乳腺X線立體定位導絲引導下對乳腺不可觸及病灶活檢術(shù)失敗原因分析

梁 云

（桂林市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學影像科，廣西 桂林 541002）

乳腺癌是危害女性健康最常見的惡性腫瘤之一。美國CA雜志曾經(jīng)公布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)預(yù)計2011年乳腺癌將占女性新發(fā)惡性腫瘤的30%，排名女性惡性腫瘤發(fā)病率第一位[1]。乳腺癌越早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，預(yù)后越好。但早期乳腺癌很多無任何癥狀，臨床醫(yī)師通過觸診無法觸及，僅于乳腺X線體檢攝影發(fā)現(xiàn)可疑病灶，即乳腺不可觸及病灶（Nonpalpable breast lesion，NPBL），而其中典型的鈣化灶對診斷乳腺癌有很高的特異性[2]，若能應(yīng)用簡單、微創(chuàng)的診斷方法，獲得可疑NPBL的病理學證據(jù)，避免過度手術(shù)，這已成為目前早期乳腺癌診治的重點[3]。乳腺X線立體定位導絲引導對乳腺病灶活檢術(shù)能夠定位、切檢一次完成，克服取材不足而造成的病理學低估，是診斷NPBL的金標準[4-5]。本文統(tǒng)計了我院192例NPBL（根據(jù)美國放射學會提出的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)BI-RADS（Breast imaging reporting and data system）分類為 4類及以上的 NPBL[6]），且均行全數(shù)字化乳腺X線立體定位導絲引導活檢術(shù)的患者，其中16例出現(xiàn)失誤或失敗，現(xiàn)對其原因進行回顧分析，總結(jié)失敗的原因、處理方法及避免措施，以利于以后的工作。

1 材料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2013年1月—2014年6月192例乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)BI-RADS分類為4類及以上的NPBL，且在術(shù)前均行X線立體定位導絲引導下NPBL活檢術(shù)的患者的資料。乳腺X線片上主要表現(xiàn)為：①細沙狀聚集鈣化168例；②類圓形影8例；③局限性斑片影3例；④結(jié)構(gòu)紊亂毛刺影12例；⑤金屬異物1例。患者均為女性，年齡26～75歲，平均（45.3±5.7）歲。

1.2 設(shè)備

使用美國GE公司的全數(shù)字化鉬銠雙靶乳腺X線立體定位系統(tǒng)，定位針有兩種，14G活檢芯針及20G美國巴德公司雙鉤乳腺定位導絲。

1.3 定位方法

定位前所有患者均已拍攝乳腺X線常規(guī)軸位和內(nèi)外側(cè)斜位片。影像科醫(yī)師根據(jù)所攝圖像確定NPBL具體位置，為患者選取合適的定位手術(shù)姿勢（坐位或側(cè)臥位），將目標病灶固定在加壓板窗口內(nèi)并加壓固定，定位穿刺點應(yīng)選擇距離皮膚最近處且平行于胸壁穿刺。X線管0°及左、右各15°分別曝光，選擇目標病灶中最中心且最有特點的一個點（圖1），輸入電腦，由電腦計算出 x、y、z軸的數(shù)據(jù)（注：x、y、z軸分別相當于壓迫板的左右方向，前后方向，進針深度），給皮膚消毒，持針架走到穿刺部位，14G穿刺芯針進針后攝片（圖2），判斷針尖與病灶位置，若距離小于5 mm，則通過穿刺芯針向病灶內(nèi)注入小于1 mL的美藍進行病灶染色，棉簽壓迫穿刺點，拔出穿刺芯針，持針架歸位。重復之前，將病灶位置再次輸入電腦，根據(jù)電腦計算，持針架走到穿刺部位，20G定位導絲進針，左、右15°攝片，核實穿刺針針尖部位到達目標病灶（圖3），一手固定導絲針芯，一手緩慢抽出針套，將導絲留置在病灶內(nèi)，再次攝片觀察導絲雙鉤打開后是否能鉤住病灶（圖4）。之后，操作者用手固定導絲，緩慢松開加壓板釋放病人，換裝置攝病側(cè)乳腺質(zhì)檢位（圖5），質(zhì)檢位壓迫角度選擇與導絲進針面水平，與胸壁垂直，再一次確定導絲針尖與目標病灶位置關(guān)系。用無菌紗布盤狀固定皮膚外的導絲防止其移動。送病人進手術(shù)室，由外科醫(yī)生將目標病灶及導絲一并切除。將切除的標本及導絲進行攝片（圖6），核實目標病灶及導絲是否完整切除。影像科醫(yī)生用大頭針插入標本組織再一次標記目標病灶確切位置后，送病理科組織學診斷。

1.4 判斷標準

1.4.1 定位準確性判斷標準

1.4.2 手術(shù)活檢成功判斷標準

①一次全部切除目標鈣化灶為成功。②外科醫(yī)生兩次及多次補切才能完全切除目標鈣化灶為失誤。③外科醫(yī)生補切多次，標本內(nèi)始終未能顯示目標鈣化灶為失敗。

2 結(jié)果

在192例病灶中，一次成功切除目標病灶者176例，兩次及兩次以上才能完全切除目標病灶者13例，始終未能切除目標病灶者3例。手術(shù)一次切除的成功率為91.7%。術(shù)后標本攝片，189例顯示目標病灶。

在192例病灶中，173例D＜5 mm，準確率達到90.1%。19例D≥5 mm，為定位不準確，其中13例病灶給予重新定位，另外6例，通過與臨床外科醫(yī)生溝通，指導其切除目標病灶。19例D≥5 mm病例中，發(fā)生x軸方向移位7例，發(fā)生y軸方向移位13例，發(fā)生z軸方向移位9例，有部分病例同時發(fā)生x、y、z軸方向移位。

192例病灶標本病理結(jié)果：乳腺癌51例（其中導管內(nèi)癌7例），檢出比例占26.6%，不典型增生14例，檢出比例占7.3%，纖維腺瘤5例，檢出比例占2.6%，金屬異物1例，檢出比例占0.5%，炎性病變1例，檢出比例占0.5%，剩余120例為纖維囊性增生。

3 討論

現(xiàn)對本組病例發(fā)生失誤或失敗的原因進行分析，并總結(jié)X線立體定位導絲引導下NPBL活檢術(shù)的經(jīng)驗。

患者術(shù)前準備不充分，緊張、焦慮而不配合，加上通常定位手術(shù)患者需要做手術(shù)麻醉而空腹，更加重了患者身體不適感，定位術(shù)中身體發(fā)生移動而導致已經(jīng)壓迫固定的病灶移位，容易發(fā)生x軸和y軸方向的移位，解決方法是術(shù)前建立護理干預(yù)，耐心與患者溝通，詳細說明定位過程，緩解其緊張情緒。對于空腹的患者在其健側(cè)手臂建立靜脈通道，必要時給予靜脈輸液，以防低血糖昏厥，減少胃腸反應(yīng)等身體不適感。定位過程中避免患者直視定位進針部位，分散其注意力，亦可通過呼吸調(diào)節(jié)患者的心理及生理[8]。如果可能，盡量采用側(cè)臥位的姿勢給患者做定位手術(shù)，側(cè)臥位時，患者回心血量增加，體位舒適，可有效減少血管迷走神經(jīng)反應(yīng)[9]和體位不適?；颊呷榉空w狀況及病灶在乳房中的位置也是決定定位成功與否的關(guān)鍵。有的患者乳房太小、松馳或病灶靠近乳頭，壓迫板固定乳房時厚度不夠，此時可以放置紗布增加乳房厚度，有文獻[10]報道人造織物可墊于乳房與信號采集板之間，達到增加乳房厚度，從而增加z軸進針深度的目的。

定位術(shù)中的操作者——醫(yī)學影像科醫(yī)師定位前準備不足，未能仔細觀察乳房常規(guī)攝片，確定鈣化灶具體位置，導致定位不準確。因此，影像科醫(yī)師定位術(shù)前必須認真觀察病人和乳房的整體情況、病灶的位置、大小及分布范圍等，做到心中有數(shù)，熟練規(guī)范的操作流程，可以縮短定位時間，讓定位手術(shù)盡早順利結(jié)束。

應(yīng)該根據(jù)病灶所在的乳房分區(qū)來選擇患者定位術(shù)中的體位，以定位穿刺點應(yīng)選擇病灶距離皮膚最近處進針穿刺且導絲與胸壁平行為原則。例如上象限的病灶，可以采用坐位頭尾位，若位于下象限的病灶仍用坐位頭尾位則進針深度增加，有將乳房扎穿的風險，同時增加了外科醫(yī)生手術(shù)的難度，這時我們通常用側(cè)臥位或側(cè)位，通常左乳內(nèi)側(cè)及右乳外側(cè)病灶用左側(cè)臥位，左乳外側(cè)及右乳內(nèi)側(cè)病灶選用右側(cè)臥位，以保證穿刺點達到病灶為最短的進針深度，臥位也是讓患者最舒適的體位。位于乳尾部的病灶，通常用坐位內(nèi)外側(cè)斜位的方式固定乳房。因病灶可以位于乳房腺體內(nèi)任何部位，只要遵循以上原則，加壓固定乳腺時，適當調(diào)整最佳角度也是可以的。

若病灶靠近乳頭，考慮到加壓后乳暈區(qū)皮膚容易回縮，選取目標病灶時，應(yīng)選擇y軸方向（前后方向）相對靠近胸壁一側(cè)的鈣化灶，這樣可以部分抵消因乳暈區(qū)皮膚向后回縮導致病灶向胸壁一側(cè)的移位，同時，加壓時乳暈區(qū)厚度不夠的話，亦可以在下方墊上棉墊增加厚度。

目標病灶與周圍組織的密度對比差別將影響定位的準確性，鈣化灶相對其他病灶，如斑片影或放射狀結(jié)構(gòu)不良來說較容易定位，因為局部壓迫后，鈣化灶密度對比及形態(tài)不會改變，而其他病灶容易變形或密度對比改變。本組16例失誤病例中，有7例為非鈣化灶病灶，對此類病灶，定位前須特別注意觀察病灶形態(tài)、大小以及與周圍組織的對比，可以在病灶附近尋找一個特別的對比點，如血管影、良性鈣化影或皮膚、乳頭等，了解病灶與這些特別對比點的關(guān)系，對于目標病灶準確定位很有意義。對于非鈣化灶病灶，可提示臨床醫(yī)生稍微擴切，以免遺漏，且此類病灶術(shù)后的標本攝片也不容易判定病灶是否全部切除。所以，對于NPBL非鈣化病灶術(shù)前篩選應(yīng)仔細斟酌，可以試定位，若局壓后病灶顯示不清，則應(yīng)放棄定位手術(shù)，采用密切隨訪。

對于鈣化多而分散的病例，應(yīng)選擇相對細小、多形態(tài)、密集分布的區(qū)域作為目標鈣化灶。另外選取目標鈣化灶時，若病灶附近有血管影，應(yīng)盡量避開血管影（圖1箭頭），減少出血的幾率，若出現(xiàn)較多量出血，定位結(jié)束后需加壓止血，加壓包扎。

定位目標鈣化灶后，準備放置導絲前，確定導絲尖端與針套尖端重疊，針套沒有變形或彎曲，進針時依托定位系統(tǒng)配備的持針器盡量垂直進針，取出針套時，一手固定針套，一手將導絲略向z軸下方送約3～5 mm，再向z軸上方拔出針套，這樣可以讓雙鉤導絲充分展開，雙鉤也能更好地固定住目標病灶，而且還可以避免手風琴效應(yīng)[4]。定位術(shù)結(jié)束后，松開壓迫板，乳房壓力被解除，乳房展開回到最初的形態(tài)和位置，導絲可在加壓方向（z軸方向）移動（圖7，標記圈內(nèi)為病灶）。

定位采用美藍染色加導絲的定位方法可以達到雙保險的目的，增加定位手術(shù)的準確性。

定位術(shù)過程中，偶有患者發(fā)生迷走神經(jīng)反應(yīng)，此時應(yīng)加快定位術(shù)進程，患者實在無法堅持，應(yīng)及時終止定位術(shù)，讓患者平躺，喝點熱糖水，充分休息后，再重新開始。定位結(jié)束后，留在體外的導絲端需彎曲盤于剪開切口的紗布上，再用膠布固定，這樣可以防止導絲由于手風琴效應(yīng)或其他原因引起移位。本組病例中就有4例定位完成后，在等待外科醫(yī)生接臺手術(shù)的過程中發(fā)生導絲移位，所以定位完成后需固定好導絲，同時囑咐患者安靜等待下一步手術(shù)。

外科醫(yī)生切下來的標本組織及連在一起的導絲一定送到醫(yī)學影像科攝片，一是為了確定目標病灶是否切除，二是為了查看導絲完整性，以免發(fā)生導絲彎曲折斷后殘留于乳房內(nèi)的意外發(fā)生，再者是為病人留下完整的影像學資料，證明定位手術(shù)是順利而成功的，對醫(yī)療工作者也是自我保護。觀察攝片結(jié)果后需用大頭針標記目標病灶中心位置，以提示病理科重點取材觀察。

放射科醫(yī)生應(yīng)向外科醫(yī)師描述患者定位術(shù)中的體位及壓迫板的投照位置，導絲的進針方式、方向、進針的深度，以及目標病灶與導絲鉤端的位置關(guān)系，描述病灶的大小和分布范圍，為外科醫(yī)生選擇手術(shù)切口及切除病灶范圍提供幫助。

外科醫(yī)師應(yīng)熟悉定位手術(shù)過程，術(shù)前與影像科醫(yī)師良好溝通，了解患者及病灶的具體情況，這樣才能保證定位手術(shù)的順利成功。

綜上所述，乳腺X線立體定位導絲引導下NPBL活檢術(shù)的順利進行需要各方面的協(xié)調(diào)，從而達到精準、快速、順利、成功完成定位手術(shù)的目的。

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