各種超聲征象在不同大小甲狀腺乳頭狀癌診斷價值中的比較

黃雅元，包凌云，韓志江，谷 瑩，羅定存

（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

甲狀腺乳頭狀癌 （Papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲狀腺癌中最常見的組織學(xué)類型，占75%～88%[1-2]，在PTC的診斷與鑒別診斷中，超聲檢查因具有較高的軟組織分辨率、適時成像、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷、無輻射等優(yōu)勢而最為常用，其中形態(tài)不規(guī)則、低回聲、縱橫比≥1（Anteroposterior to transverse diameter ratio≥1，A/T≥1）、微鈣化4個超聲征象在PTC診斷中的重要價值已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[1-12]。關(guān)于PTC的臨床及影像學(xué)報(bào)道中，多以1 cm為界，分為＞1.0 cm的PTC和≤1.0 cm的微小PTC，實(shí)際上，隨著PTC的大小不同，各個征象對其診斷的價值也存在很大差異[3-4]，故以大小為依據(jù)對PTC進(jìn)行分組細(xì)化研究是臨床及影像科醫(yī)師面臨的一項(xiàng)重要課題。據(jù)筆者檢索，目前對＞1 cm的PTC和≤1 cm的PTC的超聲征象對比研究的文章鮮見，結(jié)果也存在較大差異[5-6]，尚無對≤1 cm、>1～2 cm和＞2 cm的PTC的超聲征象對比研究的報(bào)道，本組資料旨在明確同一超聲征象在≤1 cm、>1～2 cm和＞2 cm各組PTC中的分布及價值，提高診斷準(zhǔn)確率。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集杭州市第一人民醫(yī)院2012年1月—2012年12月間經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的279例341枚PTC，其中男 58例，女 221例，年齡 18～81歲，平均（47±11）歲。

1.2 檢查方法

采用Esaote My Lab 70 XVG型、Philips HD 11 XE型、Philips HDI 5000型超聲診斷儀，探頭頻率為4～13 MHz和5～12 MHz?；颊哐雠P位，頭部后仰暴露頸前區(qū)，對病灶進(jìn)行縱切面、橫切面和斜切面掃查，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化、A/T，結(jié)節(jié)內(nèi)部和周邊血供以及雙側(cè)頸部淋巴結(jié)情況。

1.3 分析方法

由2名主治或主治以上超聲影像科醫(yī)生在明確病理結(jié)果的前提下，共同對入選的超聲資料進(jìn)行分析。主要分析結(jié)節(jié)的形態(tài)（規(guī)則或不規(guī)則）、內(nèi)部回聲（低或等高回聲）、A/T≥1（是或不是）及微鈣化（有或無）。形態(tài)：圓形或橢圓形為規(guī)則，其它形態(tài)為不規(guī)則；低回聲：結(jié)節(jié)回聲低于甲狀腺，且低回聲面積大于結(jié)節(jié)面積的50%；等高回聲：結(jié)節(jié)回聲等或高于甲狀腺，且等高回聲面積大于結(jié)節(jié)面積的50%。微鈣化：≤2 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，通過χ2檢驗(yàn)，評價邊緣不規(guī)則、低回聲、A/T≥1和微鈣化在各組之間分布的差異，P＜0.05為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病變位置和大小

341枚PTC病變中，左側(cè)163枚，右側(cè)178枚，其中≤1.0 cm 組 209枚，直徑 0.4～1.0 cm，平均（0.6±0.2）cm；>1～2 cm 組 87 枚， 直徑 1.1～1.9 cm， 平均（1.4±0.3）cm；＞2 cm 組 45 枚，直徑 2.0～5.5 cm，平均（3.0±0.9） cm。

2.2 形態(tài)不規(guī)則、低回聲、A/T失調(diào)和微鈣化在不同組瘤體中的分布

341枚 PTC 中，≤1 cm 組 （圖 1）、>1～2 cm 組（圖 2）和＞2 cm 組（圖 3，4）分別為 209 枚、87 枚和45枚，其中各組形態(tài)不規(guī)則、低回聲、A/T≥1和微鈣化分別為 84%（175/209）、80%（168/209）、56%（118/209）、46%（97/209），71%（62/87）、73%（64/87）、42%（37/87）、66% （58/87），69% （31/45）、35% （16/45）、13%（6/45）、73%（33/45）。

2.3 形態(tài)不規(guī)則、低回聲、A/T≥1和微鈣化在≤1 cm組、>1～2 cm組和＞2 cm組PTC中的分布

形態(tài)不規(guī)則、低回聲、A/T≥1和微鈣化在≤1cm組、>1～2 cm組和＞2 cm組PTC中的分布見表1。3組之間的4種超聲征象分布的比較見表2。

表1 4種超聲征象在各組PTC中的分布（枚）

表2 3組間4種超聲征象兩兩比較

由表1可見，形態(tài)不規(guī)則、低回聲、A/T≥1在≤1 cm組、>1～2 cm組和＞2 cm組中所占比例逐漸降低，微鈣化在3組中逐漸升高。

由表2可見，形態(tài)不規(guī)則在≤1 cm組和>1～2 cm組、≤1cm組和＞2cm組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；低回聲在≤1 cm組和＞2 cm組、>1～2 cm組和＞2 cm組間均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.05）；A/T≥1在≤1 cm組和>1～2 cm 組、≤1 cm 組和＞2 cm 組、>1～2 cm 組和＞2 cm組間均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；微鈣化在≤1 cm組和>1～2 cm組、≤1 cm組和＞2 cm組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討論

形態(tài)不規(guī)則是超聲檢查診斷PTC的一個重要征象，其病理基礎(chǔ)為腫瘤組織不同部位向周圍浸潤的速度及周圍組織對其生長限制不一所致。不同大小瘤體的形態(tài)存在一定差異，其中形態(tài)不規(guī)則在直徑≥1cm的PTC中占60.4%～75.3%[4，7]，在直徑≤1 cm的PTC中占69%～88.4%[8-10]。本組資料中，形態(tài)不規(guī)則在直徑≤1 cm組、>1～2 cm組和＞2 cm組中的比例 分 別 為 84% （175/209）、71% （62/87）、69% （31/45），其中直徑≤1 cm組和>1～2 cm組、＞2 cm組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而>1～2 cm組和＞2 cm組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示與直徑＞1 cm的PTC比較，形態(tài)不規(guī)則在直徑≤1 cm的PTC的診斷中價值更大。

盡管低回聲對PTC的診斷價值已得到了廣泛的認(rèn)可[3-5，7-12]，但其發(fā)生機(jī)制報(bào)道較少，李泉水等[11]認(rèn)為癌細(xì)胞大而重疊、間質(zhì)成分少是直徑≤1 cm的PTC呈低回聲的原因，Wang等[12]提出乳頭狀結(jié)構(gòu)是直徑≤1 cm的PTC呈低回聲的因素。本組和本院前期的超聲資料顯示[10，13-14]，低回聲甲狀腺結(jié)節(jié)的共同特征為多具有豐富的纖維結(jié)締組織，提示后者可能是產(chǎn)生低回聲的重要因素。文獻(xiàn)報(bào)道低回聲征象在直徑＞1cm 的 PTC 中占 82.3%～84.4%[4-5，7]，在直徑≤1 cm的 PTC 中占 86.5%～97.7%[5，8-12]。本組資料中，低回聲在直徑≤1 cm組、>1～2 cm組和＞2 cm組中的比例分別為 80%（168/209）、73%（64/87）和 35%（16/45），其中直徑＞2 cm組與≤1 cm組和>1～2 cm組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而直徑≤1 cm組和>1～2 cm組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示與直徑＞2 cm的PTC比較，低回聲在≤1 cm組和＞1～2 cm組中的診斷價值更大。

A/T在一定程度上反映了甲狀腺結(jié)節(jié)的生長方式：良性結(jié)節(jié)的生長常保持在正常組織層面內(nèi)，而惡性結(jié)節(jié)可突破正常組織層面呈縱向生長[15]，前者多為A/T＜1，而后者則為A/T≥1。文獻(xiàn)報(bào)道A/T≥1在直徑＞1 cm 的 PTC中的發(fā)生率為 25.7%～51.3%[5，7]，在直徑≤1 cm的PTC中的發(fā)生率為25%～73.8%[8-10]。本組資料中，A/T≥1在直徑≤1 cm組、>1～2 cm組和＞2 cm 組中的比例分別為 56%（118/209）、42%（37/87）和13%（6/45），3組之間兩兩比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明隨著直徑的增大，A/T≥1對PTC的診斷價值逐漸降低。

微鈣化的部分病理基礎(chǔ)為砂粒體，其與惡性腫瘤的關(guān)系密切，甚至有學(xué)者報(bào)道微鈣化是診斷甲狀腺惡性腫瘤準(zhǔn)確度最高的超聲征象[15]。文獻(xiàn)報(bào)道直徑＞1 cm 的 PTC 的微鈣化 占 40.4%～45.7%[4-5，7]，直徑≤1 cm的PTC的微鈣化占30%～75%[8-10]。本組資料中，直徑≤1 cm組、>1～2 cm組和＞2 cm組中微鈣化所占的比例分別為 46%（97/209）、66%（58/87）和73%（33/45），其中≤1 cm 組和>1～2 cm 組、＞2 cm 組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而>1～2 cm組和＞2 cm組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示與直徑≤1 cm的PTC比較，微鈣化在直徑＞1 cm的PTC中更為常見。

本組資料不足：①與直徑≤1 cm組和>1～2 cm組比較，直徑＞2 cm組樣本量不足，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行對照研究。②本組資料為回顧性分析，不可避免的存在一定的選擇偏倚。

總之，形態(tài)不規(guī)則和A/T≥1常見于直徑≤1 cm的PTC中，低回聲常見于直徑≤1 cm組和>1～2 cm組，而微鈣化常見于直徑>1～2 cm組和＞2 cm組，對這些差異準(zhǔn)確的識別，有助于掌握各種超聲征象在診斷不同大小PTC中的不同權(quán)重，從而提高術(shù)前診斷準(zhǔn)確率，降低誤診的發(fā)生。

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