醫(yī)保待遇稽查的“七年之癢”

■文／馬杰

醫(yī)保待遇稽查的“七年之癢”

■文／馬杰

2014年6月12日是“大隊長接待日”。為此，我早早地來到接待室準(zhǔn)備開始工作。沒想到，一次普通的接待，將一個關(guān)于醫(yī)保待遇稽查工作的嚴(yán)肅課題擺在了我的面前。

應(yīng)對質(zhì)疑

上午9點左右，接待室走進一男一女兩名來訪者。女同志彬彬有禮地作了自我介紹。原來，她是鄭州市A醫(yī)院醫(yī)保辦的李主任，隨行的是醫(yī)院法律顧問盛律師。我一下子想起來，幾天前分管待遇稽查的副隊長跟我說起過這家醫(yī)院，說是給該醫(yī)院送達改正意見書時，醫(yī)保辦主任有些抵觸，沒有當(dāng)場簽收，表示要向院長匯報后再說。看來他們今天是有備而來的，“馬隊長，你們待遇稽查三科前不久對我們醫(yī)院進行了稽查，院長非常重視。今天派我和盛律師過來，想就一些問題和您溝通一下?！崩钪魅味Y貌的談話中，隱藏著些許鋒芒。

李主任說話的同時，盛律師拿出了那份“鄭州市社會保險限期改正意見書”，指著其中稽查結(jié)果部分單刀直入：“馬隊長，你們說我醫(yī)院存在無依據(jù)用藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費、虛傳數(shù)據(jù)和掛床住院等違規(guī)行為。請問，這些是專門的法律術(shù)語嗎？在哪部法律法規(guī)中有明確表述？法律對這些違規(guī)行為是如何界定的？”

盛律師一下子抓住了問題的要害。幾年來，對于在醫(yī)保待遇稽查中查出的問題，諸如冒名住院、過度用藥、過度診療以及上述無依據(jù)用藥、超標(biāo)準(zhǔn)收費、虛傳數(shù)據(jù)和掛床住院等，我們一直按照衛(wèi)生、發(fā)改、物價等部門多年來通行的表達方式來表述。實事求是地說，目前人社部門還沒有專門的法律法規(guī)對有關(guān)醫(yī)保待遇的違規(guī)、違法的具體行為進行界定，也沒有統(tǒng)一、規(guī)范、完備的專用術(shù)語，在實際工作中容易引發(fā)爭議和質(zhì)疑。隨著鄭州醫(yī)保待遇稽查工作的不斷深入，其隱患已逐漸顯現(xiàn)。從2013年底開始，鄭州稽查大隊班子就開始對這個問題進行研究。

我告訴盛律師：“由于造成社會保險基金損失的形式很復(fù)雜，所以法律沒有對具體的違規(guī)行為一一列舉，但在社會保險法中，國家對社會保險基金實行嚴(yán)格監(jiān)管，保障社會保險基金安全、有效運行，以及對騙取社?；鸬姆韶?zé)任等都是有明確規(guī)定的。”

“那么，法律既然沒有對具體違規(guī)行為的規(guī)定，我們可以依法不予認(rèn)可。”盛律師緊追不舍。我耐心地說：“這就有失偏頗了。社?；鸬闹匾圆谎宰悦?，國家對此高度重視，2014年4月，全國人大常委會明確將騙取社保基金的行為按詐騙罪處理?！鳖D了一下，我接著說：“就你單位的行為而言，稽查人員現(xiàn)場查明你院當(dāng)時登記住院醫(yī)保病人24人，實際在院22人，的確存在掛床情形；病案中沒有相應(yīng)病癥記錄，但大量使用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂和黃芪注射液等限制用藥；你院使用二手CT機，卻按新機器收費，屬超標(biāo)準(zhǔn)收費；通過數(shù)據(jù)比對，你院醫(yī)療檢查設(shè)備原始數(shù)據(jù)明顯少于上傳到醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)。為何要虛傳數(shù)據(jù)，李主任心里應(yīng)該很清楚吧？前期我們已經(jīng)送達審核結(jié)果反饋表，告知稽查結(jié)果，李主任當(dāng)時簽字確認(rèn)了。作為醫(yī)院的醫(yī)保負(fù)責(zé)人，不會不知道這些行為會給社?；鹪斐蓳p失吧？如果你們醫(yī)院在明知這種行為將給社保基金造成損失，為了醫(yī)院的利益還要這樣做的話，作為律師，你應(yīng)該清楚這種行為的性質(zhì)?！?/p>

聽完我的解釋，盛律師不再糾纏法律的表述，李主任臉也有點紅，承認(rèn)醫(yī)院在醫(yī)保管理上存在問題，表示愿意配合整改，按限期整改意見書的要求將違規(guī)資金退回社保經(jīng)辦機構(gòu)專用賬戶。

送走了李主任和盛律師，我并沒有感到一絲輕松。盛律師的質(zhì)疑，如一塊石頭壓在我的心頭。取得相應(yīng)的法律法規(guī)支持，已然成為鄭州市醫(yī)保待遇稽查迫在眉睫的重要課題?！爸厥蛰p支”的現(xiàn)實存在應(yīng)引起我們的高度重視。深思之余，我不由得回憶起鄭州醫(yī)保待遇稽查7年來的奮斗歷程。

七年之癢

大隊開展醫(yī)保待遇稽查，可追溯到2007年。大隊建立之初，只有1個待遇稽查科，3名工作人員。不少“兩定”機構(gòu)對社?；閳?zhí)法推推擋擋，不積極配合，甚至將稽查人員拒之門外。

醫(yī)?；说囊磺泄ぷ鞫荚诿髦?，和經(jīng)辦機構(gòu)之間也基本上是各自為戰(zhàn)。

經(jīng)過7年的摸爬滾打，現(xiàn)在大隊已經(jīng)發(fā)展到3個科室，18名工作人員，每個科室都配備了醫(yī)療專業(yè)人員，待遇稽查工作已步入正軌。多數(shù)單位能自覺地接受檢查，如實提供資料，甚至像A醫(yī)院這樣委派律師與大隊接洽。社保待遇稽查工作在“兩定”機構(gòu)心中的分量與影響遠非昔日可比。大隊還開發(fā)了專門的社保待遇稽查業(yè)務(wù)系統(tǒng)，形成了完整統(tǒng)一的工作流程。從稽查前的立案審批、送達稽查通知書和需提取的資料清單，到稽查過程中的調(diào)查取證、工作記錄、審核意見反饋、撰寫稽查工作報告、送達限期改正意見書，以及提交經(jīng)辦機構(gòu)開具的繳納或退回違規(guī)費用的票據(jù)，直至結(jié)案審批，整個流程環(huán)環(huán)相扣。每個環(huán)節(jié)都有專用的規(guī)范文書。重要環(huán)節(jié)需經(jīng)辦人、協(xié)辦人、復(fù)核人、主管隊長、大隊長層層簽字審核把關(guān)，形成相互制約、相互監(jiān)督的辦案機制，有效杜絕了暗箱操作和營私舞弊。和經(jīng)辦機構(gòu)之間也形成了相互配合、協(xié)作聯(lián)動的工作機制。

任何事物發(fā)展到一定階段，都會遇到瓶頸期。鄭州醫(yī)保待遇稽查也避不開這個規(guī)律。7年來，各種問題和困難逐漸積淀，疑難雜癥屢屢出現(xiàn)，正在遭遇“七年之癢”。比如，盛律師質(zhì)疑的違規(guī)行為表述方式的法律來源問題，違規(guī)違法行為的法律界定問題；如何應(yīng)對“兩定”機構(gòu)在熟悉了稽查流程后手段翻新、蓄意規(guī)避的問題；經(jīng)辦機構(gòu)與基金監(jiān)督執(zhí)法機構(gòu)進一步明確分工協(xié)作的問題；稽查執(zhí)法力量與“兩定”單位數(shù)量相比十分薄弱的問題等。這些問題都在一定程度上制約和影響著稽查工作的開展，需要更加有力的措施去推動解決。

目前我們主要是對二類以下定點醫(yī)療機構(gòu)進行稽查，從檢查的結(jié)果和現(xiàn)象上看，違規(guī)使用醫(yī)?；瓞F(xiàn)象還時有發(fā)生。限于人員力量，現(xiàn)在是通過對每個定點醫(yī)院隨機抽審30份病案、比對部分輔助檢查設(shè)備數(shù)據(jù)、現(xiàn)場核查住院參保病人是否在院等方法進行稽查?？梢哉f，遠遠沒有全面覆蓋，大量損害基金的行為還沒有挖深挖透，基金監(jiān)督形勢十分嚴(yán)峻。

在對醫(yī)保基金的監(jiān)督檢查中，我們發(fā)現(xiàn)“兩定”機構(gòu)存在多收費、過度檢查、過度治療等違規(guī)行為，甚至還存在涉嫌欺詐騙取基金的行為。但人社部、河南省對這些違規(guī)、騙取行為沒有具體出臺相應(yīng)文件，《鄭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》也只對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的原則、繳費方式、結(jié)算方式等做出了原則規(guī)定，對具體的醫(yī)療保險違規(guī)、騙取行為沒有具體界定，以致在基金監(jiān)督執(zhí)法實踐中一些環(huán)節(jié)無法可依，一旦出現(xiàn)爭議，將陷入被動地步。

《中華人民共和國社會保險法》頒布實施后，人社部基金監(jiān)督司、河南省人社廳基金監(jiān)督處對騙取社會保險基金的行為也進行了多次調(diào)研，2014年4月24日全國人大常委會也通過了以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于《刑法》第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。鄭州市曾于2012年出臺《鄭州市社會保險基金管理辦法》，并相繼出臺了7個配套規(guī)定。但隨著情況的不斷發(fā)展變化，亟需上級部門針對社保基金支出環(huán)節(jié)的違規(guī)、騙保具體行為予以明確和定性，出臺具體的監(jiān)督監(jiān)管辦法，使基層社?；鸨O(jiān)督檢查工作有法律依據(jù)，有政策支撐。

破解之道

荀子說：法者，治之端也。依法保護好參保群眾的救命錢，是社保稽查執(zhí)法部門的職責(zé)所系。在強化依法治國理政的大背景下，結(jié)合鄭州醫(yī)保待遇稽查工作的實際情況，我認(rèn)為我們現(xiàn)在要以社會保險法為依據(jù)，對騙取社會保險基金或社會保障待遇的具體行為盡快定性，出臺社會保險基金待遇支付方面的監(jiān)督檢查辦法，將醫(yī)保待遇稽查盡快納入法制化軌道，是當(dāng)前突破“兩定”機構(gòu)監(jiān)督檢查瓶頸、進一步堵塞社?；鹇┒吹男枰?。

目前，大隊已經(jīng)把“對醫(yī)?；鸫鲋Ц秾嵤┍O(jiān)督進行法律規(guī)范”作為重要課題深入研究。我想，在這“七年之癢”的探索期、陣痛期、困惑期，只有樹立法治思維、運用法治手段，才能有效堵塞社?；?、尤其是醫(yī)?；鸫鲋Ц斗矫娴穆┒?，使醫(yī)保待遇稽查之路走得更穩(wěn)健、更扎實、更長遠?！?/p>

作者單位:鄭州市社會保險稽查大隊