè)就是松散掛鉤組織的例子。

對(duì)于某些組織來說，必須選擇緊密掛鉤的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，如機(jī)場(chǎng)，但需要有可以立即調(diào)用的備份方案和應(yīng)急方案。現(xiàn)實(shí)中，大多數(shù)組織都傾向于緊密掛鉤的等級(jí)制組織，向松散掛鉤組織的轉(zhuǎn)換會(huì)有較大的阻力。然而，可以在等級(jí)制的緊密掛鉤組織內(nèi)部做出一些變革。

有效監(jiān)管領(lǐng)導(dǎo)者權(quán)力

由于現(xiàn)代等級(jí)制中選拔管理者，往往是依靠候選者以往工作績(jī)效和專業(yè)知識(shí)做出判斷，這樣選拔管理者的方式，更像是對(duì)他或她過去工作的獎(jiǎng)勵(lì)而不是對(duì)其將來成果的預(yù)期。專業(yè)性的管理者也容易形成技術(shù)權(quán)威，將其在某一方面的特長(zhǎng)不恰當(dāng)?shù)靥子迷谄渌I(lǐng)域內(nèi)，可能導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。如丹尼·紈涵（Diane Vaughan）的著名研究，她在美國(guó)1986年發(fā)射挑戰(zhàn)者號(hào)飛船失敗之后，曾花費(fèi)兩年時(shí)間在美國(guó)航空航天局調(diào)研，寫出《發(fā)射挑戰(zhàn)者號(hào)的決策》一書，認(rèn)為這次災(zāi)難性失敗的主要原因是NASA的技術(shù)官員的權(quán)威，導(dǎo)致了他們?nèi)狈τ行У耐ǖ纴斫邮盏讓雍屯鈬ぷ魅藛T的信息反饋，從而導(dǎo)致管理上的盲點(diǎn)，造成飛船的失事。

羅伯特·邁克爾（Robert Michels）從另外的角度討論了等級(jí)制對(duì)組織造成的傷害，他在《政黨》（Political Parties）一書中提出著名的“寡頭鐵律”：在等級(jí)制組織中，領(lǐng)導(dǎo)者常常通過目標(biāo)置換，將組織的原初目標(biāo)轉(zhuǎn)化成自己的私人目標(biāo)。在當(dāng)時(shí)的歐洲，像工會(huì)這樣的組織，成立之初是為了大眾的利益，到了后來成了領(lǐng)導(dǎo)者滿足自己私人利益的工具。邁克爾發(fā)現(xiàn)，大型組織給其領(lǐng)導(dǎo)者過多的權(quán)力卻沒有監(jiān)管，這會(huì)讓領(lǐng)導(dǎo)者犯渾犯錯(cuò)，讓組織名存實(shí)亡，乃至于消亡。

民主管理在當(dāng)代人類組織中依然稀少，因?yàn)榇蠖鄶?shù)組織都追求短期效率，造成管理上的短期行為?？梢哉f，在民主管理議題上，企業(yè)組織已經(jīng)落后于當(dāng)代人類社會(huì)的文明和發(fā)展?，F(xiàn)在，許多企業(yè)企圖在效率和民主之間平衡，采取了有限民主式的管理，如集體領(lǐng)導(dǎo)，特別是在組織底層和外圍選拔一些領(lǐng)導(dǎo)者?；蛘?，采取決策民主、執(zhí)行專制這樣的混合體制。這些都是一些有益的探索，一定程度上降低了組織災(zāi)難的可能性。

無論在何種組織，都可能產(chǎn)生將組織內(nèi)異?，F(xiàn)象“平?；钡男袨?。由于災(zāi)難是小概率事件，操作員可能專注于常態(tài)，而刻意“抹平”零星出現(xiàn)的反常現(xiàn)象。

基層人員也成蟻穴

在組織結(jié)構(gòu)框架中，基層人員也有可能帶來毀滅性的災(zāi)難。歷史上，中國(guó)有些朝代的亡國(guó)，并不是皇帝或丞相不得力，而是帝國(guó)底層的瓦解。美國(guó)政治科學(xué)家邁克爾·里珀斯（Michael Lipsky）在其著作《基層官僚》（Street Level Bureaucracy ）中，曾指出了這樣的事實(shí)：對(duì)政府組織來說，其形象和統(tǒng)治的合法性，由基層的官僚和業(yè)務(wù)人員決定。如普通民眾通過在政府窗口的辦事，就可能得出其對(duì)政府的喜惡。里珀斯研究的是美國(guó)政府和社會(huì)，但對(duì)其他國(guó)家是有借鑒意義的。就現(xiàn)代企業(yè)組織來說，客戶對(duì)一個(gè)企業(yè)的評(píng)價(jià)，并不是通過對(duì)它的領(lǐng)導(dǎo)者的觀感，而是通過與其直接打交道的業(yè)務(wù)人員，這些業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)和工作方式，直接影響企業(yè)的形象及其存在的合法性。

勿以惡小而為之

在實(shí)際管理中，組織行為和組織結(jié)構(gòu)相互影響，共同形成組織過程的核心。如在緊密掛鉤的組織中，如上所說的，領(lǐng)導(dǎo)者更可能采取專制的管理行為，而操作員更可能各司其職，假定別人的操作都是對(duì)的，失去糾正別人錯(cuò)誤的能力。在松散掛鉤組織中，操作員不但自己要做好，也要保證別人的操作無誤，所以可能降低風(fēng)險(xiǎn)。

然而也不盡然，因?yàn)闊o論在何種組織，都可能產(chǎn)生將組織內(nèi)異?，F(xiàn)象“平?；钡男袨?。由于災(zāi)難是小概率事件，操作員可能專注于常態(tài)，而刻意“抹平”零星出現(xiàn)的反常現(xiàn)象。如果一個(gè)組織對(duì)不良行為過分包容，甚至熟視無睹，這種行為還會(huì)成為被模仿的對(duì)象。如，在生產(chǎn)部門的吸煙行為。相反，如果一個(gè)組織倡導(dǎo)“勿以惡小而為之”的文化，許多災(zāi)難性的后果，都可能會(huì)避免。

正是因?yàn)樾「怕适录?，組織領(lǐng)導(dǎo)者還可能忽視對(duì)防止災(zāi)難而做的必要投資，甚至撤銷一些必要的安全部門建制。管理學(xué)者蔡宇杰和孔繁敏研究我國(guó)煤炭企業(yè)的安全問題時(shí)發(fā)現(xiàn)，有些企業(yè)在作業(yè)管理和人力資源管理中都存在重大問題。為了節(jié)省成本，對(duì)井下作業(yè)防護(hù)設(shè)施的投入是該省就省，甚至不該省也省。人力資源培訓(xùn)中往往對(duì)安全問題敷衍了事，讓不熟練的工人匆匆上崗。新的、小的、民營(yíng)的煤礦企業(yè)更容易出現(xiàn)問題。倒不是說煤礦要禁止新的民營(yíng)小企業(yè)從事該行業(yè)，而是提醒人們：沒有經(jīng)驗(yàn)的煤礦企業(yè)安全防護(hù)可能無意識(shí)，更應(yīng)該實(shí)行有效的培訓(xùn)；太小的企業(yè)要注意在安全人員、材料和部門建設(shè)上的投入；民營(yíng)煤礦企業(yè)應(yīng)該學(xué)習(xí)發(fā)達(dá)國(guó)家外企和優(yōu)秀國(guó)企在勞動(dòng)保護(hù)上的經(jīng)驗(yàn)。

單純地追求數(shù)字化的經(jīng)濟(jì)效益也會(huì)給組織帶來災(zāi)難。有學(xué)者研究2000年初美國(guó)金融危機(jī)爆發(fā)前的華爾街文化，發(fā)現(xiàn)對(duì)數(shù)字績(jī)效的迷戀以及對(duì)數(shù)字績(jī)效的金錢獎(jiǎng)勵(lì)，給許多名校畢業(yè)的MBA強(qiáng)大的造假誘因，一時(shí)間，華爾街利用灰色地帶、鉆空當(dāng)?shù)臋C(jī)會(huì)主義盛行，只要對(duì)公司和自己有利，在數(shù)字造假上甚至存在“Just Do It”的態(tài)度。另有學(xué)者用佩盧的系統(tǒng)災(zāi)難理論來解釋美國(guó)金融危機(jī)的發(fā)生，指出正是這種“以利少而不為，以惡小而為之”的金融街文化，導(dǎo)致一系列危機(jī)的積累，最終爆發(fā)金融危機(jī)。

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學(xué)者佩盧對(duì)于工業(yè)組織災(zāi)難的學(xué)術(shù)研究，給我們?cè)S多有益的啟發(fā)：一、去集中化。不要把雞蛋都放到一個(gè)籃子里，災(zāi)難即使無法避免，也可以通過合理的領(lǐng)導(dǎo)減少損失，管理者可以通過調(diào)整企業(yè)布局和組織結(jié)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)。二、警惕將小概率事件平?；男睦韮A向。三、不要把組織目標(biāo)狹隘化。大災(zāi)難會(huì)讓經(jīng)濟(jì)盈利微不足道。

天津港區(qū)的爆炸事故中，我們已經(jīng)看到佩盧所警告過的問題仍在上演：首先是集中化，讓各類危險(xiǎn)品大量堆積存放，讓居民區(qū)和危險(xiǎn)品倉(cāng)庫接近。其次是集中化導(dǎo)致的集體無意識(shí)，讓人們以為安全問題已經(jīng)有別人負(fù)責(zé)，將平時(shí)出現(xiàn)的危險(xiǎn)苗頭淡化處理。還有，集中化導(dǎo)致的物流成本降低，讓管理者遲遲未將城市安全的重大問題提上議程。

我們生活在一個(gè)充滿不可知的世界，災(zāi)難注定還會(huì)出現(xiàn)。但如何盡可能地減少災(zāi)難和傷害，是每個(gè)人特別是組織和社會(huì)的管理者應(yīng)該思考和規(guī)劃的。