產(chǎn)前超聲與低場(chǎng)磁共振檢查在胎盤植入診斷中的價(jià)值

王連云，謝愛(ài)蘭，陳 偉，宋樟偉，王玉環(huán)

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后不可預(yù)料的大出血，且不易控制，大大增加了子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及產(chǎn)婦生命[1-2]。近年來(lái)，隨著人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、前置胎盤、產(chǎn)褥感染等子宮手術(shù)及產(chǎn)科并發(fā)癥的增多，胎盤植入的發(fā)生率逐年升高。胎盤植入孕婦應(yīng)盡可能在產(chǎn)前予以診斷，以在產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后采取有效的預(yù)防及治療措施，從而減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本文通過(guò)比較臨床上多普勒超聲和MRI診斷胎盤植入的準(zhǔn)確率，以探討臨床上如何更好的在產(chǎn)前診斷胎盤植入。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2006年1月—2014年1月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院產(chǎn)科收治的58例產(chǎn)后由病理確診為胎盤植入患者的臨床資料?；颊吣挲g20～45歲，平均（27.9±4.3）歲，所有患者的孕次為 1～12次，平均（4.1±0.8）次，孕周為 26～39 周，平均（35±3.4）周。經(jīng)產(chǎn)婦49例（84.5%），初產(chǎn)婦9例（15.5%）。有藥物流產(chǎn)或刮宮史43例，剖宮產(chǎn)史28例，輔助生殖技術(shù)11例，妊娠合并子宮肌瘤6例，雙胎妊娠7例，子宮畸形3例。

1.2 儀器與檢查方法

所有患者產(chǎn)前均進(jìn)行B超及低場(chǎng)MRI輔助檢查。超聲檢查：采用美國(guó)GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率 1.5～9.8 MHz。MR 檢查：應(yīng)用Philips Gyroscan 1.5T MR成像儀，腹部相控陣線圈。行常規(guī)橫斷面SE序列T1WI、橫斷面和矢狀位TSE序列T2WI掃描。T2WI的掃描參數(shù)TR 830 ms，TE 80 ms， 層厚 5 mm， 間隔 0.5 mm，NEX=1，F(xiàn)OV 375mm，矩陣256×256。 T1WI的掃描參數(shù)為TR 128ms，TE 5 ms，NEX=2，F(xiàn)OV 375 mm，矩陣 256×256。孕婦仰臥位或側(cè)臥位，頭先進(jìn)。在孕婦盆腔冠狀面定位像的基礎(chǔ)上行盆腔矢狀位、冠狀位、橫斷位掃描。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

胎盤增厚、胎盤實(shí)質(zhì)陷窩內(nèi)漩渦狀回聲伴豐富血流；胎盤回聲暗區(qū)厚度＞1 cm，內(nèi)含多個(gè)小暗區(qū)，占據(jù)胎盤基板到絨毛板的全層，加大頻率后可見(jiàn)到脈沖式或?qū)恿魇窖?；胎盤與子宮肌層或?qū)m頸組織之間界限不清；非胎盤組織內(nèi)可見(jiàn)擴(kuò)大的帶有脈沖搏動(dòng)的血管；局灶胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流；膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過(guò)多血管；胎盤基底可見(jiàn)明顯靜脈叢，胎盤后間隙消失；子宮肌層變薄，與胎盤界限不清。

1.3.2 胎盤植入的產(chǎn)前MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前尚無(wú)統(tǒng)一的胎盤的植入的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前文獻(xiàn)大多將胎盤的植入的診斷方法分為直接征象和間接征象，其直接征象有：MRI顯示子宮結(jié)合帶模糊、中斷，胎盤與肌層分界不清；胎盤與子宮壁分界不清，局部可見(jiàn)胎盤侵入子宮肌層；胎盤穿透子宮肌層，內(nèi)外側(cè)低信號(hào)帶均消失，胎盤侵入膀胱或周圍組織；間接征象有：胎盤外緣形態(tài)不規(guī)則，局部可見(jiàn)膨出性改變，胎盤外緣光滑曲線結(jié)構(gòu)消失；胎盤信號(hào)不均勻；胎盤內(nèi)低信號(hào)影；胎盤下方肌層變薄，三層結(jié)構(gòu)不能區(qū)分。診斷由兩名有經(jīng)驗(yàn)的MRI診斷醫(yī)師進(jìn)行分析，診斷不一致者重復(fù)讀片，以達(dá)成共識(shí)。

1.3.3 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

剖宮產(chǎn)時(shí)或經(jīng)陰道分娩后胎盤不能自娩，徒手剝離胎盤時(shí)剝離困難，強(qiáng)行剝離后仍有殘留，剝離面粗糙、出血，臨床上即診斷為胎盤植入。對(duì)于臨床診斷或懷疑為胎盤植入的患者，予胎盤組織或與子宮壁粘連組織送病理學(xué)檢查，對(duì)于子宮切除患者胎盤及子宮同時(shí)送病理檢查，部分患者經(jīng)病理檢查確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

58例胎盤植入患者中，合并前置胎盤34例，行剖宮產(chǎn)終止妊娠42例，順產(chǎn)16例，子宮切除患者11例。將多普勒超聲檢查結(jié)果及MRI檢查結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)比，其中多普勒超聲診斷完全符合31例，符合率為53.4%（31/58），MRI診斷完全符合39例，符合率為67.2%（39/58），兩種檢查方法診斷符合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值 2.31，P＞0.05）。兩種方法結(jié)合，診斷符合48例，符合率82.8%（48/58），三者診斷符合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值11.45，P<0.05）。58例患者中，胎盤位于前壁26例，位于后壁32例，胎盤位于前壁患者，多普勒超聲診斷完全符合17例，符合率為65.4%（17/26），MRI診斷完全符合16例，符合率為61.5%（16/26），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2值0.08，P＞0.05）。 胎盤位于后壁患者，多普勒超聲診斷完全符合14例，符合率為43.8%（14/32），MRI診斷完全符合23例，符合率為57.1%（23/32）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2值 5.19，P<0.05）。當(dāng)多普勒超聲出現(xiàn)胎盤增厚、胎盤與子宮組織界限不清、胎盤后間隙消失、胎盤基底靜脈叢等多種征象時(shí)，其診斷符合率為48.3%（28/58），單一征象往往難以確定為胎盤植入。當(dāng)MRI出現(xiàn)直接征象時(shí)，其診斷符合率為53.4%（31/58）；而間接征象的診斷符合率僅為13.8%（8/58），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

胎盤植入是由于子宮底蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層所致的一種異常的胎盤種植。胎盤植入確切病因尚不明確，目前認(rèn)為其與多次流產(chǎn)刮宮史、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)褥感染、前置胎盤、高齡產(chǎn)婦、子宮發(fā)育異常、子宮肌瘤剔除術(shù)史等因素有關(guān)[3]，是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。近年來(lái)其發(fā)病率明顯提高。然而，目前臨床上胎盤植入產(chǎn)前診斷率普遍偏低，常在胎兒娩出后發(fā)現(xiàn)胎盤剝離困難，才考慮到本病的存在。因此，如何提高胎盤植入診斷的準(zhǔn)確性是目前胎盤植入診療的一個(gè)重要課題。

根據(jù)組織病理學(xué)顯示的絨毛植入深度，將胎盤植入分為粘連性胎盤、植入性胎盤、穿透性胎盤3種類型[1]。病理學(xué)檢查是確診胎盤植入的主要方法，但由于子宮切除是對(duì)產(chǎn)婦身心損傷極大的治療方法，因此僅用于對(duì)于保守治療失敗的患者。對(duì)于未行子宮切除，僅送檢胎盤組織的患者，部分送檢胎盤組織不能真實(shí)體現(xiàn)胎盤與子宮肌層關(guān)系，故診斷不能完全依賴病理檢查；因此，我們采用臨床診斷和/或病理作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于剖宮產(chǎn)時(shí)或經(jīng)陰道分娩后胎盤不能自娩，徒手剝離胎盤時(shí)剝離困難，強(qiáng)行剝離后仍有殘留，剝離面粗糙、出血，臨床上即診斷為胎盤植入[4]。結(jié)合臨床和/或病理診斷，回顧分析產(chǎn)前多普勒超聲及MRI檢查回報(bào)胎盤植入情況，借以評(píng)價(jià)超聲和MRI檢查在產(chǎn)前診斷胎盤植入的價(jià)值。

多普勒超聲檢查費(fèi)用低、無(wú)創(chuàng)傷、簡(jiǎn)便易行、可重復(fù)性好，能很好地反映血流的變化情況，是目前胎盤植入診斷的最常用的檢查方法。目前，多普勒超聲對(duì)于產(chǎn)前胎盤植入聲像圖特征及診斷尚無(wú)固定的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)外不同的醫(yī)院、不同的超聲醫(yī)師有不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷方法[5-6]，因此胎盤植入產(chǎn)前超聲診斷的敏感度及特異度各文獻(xiàn)報(bào)道的差異較大。國(guó)外Esakoff等[7]報(bào)道超聲檢查的敏感度為77%～93%，特異度為71%～98%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為65%～88%，陰性預(yù)測(cè)值為92%～98%。國(guó)內(nèi)謝文杰[8]對(duì)78例胎盤植入患者產(chǎn)前超聲檢出率進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前超聲對(duì)于前置胎盤組的胎盤植入檢出率為44.44%；非前置胎盤組檢出率為9.51%，對(duì)于胎盤位于子宮前壁與位于非前壁組比較，產(chǎn)前超聲對(duì)于前壁組檢出率為35.38%，后壁檢出率為6.38%，提示超聲對(duì)于胎盤植入的診斷明顯依賴于胎盤的位置關(guān)系。本文對(duì)58例胎盤植入患者進(jìn)行回顧性分析，采用病理作為對(duì)照，其中多普勒超聲診斷完全符合31例，符合率為53.4%（31/58），當(dāng)胎盤位于前壁時(shí)，其診斷符合率為65.4%（17/26），當(dāng)胎盤位于后壁時(shí)，多普勒超聲診斷符合率僅為43.8%（14/32）。這可能與不同的研究對(duì)于胎盤植入診斷采用的標(biāo)準(zhǔn)不同，部分研究者采用臨床及病理雙重標(biāo)準(zhǔn)，而部分采用病理標(biāo)準(zhǔn)做為對(duì)照。但不管采用何種標(biāo)準(zhǔn)，整體來(lái)看，目前多普勒超聲對(duì)于胎盤植入的診斷率均偏低。

近些年，隨著磁共振技術(shù)的不斷應(yīng)用，磁共振越來(lái)越多地用于產(chǎn)科及胎兒的診斷上。與超聲檢查相比，MRI檢查的優(yōu)點(diǎn)主要為：成像范圍大，能多平面成像，組織分辨率高，對(duì)血流特別敏感，受脂肪腸氣骨骼的影響小，不受胎盤位置的影響，尤其對(duì)子宮后壁的胎盤植入顯示優(yōu)于超聲[6]，但由于其檢查費(fèi)用較高，操作復(fù)雜費(fèi)時(shí)，可重復(fù)性低，這均限制了MRI的使用。目前不同的研究對(duì)于超聲與MRI對(duì)胎盤植入診斷敏感性及特異性的報(bào)道不同，有人認(rèn)為其兩者有差別，有人認(rèn)為其兩者沒(méi)有差別。Maher等[9]對(duì)527例孕婦低置胎盤和前置胎盤的孕婦進(jìn)行超聲和MRI檢查分析，其中42例伴有胎盤植入，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲與MRI診斷胎盤植入的敏感度與特異度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Peker等[10]的研究中，MRI診斷胎盤植入的敏感度和特異度均為95%，多普勒超聲診斷胎盤植入的敏感度和特異度分別為87.5%和100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國(guó)內(nèi)孟新月等[11]采用Meta分析比較超聲與MRI對(duì)胎盤植入的診斷價(jià)值，結(jié)果表明兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們對(duì)于58例胎盤植入患者的分析發(fā)現(xiàn)，MRI診斷完全符合39例，符合率為67.2%（39/58），其診斷符合率與超聲相比診斷符合率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值 2.31，P＞0.05）。但當(dāng)胎盤位于后壁時(shí)，MRI診斷完全符合23例，符合率為57.1%（23/32），其與多普勒超聲相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值 5.19，P<0.05）。如將多普勒超聲與 MRI兩種方法結(jié)合，診斷符合48例，符合率82.8%（48/58），三者診斷符合率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值11.45，P<0.05）。由此可見(jiàn)，MRI對(duì)于胎盤位于后壁的患者其診斷效率明顯高于多普勒超聲，且將多普勒超聲與MRI聯(lián)合檢查診斷胎盤植入的準(zhǔn)確性明顯提高。

本研究的不足之處在于存在一定的選擇偏倚，由于磁共振檢查的價(jià)格昂貴，故不能將所有有胎盤植入高危因素的孕婦進(jìn)行超聲及磁共振兩項(xiàng)檢查。本研究中所有磁共振檢查的患者，是由于她們?cè)诔暀z查中懷疑有誤差因素或?yàn)榱诉M(jìn)一步明確是否有胎盤植入或術(shù)前準(zhǔn)備需要而進(jìn)一步行MRI檢查，尤其是對(duì)于胎盤位于后壁，我們對(duì)超聲檢查有所懷疑時(shí)而進(jìn)一步行MRI檢查，對(duì)部分無(wú)高危因素或超聲無(wú)明顯發(fā)現(xiàn)的患者我們可能不會(huì)進(jìn)一步做磁共振檢查，因此可能會(huì)高估了MRI的準(zhǔn)確率。

綜上所述，胎盤植入孕婦應(yīng)給予及時(shí)準(zhǔn)確的診斷及處理，但由于其缺乏典型的臨床表現(xiàn)及特征性檢查指標(biāo)，產(chǎn)前常難以診斷。多普勒超聲檢查及MRI檢查診斷胎盤植入各有優(yōu)劣，對(duì)于有胎盤植入高危因素的人群可先行超聲檢查，如胎盤位于子宮后壁不能確定時(shí)或不能判斷其植入深度時(shí)可進(jìn)一步行MRI檢查來(lái)優(yōu)化診斷率。

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