鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)治療老年人慢性鼻竇炎鼻息肉手術(shù)體會(huì)

徐紀(jì)香

鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)治療老年人慢性鼻竇炎鼻息肉手術(shù)體會(huì)

徐紀(jì)香

目的 探討鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)治療老年人慢性鼻竇炎鼻息肉的臨床效果。方法 對(duì)59例老年慢性鼻竇炎鼻息肉患者實(shí)施鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 經(jīng)1.0～2.5年隨防, 治愈45例(76.27%), 好轉(zhuǎn)10例(16.95%), 總有效率為93.22%, 無(wú)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論 老年人慢性鼻竇炎鼻息肉施行鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)是行之有效的治療方法, 對(duì)各型患者的癥狀都有不同程度的改善, 充分的術(shù)前準(zhǔn)備和有效的術(shù)后處理是提高手術(shù)療效的保證。

鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)；鼻竇炎；鼻息肉；老年

鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)現(xiàn)已成為治療慢性鼻竇炎鼻息肉的主要手段。隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷成熟和完善, 對(duì)受者的年齡也逐漸放寬, 從而為老年鼻竇炎鼻息肉患者的治療提供了一個(gè)有效的方法。本科2001年12月～2009年5月對(duì)59例老年慢性鼻竇炎鼻息肉患者施行了鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療, 取得了顯著的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 老年慢性鼻竇炎鼻息肉患者共59例, 其中男48例, 女11例, 年齡60～79歲, 平均年齡65.6歲, 病程3～25年, 平均病程14年。42例首次接受手術(shù), 有前期手術(shù)史者17例。按照1997年海口會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行慢性鼻竇炎鼻息肉分型分期：Ⅲ型23例, Ⅱ型29例(其中2期19例,3期10例), Ⅰ型7例(其中1期2例, 2期4例, 3期1例)。59例患者中有42例(71.2%)同時(shí)伴有其他全身疾病, 其中高血壓病者14例, 糖尿病者7例, 慢性支氣管炎患者4例, 哮喘1例, 有兩種以上合并癥者3例。全部患者術(shù)前常規(guī)行鼻竇冠狀和軸位CT掃描及鼻內(nèi)窺鏡檢查, 入院后常規(guī)給予抗生素口服或靜脈滴注, 無(wú)禁忌證者局部或全身應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素, 共5～7 d, 同時(shí)治療合并癥。

1.2 治療方法 全部患者均行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔鼻竇手術(shù),其中局部麻醉51例, 全身麻醉8例。手術(shù)器械為0°、30°、70°的Storz內(nèi)窺鏡及配套器械YSG-Ⅰ型電動(dòng)切割器及電視監(jiān)視系統(tǒng)。大部分患者術(shù)前給予3～5 d抗生素和類固醇激素應(yīng)用。同時(shí), 對(duì)患者伴發(fā)的高血壓、糖尿病等疾病術(shù)前給予積極地處理。手術(shù)參照Messerklinger術(shù)式［1］, 在鼻內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下, 使用切割器將鼻腔息肉及不可逆的病變組織切除。切除中下鼻道的息肉組織后, 充分暴露中鼻道結(jié)構(gòu), 然后按照常規(guī)切除鉤突至尾部, 暴露并切除篩泡, 開(kāi)放后組篩竇, 對(duì)嚴(yán)重或廣泛病變的中鼻甲做部分切除術(shù), 盡量保留中鼻甲的內(nèi)側(cè)壁黏膜, 保留中鼻甲基板下緣, 以保持中鼻甲穩(wěn)定和居中位［2］。術(shù)中對(duì)高位偏曲的鼻中隔, 鼻中隔嵴突, 中鼻道狹窄,以及影響鼻腔通氣功能或妨礙手術(shù)操作和術(shù)后換藥者, 均先行鼻中隔矯正術(shù)。用反向咬骨鉗咬除鼻囟, 擴(kuò)大上頜竇自然開(kāi)口, 用鼻息肉電動(dòng)切削器修整竇口邊緣使之平滑, 清理竇內(nèi)病變, 再酌情處理額竇和蝶竇。手術(shù)結(jié)束時(shí)在30°內(nèi)鏡下將雙鼻腔填入Merocel高膨脹止血材料, 術(shù)后常規(guī)靜脈滴注抗生素7～10 d, 據(jù)情使用止血藥物1～2 d, 同時(shí)繼續(xù)治療合并癥。鼻腔局部處理：術(shù)后1～3 d抽除鼻腔填塞海綿。住院期間每天行鼻腔沖洗1次, 并用雷諾考特噴鼻(1次/d)。出院后定期復(fù)查6個(gè)月以上。術(shù)后第1個(gè)月, 每周在內(nèi)窺鏡下檢查、清理術(shù)腔1次, 術(shù)后第2～3個(gè)月, 每2～3周復(fù)查、清理1次。在內(nèi)窺鏡下對(duì)整個(gè)術(shù)腔做詳細(xì)檢查, 重點(diǎn)清理術(shù)腔痂皮, 竇內(nèi)陳舊性血性或膿性分泌物, 清除術(shù)腔的囊泡, 摘除新生的小息肉, 分離術(shù)腔粘連, 擴(kuò)大閉縮、狹窄的竇口。同時(shí)鼻腔局部滴用1%呋麻地塞米松液或雷諾考特持續(xù)3個(gè)月。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 慢性鼻竇炎鼻息肉手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］：治愈：癥狀消失, 內(nèi)窺鏡檢查竇口開(kāi)放良好, 術(shù)腔黏膜上皮化,無(wú)膿性分泌物。好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善, 內(nèi)窺鏡檢查見(jiàn)術(shù)腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成, 有少許膿性分泌物。無(wú)效：癥狀無(wú)改善, 內(nèi)窺鏡檢查見(jiàn)術(shù)腔粘連, 竇口狹窄或閉鎖, 息肉形成, 有膿性分泌物。 總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

59例患者經(jīng)過(guò)治療后, 經(jīng)1.0～2.5年隨訪, 治愈45例(76.27%), 好轉(zhuǎn)10例(16.95%), 無(wú)效4例(6.78%), 總有效率為93.22%, 無(wú)一例死亡和嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。見(jiàn)表1。3例出現(xiàn)眶紙樣板損傷, 表現(xiàn)為在內(nèi)眥部出現(xiàn)月牙形瘀血, 無(wú)眼球活動(dòng)障礙及視力減退, 予抗感染、止血對(duì)癥治療, 1～2周后癥狀消失。粘連2例, 為中鼻甲外側(cè)壁與鼻腔外側(cè)壁粘連,經(jīng)局部處理后治愈。

表1 59例老年慢性鼻竇炎鼻息肉患者鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)療效［n(%)］

3 討論

3.1 老年人鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的可行性及安全有效性 病程長(zhǎng), 多有傳統(tǒng)鼻竇手術(shù)史, 體質(zhì)差, 多合并全身疾病是老年鼻竇炎鼻息肉患者自身的特點(diǎn)［3］。以往對(duì)于老年患者, 尤其是有合并癥的患者多采用保守治療或鼻腔單純息肉摘除手術(shù)以改善其鼻腔通氣功能。但這種方法往往達(dá)不到理想的治療效果, 術(shù)后短期就會(huì)出現(xiàn)息肉復(fù)發(fā), 影響了生活質(zhì)量, 也加重了患者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。作者從2001年12月起對(duì)部分老年鼻竇炎鼻息肉患者施行了鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù), 本組病例術(shù)后隨訪均1年以上, 鼻塞、流膿涕癥狀均有不同程度的改善, 治愈率為76.27%, 總有效率為93.22%。因此作者認(rèn)為鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)具有損傷小、操作精確、病變清除徹底等優(yōu)點(diǎn),治療老年慢性鼻竇炎鼻息肉是可行的, 也是安全和有效的。

3.2 手術(shù)指征 對(duì)于老年慢性鼻竇炎鼻息肉患者, 經(jīng)過(guò)2周的抗生素治療或輔以其他治療如黏液稀化劑、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物等無(wú)效者, 可考慮行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)。對(duì)于Ⅱ型3期和Ⅲ型的患者只要全身情況許可, 均應(yīng)接受鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)。但以下情況是老年人鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的禁忌證：①患有出血性疾?。虎谛墓δ堍蚣?jí)以上障礙；③近半年內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死及3個(gè)月內(nèi)頻發(fā)心絞痛。

3.3 圍手術(shù)期的處理 鑒于老年人的生理心理特點(diǎn), 應(yīng)從手術(shù)的安全性、有效性出發(fā), 制定一個(gè)綜合的治療方案。術(shù)前全面查體, 在常規(guī)準(zhǔn)備的同時(shí), 更應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)檢查明確是否存在老年人常見(jiàn)的冠心病、高血壓、糖尿病和呼吸道及肺部感染。術(shù)前對(duì)合并癥應(yīng)作有效的處理, 如對(duì)高血壓患者術(shù)前治療原則是既能降壓, 又不影響手術(shù)。血壓應(yīng)控制在23.9 kPa/13.3 kPa, 糖尿病患者血糖應(yīng)控制在8.3 mmol/L以內(nèi)。心臟病患者心功能在Ⅱ級(jí)以內(nèi), 無(wú)嚴(yán)重心律失常, 頻發(fā)心絞痛, 一般能平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)期, 但要求術(shù)中嚴(yán)密地心電監(jiān)護(hù),并備好急救藥品。根據(jù)患者的具體情況, 酌情選擇局部麻醉或全身麻醉。給予1周的抗感染治療, 口服類固醇激素, 鼻腔局部藥物輔助治療。抗生素應(yīng)選擇以不影響心、肝、腎和呼吸功能為原則。盡管對(duì)于術(shù)后全身局部應(yīng)用類固醇激素存在不同的看法［4］, 作者認(rèn)為對(duì)于有不同程度的胃炎、高血壓及糖尿病等合并癥的患者, 全身應(yīng)用還是慎重為好, 以免加重病情?？刹捎?%呋麻地塞米松液或雷諾考特噴鼻(1次/d),近期效果滿意。術(shù)后鼻腔沖洗引流, 合理用藥, 清理局部增生組織是術(shù)后治療的三個(gè)主要措施。注意定期隨訪和鼻內(nèi)窺鏡復(fù)查, 以及時(shí)處理術(shù)腔病變, 這將有利于術(shù)腔上皮化, 防止術(shù)腔粘連、造口閉塞, 防止復(fù)發(fā)。

3.4 手術(shù)并發(fā)癥的防治 手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、病變程度、有無(wú)鼻竇手術(shù)史及術(shù)中出血量相關(guān)。常見(jiàn)的有：紙樣板損傷, 出血, 淚囊和鼻淚管損傷, 腦脊液鼻漏, 鼻腔粘連等。本組59例中3例出現(xiàn)了眶紙樣板的損傷, 均發(fā)生于再次手術(shù)的患者, 中鼻甲已被切除, 局部解剖標(biāo)志不清, 出血量多等是并發(fā)癥的主要原因。結(jié)合文獻(xiàn)資料, 作者體會(huì)應(yīng)注重如下幾個(gè)問(wèn)題：①眶紙樣板損傷多在清理篩竇病變時(shí),操作過(guò)于向外引起。故手術(shù)時(shí)若患者陳述眼痛, 應(yīng)引起術(shù)者警覺(jué)。另外應(yīng)注意觀察患者的眼球是否隨手術(shù)牽拉而動(dòng), 不要將眶內(nèi)脂肪誤認(rèn)為是水腫黏膜拉出。對(duì)于眼瞼瘀斑, 眶內(nèi)血腫, 復(fù)視等改變, 如無(wú)感染, 可于1周左右消失, 如繼發(fā)感染, 應(yīng)給予足量抗生素靜脈滴注。②熟悉鼻內(nèi)窺鏡下的解剖學(xué)關(guān)系有助術(shù)中精確定位和避免損傷血管和其他結(jié)構(gòu)。③掌握處理術(shù)中出血的方法, 始終保持術(shù)野清晰, 壓迫和填塞止血, 縮短手術(shù)時(shí)間, 必要時(shí)采用控制性降壓, 是減少出血的根本措施之一［5］。④及時(shí)合理的術(shù)后隨訪是防止鼻腔粘連的重要手段。

［1］ 許庚, 李源.內(nèi)鏡鼻竇外科學(xué).廣州：暨南大學(xué)出版社, 1994:21-23.

［2］ 張革化, 劉賢, 許庚, 等.內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)保留中鼻甲的可能性及其臨床意義.中華耳鼻咽喉科雜志, 1999, 34(1):30-32.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì), 中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會(huì).內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)(1997?？?.中華耳鼻咽喉科雜志, 1998, 33(3):134.

［4］ 韓德民.鼻內(nèi)鏡外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2001:189.

［5］ 李源, 許庚.內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中出血問(wèn)題的探討.中華耳鼻咽喉科雜志, 1996, 31(1):8-11.

Surgical experience of nasal endoscopic m inimally invasive surgery in the treatment of senile chronic nasosinusitis and na

XU Ji-xiang.Department of Otorhinolaryngology, Henan Puyang City Daqing

Street Oil Field General Hosptial, Puyang 457001, China

Objective To investigate clinical effect by nasal endoscopic minimally invasive surgery in the treatment of senile chronic nasosinusitis and nasal polyp.M ethods A retrospective analysis was made on clinical data of 59 senile chronic nasosinusitis and nasal polyp patients, who

nasal endoscopic minimally invasive surgery.Results Follow-up lasting for 1.0～2.5 years showed 45 cured cases (76.27%) and 10 improved cases (16.95%).Their total effective rate was 93.22%, without any severe complications.Conclusion Nasal endoscopic minimally invasive surgery is an effective method in treating senile chronic nasosinusitis and nasal polyp, and this method can provide various improvements for patients with difference symptoms.Fully preoperative preparation and effectively postoperative management are essential for improving curative effect by surgery.

Nasal endoscopic minimally invasive surgery; Nasosinusitis; Nasal polyp; Senile

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.33.007

457001 河南省濮陽(yáng)市大慶路油田總醫(yī)院耳鼻喉科

2015-06-02］